Современные методы лечения ожирения
Основными методами лечения ожирения у детей являются диетическое питание и увеличение энерготрат посредством повышения интенсивности двигательного режима. Необходимо отметить, что, обсуждая вопросы лечения ожирения, мы имеем в виду только начальные его формы, когда нет серьезных нарушений эндокринной и других систем организма, требующих специального лечения.
Лечение ожирения, даже начальных его степеней, - длительный процесс, который должен проводиться в привычных для подростка условиях (в школе, дома). Специалистами доказано, что физические нагрузки играют большую роль в лечении ожирения, чем снижение калорийности пищи [18,45].
Диетотерапия.
От привычного пищевого режима к новому переходят постепенно, длительно изменяя характер питания, пищевых привычек, а не временным ограничением употреблением определенных продуктов. Количество потребляемой пищи и ее калорийность уменьшают таким образом, чтобы у пациента не было чувства выраженного голода, чтобы лечение не вызывало резкой слабости и нервного раздражения [28]. Цель лечебного питания - мобилизация жиров из жировых депо, снижение возбудимости пищевого центра (аппетита) и торможение синтеза жиров в организме из легкоусвояемых углеводов.
При ожирении I степени лечение заключается в том, что рацион подростка приводится в соответствие с его физиологическими потребностями в основных пищевых веществах и энергии. Из рациона исключают все, что он получал в избытке, в первую очередь сладости. Питание должно быть дробным, т. е. 5-6 приемов пищи (благодаря этому объем порции меньше и чаще появляется чувство сытости). Перерывы между приемами пищи допускаются в 2,5 – 3 часа. Так добиваются ощущения сытости, подросток не чувствует себя голодным и не налегает на фаст-фуд. Основная часть калорий приходится на первую половину дня из-за более активного двигательного режима подростка. В первую половину дня можно давать мясные и рыбные блюда. Во вторую половину дня готовятся молочные и овощные блюда с низкой калорийностью. Периодически (1-2 раза в неделю) нужно устраивать разгрузочные дни [5].
Основные принципы рационального питания - это разумное ограничение и разнообразие пищи. Для создания отрицательного энергетического баланса необходимо уменьшить суточный каллораж на 500 ккал, но суточная калорийность для девочек не должна быть менее 1200, а для мальчиков - 1500 ккал. Этот дефицит энергии обеспечит снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю. Принципиальным является количество приемов пищи: 5-6 раз в день.
Если подросток ест 5 раз в сутки, то калорийность пищи распределяется так: первый завтрак примерно 20 % всех калорий, второй завтрак - 15 %, обед - 35 %, полдник - 15 %, ужин - 15 %. Последний раз прием пищи должен быть за 3 часа до сна и это может быть только легкоусвояемая нежирная пища – например, стакан кефира [28].
В питании больного ожирением должно содержаться достаточное количество белка, особенно животного происхождения, крайне необходимого для растущего организма. С этой целью в меню ежедневно включают нежирное мясо, рыбу, яйцо, молоко и молочные продукты, лучше в виде кисломолочных напитков. Очень полезны творог и сыр (неострых сортов). В некоторых случаях, когда подросток получает диету с уменьшенным количеством калорий, содержание белковой пищи следует даже несколько повысить. Ведь белок крайне необходим растущему организму, а при ограничении других ингредиентов, особенно углеводов, он часто расходуется на выработку энергии. Достаточное содержание белка в рационе вызывает чувство насыщения, и лучше переносится диетический режим. Ограничивать углеводы в первую очередь надо за счет сахара, сладостей, кондитерских изделий, а также круп, хлеба и макаронных изделий [37, 5].
Количество жиров в рационе также следует ограничивать (в первую очередь это касается сливочного масла, говяжьего, свиного, бараньего жира и маргарина). Растительное масло в количестве 10-12 г (2 чайные ложки) желательно давать в натуральном виде (в салаты, винегреты). Американские авторы убеждают, что 20 % жира в рационе необходимы для выработки специального гормона холецистокинина, который отвечает за появление чувства насыщения.
Из овощей предпочтительно использовать капусту, кабачки, томаты, спаржу, сладкий перец, лиственную зелень огурцы, редис, репу, морковь, свеклу, тыкву. Употребление картофеля, содержащего большое количество крахмала, следует ограничивать.
Исключить из рациона следует компоты, кисели и даже сладкие фруктовые соки. Вместе с тем количество овощей (кроме картофеля) и несладких фруктов следует увеличивать. Можно также давать кисло-сладкие и кислые натуральные соки, сушеные фрукты. В овощах и фруктах много клетчатки и пектина, которые необходимы для нормальной работы кишечника, так как у таких детей нередко отмечаются запоры. Кроме того, овощи и фрукты обеспечивают организм витаминами, минеральными солями, оказывают мочегонное действие, удаляя из организма лишнюю жидкость.
