О некоторых нарушениях речи и фантазирования при детском аутизме

Эксперименты показали нарушения некоторых сто­рон игровой деятельности у больных детей и влияние ис­каженной игры на формирование таких явлений идеаль­ного плана, как представления о предметах, обобщения. Однако в этом анализе было пропущено одно чрез­вычайно важное звено: проявляющиеся в игре и, веро­ятно, формирующиеся в ней нарушения речи. Учитывая, что при синдроме раннего детского аутизма речь детей страдает весьма сильно и картина ее патологии чрезвы­чайно пестра, работа была намеренно ограничена в ос­новном анализом действенного плана игры.

Вместе с тем рассмотрение патологии вербального плана игровой деятельности может, как нам кажется, указать перспективу дальнейшего исследования. Поэтому остановимся вкратце на некоторых фактах.

Как уже отмечалось, у детей с синдромом аутизма прежде всего страдает коммуникативная функция речи. Это выражается в отказе от речевых контактов, избира­тельном аутизме. В некоторых случаях выступает много­речивость при отсутствии направленности собеседнику. Изменяется также интонирование речи, ее звуковой со­став, появляются своеобразные ударения, акценты, рас­тягивания слов. Страдает грамматический строй речи. Наиболее распространено явление реверсии местоиме­ний (употребление 2-го и 3-го лица вместо 1-го), ис­пользуются неологизмы, появляются эхолалии.

Результаты исследования выявили, что нарушения речи, проявляемые в игре, зависят от строения игровой деятельности.

Анализ вербального плана игры больных детей по соци-ализированным сюжетам показал, что и сама речь характе­ризовалась неустойчивостью, хаотичностью, утрачивала связь с производимыми ребенком действиями. Комменти­руя игровые действия или высказываясь в соответствии с ролью, дети внезапно начинали говорить о событиях, не относящихся к игре. Это могли быть воспоминания о доме, пересказ сказок, случаев, доставивших ребенку удовольствие или вызвавших страх. Одновременно с подобными расска­зами продолжались обычные игровые действия: ребенок укладывал куклу спать, строил дом или взвешивал «про­дукты» на весах. Речевые высказывания этого типа не адре­совались ни экспериментатору, ни кукчам, но нередко они возникали как реакция на изменения в игровой ситуации.

Таким образом, в сюжетной социализированной игре эпизодически возникали явления расхождения речевого и действенного планов, когда речь выпадала из контек­ста производимых ребенком действий.

Далее оказалось, что это явление особенно отчетливо проявлялось в мотивированных играх, причем по-разно­му, в зависимости от того, сохраняла ли деятельность ре­бенка сюжетный характер.

В мотивированной сюжетной игре действенный план совершенно вытесняется речевым. При этом поражало не­соответствие богатства содержания речи и примитивности действенного оформления, возникала игра-фантазирование.

Однако богатство речи по содержанию сочеталось с грубыми нарушениями ее строения. Речь была аграмма-тичной, дети путали предлоги, ошибались в использова­нии местоимений. Причем по мере вхождения ребенка в игру ошибки нарастали, усиливалось неадекватное инто­нирование, возникало стереотипное повторение одних и тех же фраз, слов. Подчиняясь патологическому аффекту и отражая аутистический сюжет, речь совершенно утрачи­вала связь с игровой ситуацией.

В мотивированных играх, не носящих сюжетного характе­ра, действенный план преобладал над речевым. Расхождение

речи и действий возникало из-за уменьшения общего числа речевых высказываний. Дети вообще говорили мало, направ­ляя все свое внимание на получение излюбленного эффекта. Резко уменьшалось число комментирующих высказываний, отсутствовало называние действий. На первый план в речи выступали идеофоны. Дети подражали гудкам машин, ими­тировали тиканье часов, звонок телефона, скрип двери, шур­шание бумаги, бульканье воды. Значительное число в их речи составляли стереотипное повторение слов и неологизмы.

Таким образом, анализ вербального плана различных типов игры больных детей позволяет показать этапы деградации речи.

Искусственно заданные условия социализированной игры, по-видимому, в некоторой степени способствовали удерживанию связи между речью и ситуацией эксперимен­та в целом. Периодически отрываясь от производимых игро­вых действий, речь все же возникала как реакция на реаль­но возникающие раздражители.

В мотивированной сюжетной игре коммуникативный компонент речи извращался. Из средства общения, контакта речь становилась препятствием, барьером для коммуникации. Кроме того, уже в этих играх обнаруживалось, как вслед­ствие нарушения коммуникативного аспекта перестраивалась сама структура речи. Не адресуясь партнеру, речь освобожда­лась от обязательного подчинения правилам языка.

Особенно выпукло перестройка структуры речи выступа­ла в предметной аутистической игре. Появлялась автономная речь, в которой наряду с аграмматизмами детьми использова­лась, по существу, особая, индивидуальная знаковая система. В звукоподражательных высказываниях отражались именно те свойства предметов, которыми побуждались игры детей.

Можно предположить, что появление таких «индивиду­альных обобщений» оказывает немалую роль в фиксации не­адекватных представлений о функциях предметов, препятствует формированию полноценных значений, отражающих функ­циональные (общественно значимые) свойства предметов.

Глава IV

ИГРА КАК СРЕДСТВО ДЕТСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Теория и практика терапии игрой

В терапевтической процедуре игра была использова­на впервые 3. Фрейдом (1913). Этот опыт вошел в исто­рию психоанализа под названием «случай маленького

Ганса».

Терапевтическая задача заключалась в выявлении через цепь ассоциаций «истинного» источника символи­ческой игры и в доведении его до- сознания ребенка.

В общей терапевтической процедуре игра была лишь вспомогательным средством, использовалась вместе с направляющими беседами, исследованием свободных ассоциаций и интерпретацией сновидений. Однако эти методы, требуя высокого уровня развития вербальных способностей и активного участия пациента в терапев­тической процедуре, естественно, вызывали значитель­ные трудности при применении к детям.

В связи с этим последовательница Фрейда М. Клейн опубликовала книгу «Психоанализ детей» (1932), в кото­рой описывала опыт детской психоаналитической терапии, где игра становится центральным, основным методом.

Клейн, так же как и 3. Фрейд, считала, что аффек­тивные нарушения могут быть устранены, если дети добь-

ются осознания того конфликта, который их генерирует. Она пришла к выводу, что все игровое поведение детей представляет собой символизацию неосознаваемых же­ланий, страхов, предчувствий, удовольствий. В процессе игры терапевт вступает с ребенком в специфические от­ношения, действуя как пассивная фигура (lay figure), которой ребенок передает ряд ролей, соответствующих его реальным отношениям к другим людям или его чув­ства к ним.

Таким образом, в игре терапевт как бы в фокусе конфликтов ребенка, и его задача заключается в доведе­нии этих конфликтов до сознания путем интерпретации ему же его собственной игры.

Клейн настаивала на том, что отдельные символи­ческие моменты игры нельзя интерпретировать в отрыве / от всего контекста игрового поведения ребенка. В своей / работе она использовала миниатюрных кукол, представ­ляющих изображение членов семьи.

Таким образом, отличие терапии Клейн, помимо > незначительных теоретических расхождений, от терапии, ; применяемой для взрослых, заключалось в переносе ак-: цента на спонтанную игру. Все остальные принципы ос- \ тались неизменными.

В отличие от М. Клейн, А. Фрейд (1923, 1946) счита­ла, что детская терапия должна радикально отличаться от взрослой. Она писала, что нельзя проводить терапию, отвлекаясь от тех домашних проблем, которые вызывают у детей эмоциональные нарушения. Такое утверждение неизбежно следовало из отличного от фрейдовского по­нимания развития ребенка.

А. Фрейд подобно другим неофрейдистам в процессе развития ребенка выдвигала на первое место не смену объектов удовлетворения влечения, а реальную окружа­ющую индивида ситуацию, характер интерперсональных отношений, прежде всего отношений с близкими

взрослыми. По мнению А. Фрейд, терапевту недостаточ­но быть пассивной фигурой, на которую дети проециру­ют свои отношения к родителям. Анализ, заключающий­ся в обнаружении и переориентировке неадекватно зафиксированного либидо, оставался частью терапии, но теперь он не был ее стержнем.