Чтобы снизить аппетит, из рациона исключите приправы, пряности, наваристые бульоны, жареные блюда, а также острые, соленые и копченые закуски. Все - лишь отварное, приготовленное на пару, либо тушенное в духовом шкафу. Следует тщательно разжевывать пищу и тратить не менее 20 минут на каждый прием пищи, потому что именно это время требуется, чтобы почувствовать себя сытым [28].
Физическая реабилитация
Необходимым условием успешного восстановления пациентов с ожирением является правильный режим двигательной активности. При выборе физических упражнений, определении скорости и интенсивности их выполнения следует учитывать, что упражнения на выносливость (длительные умеренные нагрузки) способствуют расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию. Целесообразно использование физической нагрузки средней интенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепления жиров. Занятия должны быть длительными (45—60 мин и более), движения выполняются с большой амплитудой, в работу вовлекаются крупные мышечные группы, используются махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточной массой должны занимать циклические упражнения, в частности ходьба и бег [35].
Наиболее целесообразной формой ЛФК в реабилитации подростков с метаболическим синдромом авторы считают лечебное плавание [10]. Также эффективным средством ЛФК является аквааэробика. Как показали исследования, расход энергии при одном только поддержании тела на воде превышает обмен покоя в 2-3 раза [33].
Важна регулярность занятий (не менее 3-4 раз в неделю), постепенное увеличение их интенсивности и длительности с учетом индивидуальных особенностей. Хорошие результаты в снижении массы тела у пациентов экзогенно-конституциональным ожирением I степени дают упражнения на тренажерах (велотренажер, беговая дорожка). При этом следует учитывать, что систематические физические упражнения, выполняемые на таких тренажерах (с чередованием каждые 3 - 5 мин работы и отдыха) в течение 60-90 мин занятий, благоприятно влияют на клинические показатели и наиболее эффективно воздействуют на липидный обмен [26].
Принципиальное значение (при отсутствии противопоказаний) имеет включение в лечебный комплекс гидро- и бальнеотерапии, способствующих снижению массы тела, улучшению обменных процессов кровообращения, поддерживающих мышечный и психоэмоциональный тонус, оказывающих тонизирующий и закаливающий эффект, повышающих двигательную активность подростков. Из бальнеологических процедур пациентам показаны углекислые, сульфидные, радоновые, скипидарные и другие ванны. Они стимулируют процессы обмена веществ, улучшают капиллярное кровообращение и функцию тканевого дыхания, оказывают нормализующее влияние на центральную нервную систему, нейроэндокринную регуляцию обмена веществ. Подводный душ-массаж - это особый вид водолечебных процедур, при котором тело больного, погруженное в ванну, массируют струей воды, подаваемой под давлением. Массаж водяной струей вызывает выраженное покраснение кожи, улучшает кровообращение, стимулирует обмен веществ в тканях. Наиболее активны контрастные ванны, при которых желательно сочетать действие температурного фактора и движения. Эти ванны нормализуют артериальное давление, улучшают сократительную функцию миокарда, состояние центральной нервной системы, усиливают теплопродукцию организма [19].
Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на снижение массы тела у детей с ожирением. В санаториях самой природой созданы условия, способствующие повышению физической активности: естественные водоемы для купания, терренкуры и «тропы здоровья» для активных прогулок. Комплекс санаторно-курортного лечения ожирения обычно включает: диетическое питание, лечебную физическую культуру, минеральные ванны (углекислые, радоновые, хлоридные натриевые); гидротерапию – ванны (жемчужные, хвойные, пенно-солодковые), души (Шарко, циркулярный); подводный душ-массаж; тепловые процедуры (сауны, бани), климатотерапию (особенно полезные для больных ожирением горные и морские курорты); некоторые методы аппаратной физиотерапии (электромиостимуляция, электросон), иглорефлексотерапию. Также эффективным является питьевое лечение минеральными водами [35].
Лекарственная терапия
Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена. Един- ственный препарат, разрешенный для лечения ожирения у детей старше 12 лет в мире и Российской Федерации, - Ксеникал (действующее вещество орлистат). Орлистат является ингибитором желудочной и панкреатической липаз, которые участвуют в гидролизе триглицеридов и необходимы для всасывания жиров в тонком кишечнике. В результате действия препарата уменьшается всасывание пищевых жиров. После отмены препарата его действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Показано, что включение орлистата в комплексную терапию ожирения у подростков сопровождается клинически значимым снижением частоты дислипидемии, в основном за счет уменьшения уровня общего холестерина [30]. Ксеникал назначается на фоне диетотерапии по 1 капсуле (120 мг) перед основными приемами пищи, максимальная суточная доза — 360 мг (3 капсулы, по 1 капсуле 3 раза в день). Длительность лечения может составлять от 3 до 12 месяцев; при приеме препарата дольше 3 месяцев к терапии рекомендуется добавлять поливитаминные комплексы, учитывая возможный риск снижения уровня жирорастворимых витаминов в крови. Применение метформина в педиатрической практике разрешено для пациентов старше 10 лет с установленным диагнозом сахарного диабета 2-го типа. Использование препаратов октреотида, лептина, гормона роста ограничено рамками клинических и научных исследований и не может быть рекомендовано для применения в общей практике [38].