В работе терапевта подчеркивался обучающий аспект. Терапевт должен активно вызывать и поддерживать у ре­бенка чувства доверия, любви, привязанности. Ему не­обходимо устранить неадекватные болезненные способы приспособления и заменить их новыми, более адекват­ными. А. Фрейд отказывалась от утверждения об обяза­тельной символизации в игре неосознаваемых переживаний и конфликтов, считая, что в ней могут воспроизводиться реальные отношения, наблюдаемые ребенком в жизни. Она также настаивала на привлечении родителей к терапев­тической процедуре и на необходимости разъяснения им I фактов неправильного поведения по отношению к де­стям.

Исследования М. Клейн и А. Фрейд положили нача­ло терапевтической технике, известной теперь под на­званием «терапия игрой» (play therapy), или «детская пси­хотерапия» (children psychotherapy), если используются только игровые методы.

В настоящее время не существует какой-то однознач­ной теории игротерапии. Теоретические посылки, изло­жением которых обычно начинаются наиболее популяр- ные руководства, поражают эклектизмом, смешением фрейдистских, гештальтистских и бихевиористических понятий. При этом само отсутствие теории признается не недостатком, а возводится в принцип.

По словам М. Д. Волберг (1967, с. 349), «игровая те-рапия не принадлежит к какой-то определенной школе психотерапии, каждый терапевт должен сначала овла-деть этим особым языком ребенка, а затем объединить

овладение терапевтическим инструментом с его собствен­ной теоретической ориентацией».

Современные приемы, «инструмент» игровой тера­пии широко варьируют, например: 1) по степени, в ко­торой терапевт считает необходимым быть активным (ди­рективная и недирективная игротерапия); 2) по степени, в которую родители включаются в процессе терапии (вы­делена специальная «family therapy» — семейная терапия); 3) по количеству участников (групповая и индивидуаль­ная терапия); 4) по количеству и составу игровых пред­метов и другого оборудования (игра в куклы, использо­вание игрушек-полуфабрикатов, применение песка или глины, использование мозаики или рисования пальца­ми); 5) по частоте игровых сеансов.

Рассмотрим методические приемы недирективной иг­ровой терапии, разработанные одной из самых популяр­ных исследовательниц этого направления В. Акслайн (1947).

По мысли Акслайн, в этом виде игротерапии глав­ным является предоставление ребенку полной самостоя­тельности в игре, в ходе которой он сам преодолевает свои трудности, изживает конфликты.

Задача терапевта сводится к созданию теплых, дру­жеских отношений с ребенком. По мнению Акслайн, ос­новной характеристикой личности является тенденция к независимости, саморегуляции. Для ее достижения поступ­ки ребенка должны получать одобрение, ему нужно пре­доставить право на чувство собственного достоинства. Если ребенок чувствует свою независимость, если он сам несет ответственность за свое поведение, в такой ситуации он начинает правильнее оценивать причины своих поступ­ков, оказывается способным корректировать их. Когда дей­ствия ребенка согласованы с представлением о самом себе (self-concept), его поведение становится хорошо приспо­собленным. Игротерапия должна помочь ребенку увидеть, осознать самого себя, свои достоинства и недостатки, свои

273

трудности и успехи. Этому способствуют сформулирован­ные Акслайн принципы, по которым строится поведение терапевта в ходе недирективной игровой терапии.

Принцип принятия ребенка. Осуществление этого принципа в ходе недирективной игротерапии призвано довести до сознания ребенка, что терапевт полностью принимает его таким, каков он есть. Это достигается дружеской, теплой, не подавляющей ребенка манерой об-

щения с ним.

Терапевт не должен проявлять нетерпения, недоволь- ^ц ства или несогласия. Часто ребенку необходимо доста­точно длительное время для осознания собственных спо­собностей и умений.

Весьма важным способом осуществления «принятия»
ребенка является нейтральная позиция терапевта. Ему не
следует не только проявлять неодобрения, но и воздер-
живаться от похвалы, одобрения, которые также огра-
ничивают свободу ребенка.

Терапевту не следует привлекать ребенка в качестве
участника игры. Ребенок должен делать только то, что соответствует его желаниям.

Установление дозволенности. Вторым важным прин-
ципом недирективной терапии является внушение ребен- ку чувства дозволенности. Автор понимает дозволенность
как безопасность в отношениях, которая обеспечивается
терапевтом в ходе игровых сеансов. Это позволяет ребен-
ку с наибольшей полнотой выразить свои чувства и пе-
реживания. Дозволенность устанавливается в действен-
ной и вербальной форме.

Предоставление возможности ребенку самостоятель
но выбирать линию поведения. Акслайн подчеркивает, что
в ходе терапии ребенок выбирает свой путь сам, а тера-
певт терпеливо следует за ним. Терапевт может руково-
дить игрой только по просьбе самого ребенка, однако
чаще всего он находится вне игры.

Отказ от форсирования терапии. В игровой терапии действует закон «готовности». Это означает, что ребенок тогда выражает свои чувства, когда он созрел для этого. Попытка форсировать этот момент приводит к «уходу» ребенка, к потере контакта с ним.

Принцип отражения чувств. Наиболее существенным модусом поведения терапевта является, по Акслайн, от­каз от интерпретации высказываний и действий ребенка. Терапевт должен пользоваться в игре теми же символа­ми, которые использует сам ребенок. Если ребенок в игре говорит о своих проблемах, но относя их к персонажам игровой ситуации, терапевту также следует применять их по отношению к куклам и ни в коем случае не перено­сить на ребенка до тех пор, пока сам ребенок не сделает этого. Терапевт — зеркало, в котором ребенок видит са­мого себя.

В результате такого построения терапевтической си­туации ребенок, по мнению Акслайн, получает возмож­ность разыграть (play out) свои напряжения, фрустра­ции, агрессивные тенденции, неуверенность, страхи. Проигрывая эти чувства, он переводит их вовне, на по­верхность, открывает для самого себя. Сталкиваясь с ними лицом к лицу, ребенок обучается осознанию и контро­лю.

Представителем метода не директивной игровой те­рапии является также Ф. Аллен (1942). Он считает, что сущность терапии — это те отношения, которые форми­руются между ребенком и терапевтом. Вся терапия пони- ..j ■ мается как особый, создающийся в процессе игры опыт взаимоотношений (growth experience), дающий ребенку возможность быть самим собой, осознать и использовать все свои возможности и способности. Конкретные мето­дические приемы совпадают с указанными выше при разборе терапии Акслайн. Это и отказ от подавления ак­тивности ребенка, навязывания ему воли терапевта, и

отражение его чувств путем повторения вопросов и дей­ствий. Вместе с тем Аллен в значительно большей степе­ни, чем Акслайн, использовал вербальные контакты с детьми, почти совершенно отказываясь от интерпрета­ции конструкций, содержания игры и ее речевого со­провождения. Он писал, что ценность бесед менее всего важна с точки зрения содержания, первостепенное зна­чение имеет само разрешение говорить. Ребенок, кото­рому разрешено высказывать свое мнение, получает право на самостоятельное участие в жизненных ситуациях.

По мнению терапевтов, применяющих недиректив­ный метод игровой терапии, эта техника наиболее пока­зана тем детям, аутистические реакции которых уже проч­но устоялись. Этот подход оказывает положительное воздействие на детей, которые проявляют тормозимость, подавленность, чрезмерную робость или крайнюю враж­дебность, сверхагрессивность, принося наибольшую пользу по сравнению с другими методами лечения.

* * *

Существенно отличается тактика терапевта в дирек­тивной игровой терапии. Этот вариант мы рассмотрим на примере исследований нескольких авторов.

Создание дружеских отношений с ребенком, предо­ставление ему свободы действий и высказываний явля­ется также необходимым условием этого метода игровой терапии. Однако основная характеристика директивного метода состоит в создании определенной стратегии тера­пии, в постановке конкретных задач при работе с ребен­ком. Эти задачи формулируются на основании наблюде­ний за спонтанной игрой ребенка, анализа истории болезни, бесед с родителями. В результате терапевт имеет дело с конкретными симптомами, специфическими зат­руднениями и конфликтами пациента в ходе приспособ- ления к окружающей жизни.

В директивной игротерапии широко используются советы, обсуждения, разъяснения. Терапевт помогает ре­бенку правильнее понять и разрешить возникающие кон­фликты. Примером директивного подхода к игровой те­рапии служат так называемые «контролируемые техники», использующие стандартные игровые ситуации.

В «облегчающей терапии» (release therapy), предло­женной Д. Леви.(1933), терапевт заранее подготавливает необходимый игровой материал, создавая набросок, план игры, как бы предсказывая конфликтную ситуацию. Те­рапевт также выбирает главных действующих лиц. Ребен­ку предлагается, добавляя других персонажей и другие атрибуты по своему желанию, организовать тематичес­кую игру. По мнению автора, такая игра помогает осво­бодить ребенка от тревоги, различных страхов, которые связаны с травмирующим опытом.

Обнаруживая эмоциональные трудности в ходе игры ребенка, терапевт строит на их основании свои взаимо­отношения с ним на каждом конкретном этапе терапии. После обнаружения эти трудности в игре обсуждаются, затем вычленяются причины, отделяются сопутствующие факторы. Наконец, терапевт предлагает ребенку несколько вариантов разрешения конфликта, побуждая его к выбо­ру наиболее адекватного из них.

В результате осознания ребенком самого себя и сво­их затруднений его поведение становится более совер­шенным и ригидные, неудовлетворительные механизмы адаптации перестраиваются.

В методе «активной игровой терапии» (activ therapy), являющейся вариантом директивного подхода, предло­женным Ж. Соломоном (1948), игра ребенка также рег­ламентируется созданными терапевтом ситуациями. Ин­терес ребенка к игре с этими игрушками и ситуациями стимулируется предложениями типа «давай представим, что...» или «давай поиграем, как будто...». Автор считает,

что дети, оценивающие кукол злыми, агрессивными или негативистическими в игровых ситуациях, сами реагиру­ют таким же способом в аналогичных жизненных ситуа­циях.

В процессе игровых сеансов терапевт обсуждает с ребенком его чувства, эмоции, его действия с игрушка­ми. Например, если ребенок сообщает, что мальчик (кук­ла) рассердился, терапевту следует расспросить ребенка о причинах, обсудить, как прореагируют на это другие персонажи игры, как в разных случаях следует ребенку поступить и т. д.

В ходе терапии ребенок становится лицом к лицу с такой игровой ситуацией, которая соответствует реаль­ной, вызывающей чувство страха. Однако в игре ребенок встречает эту ситуацию вместе с терапевтом, который создает у него ощущение безопасности. Терапевтом при­вносятся более адекватные реакции на травмирующие ребенка события. В ходе игровых сеансов дети получают возможность использовать эти новые реакции, и те из них, которые оказываются наиболее адекватными, ак­тивно подкрепляются терапевтом. Постепенно ребенок овладевает ими как сильными привычками. Ж. Соломон указывает, что директивная терапия оказывается весьма эффективной в применении к детям, проявляющим по­вышенную агрессивность, тревожность, реакции регрес­сии, аутизм. Показано, что с помощью «контролируе­мых» техник, разработанных Д. Леви, Ж. Соломоном, могут быть элиминированы самые различные детские страхи. Вариантом директивного подхода являются также «реактивные взаимоотношения» (reactive relationship), описанные в книге К. Моустакаса (1972). Сущностью «ре­активных взаимоотношений» является определение цели терапии и нахождение наилучшего пути к ее осуществ­лению. Для этого терапевт отбирает не все и реагирует не на все, а лишь на некоторые моменты поведения ребен-

ка. Реакции терапевта на важные формы поведения ре­бенка представляют собой вопросы, интерпретации, раз­мышления или определенные действия.

Игротерапевт живо реагирует на мысли и чувства ре­бенка, внимательно слушая его, он обсуждает те предло­жения, которые выдвигаются ребенком в игре. Ребенок от­вечает на реплики и действия терапевта состояниями испуга, гнева, депрессии, тревоги, вины. По мнению автора, такая последовательность взаимодействий создает условия для преодоления эмоциональных трудностей, уменьшает на­пряжения, способствует исправлению и нормализации по­веденческих актов, изменяет чувства и отношения ребенка к себе, к окружающим, к жизни в позитивную сторону. На протяжении всех игровых сеансов терапевт выражает ува­жение к ребенку и веру в него. Принимая и оценивая все действия и высказывания ребенка, терапевт постоянно поощряет к принятию собственных решений, побуждает к разбору собственных мыслей и чувств, настаивает на том, чтобы ребенок сам управлял своим поведением. Помимо участия в дискуссии терапевт может непосредственно иг­рать с ребенком, действенно подключаясь к его замыслам. Таким образом, в этом подходе главным аспектом терапии является осуществление взаимного реагирования на пове­дение партнера, возникающего в ходе директивной такти­ки между ребенком и терапевтом.

Остановимся еще на одном варианте игротерапев-тической тактики.

Известно, что в связи с упрочением популярности необихевиоризма многие психоаналитические понятия были переведены в термины теории обучения (learning theory) и обусловливания (conditioning). Такой «перевод» претерпели также игротерапевтические тактики (Доллард, Миллер, 1950; Леланд, Смит, 1968; Моурер, 1950; и др.).

Кратко изложим тактику терапевта в процессе игро­вых сеансов, предлагаемую в работе X. Леланда, Д. Смита

/

(1968). По мнению этих авторов, сознание психически неполноценных детей блокируется. В основе этого явле­ния могут быть самые разные причины, например: орга­ническое поражение или концентрация внимания на внутренних переживаниях, как это имеет место при аутиз­ме. Однако независимо от причин уровень функциони­рования этих детей лежит ниже способности усваивать сигналы, поставляемые социальным окружением. Поэтому игротерапия должна развить у ребенка осознание соци­альных стимулов и способностей модифицировать соб­ственные реакции в соответствии с ними. Она должна помочь ребенку продуцировать поведение, приемлемое как для общества, так и для самого индивида. Это дости­гается в разбираемой терапии контактом с ребенком на доступном ему уровне функционирования.

Второй задачей этой тактики является попытка раз­вить способности ребенка к обучению, по крайней мере в тех пределах, которые определяются личностными на­рушениями. Авторы вполне справедливо настаивают на глубоком взаимодействии между изменениями личнос­ти, дефектами поведения и интеллектуальными процес­сами. Леланд и Смит указывают, что решению этих задач способствует комбинация обусловливания и осознания, которая становится главным инструментом игротерапии. Остановимся на этом несколько подробнее. В ходе тера­пии авторы используют метод поощрения и наказания. Содержание поощрения и наказания диктуется деятель­ностью ребенка в ходе терапии. Поощрение трактуется как разрешение играть, а наказание — как запрещение игровой активности.

Авторы основываются на методе поощрения, потому что любой акт поведения позволяет индивиду ослабить, выпустить напряжение. В тех случаях, когда поведение ре­бенка не соответствует требованиям терапевта, он оста­навливает игру, вторгаясь в игровые действия ребенка,

задавая ему вопросы. Блокируя таким образом поведение, терапевт преграждает выход напряжения. Предполагает­ся, что ребенок, желая возвратиться к поведению, высво­бождающему напряжение, будет пытаться приспособить свое поведение к требованиям терапевта. Терапия строит­ся по методу «стимул—-реакция». Считается, что, вторга­ясь в игру и прерывая ее, терапевт оттормаживает неадек­ватные и подкрепляет положительные реакции ребенка.

Взаимоотношения терапевта и ребенка существенно изменяются в этом варианте по сравнению с описанны­ми выше. В тот момент, когда ребенок начинает произво­дить игровые действия, терапевт сейчас же просит разъяс­нить их. Это, по мнению авторов, дает ребенку понять, что терапевт предполагает обсуждать его поведение. Если ребенок дает или пытается дать объяснение, его игра продолжается. Если же ребенок отвечает по типу: «Я не знаю», терапевт вторгается в его активность более глубо­ко и ребенок начинает понимать, что его активность зна­чительно затормаживается. Накапливаемое в этом случае напряжение заставляет ребенка изменить поведение. В ходе терапии ребенок опробует различные типы активности, он начинает объяснять свои действия терапевту, прихо­дит к пониманию, что он сам способен найти формы активности, не вызывающие наказаний.

Авторы называют этот процесс «стимуляция осознания» (forcing child to think), в ходе которого становится возмож­ным ускорение развития мыслительных процессов ребенка.

Естественно, предъявляя ребенку такие требования, терапевт должен учитывать уровень развития ребенка, его способности к осознанию и в соответствии с ними стро­ить программу терапии.

% :{; ^

Помимо тактики терапевта в игротерапии важное значение приобретают тот игровой материал, который

предлагается ребенку, и вся окружающая его в ходе те­рапевтических сеансов обстановка.

Специфические условия для формирования особых взаимоотношений с ребенком создает игровая комната. Игровая комната должна быть просторной, светлой и уютной, чтобы ребенок мог свободно двигаться, ползать, сидеть. Очень важным условием считается постоянство обстановки в комнате, внесение новых игрушек должно быть всегда обдуманным и оправданным нуждами тера­пии. Пониманию специфики отношений в ходе терапии способствуют ограничения, с которыми сразу же знако­мится ребенок. Так, например, во всех вариантах игроте-рапии детям запрещается выносить игрушки за пределы игровой комнаты. Наиболее часто используются в игро­вой терапии такие материалы, как вода, песок, глина, краски.

Неструктурированная природа этих материалов дает возможность использовать их так, что облегчается вы­ражение и проявление сдерживаемых чувств. Действи­тельно, при работе с этим материалом любое, даже не­контролируемое, движение приводит к наблюдаемым изменениям. Благодаря этому облегчается для ребенка осознание связи собственных действий с их результа­том, формируется контроль за ними. Кроме того, мно­гие авторы, и в частности Ш. Бюлер (1941), подчерки­вают, что в процессе игры с неструктурированным материалом создаются благоприятные условия для ус­тановления аффективных контактов, взаимопонимания между ребенком и терапевтом.

Особое значение в игротерапии приобретают струк­турированные игрушки. Принадлежностью игровой ком­наты обязательно является набор игрушек под названи­ем «картина мира» (world picture), предложенный для диагностики и терапии М. Ловенфельдом (1939). В него входят миниатюрные фигурки людей, животных, домов;

деревьев, мостов, рек, заборов и т. д. Все это предлагает­ся ребенку для свободной игры. Окончательная продук­ция или «мир» ребенка в миниатюре может состоять из гор и долин, заполненных людьми и животными. Или дети могут изобразить город с реалистическими здания­ми, обычными людьми. В некоторых случаях дети изобра­жают фантастический «пустой» город без людей или го­род, заполненный животными.

Далее терапия строится как обсуждение с ребенком составленного им мира.

Широко используется в терапевтических процедурах игра в куклы (doll-play situation). Куклы могут быть вы­полнены из самого разнообразного материала, размеры их также не ограничиваются. Обычно используются реа­листически одетые куклы, которым можно придавать различные положения. Ребенку предлагается стандартная кукольная семья, состоящая из папы, мамы, дочки, сына и маленького ребенка. Этот набор может быть сокращен или увеличен. Чаще всего куклы предъявляются ребенку внутри «домашней» обстановки. Куклы помещаются в пяти-шестикомнатный дом с фиксированными или съем­ными стенами и без потолка. Иногда ребенку предлага­ются блоки, из которых могут быть сооружены стены дома. Дом обычно заполняется всевозможными предметами, копирующими реальные предметы домашнего обихода, которые также могут быть легко переставлены. Иногда вместо дома используется обстановка школьного класса или деревенского двора.

-S: sfs $i

Заключая обзор некоторых вариантов зарубежной терапии, отметим, что, несмотря на неприемлемость для нас теоретических установок, антиметодологического подхода, конкретные методы работы с аномальными деть­ми представляются весьма эффективными.

Прежде всего заслуживают внимания выдвигаемые игротерапевтами соображения о дополнительных эмоци­ональных и личностных дефектах, возникающих из-за неадекватного отношения к детям с психическими нару­шениями. Они во многом совпадают с выдвинутой Л. С. Выготским (1956) концепцией о ядерных симптомах и вторичных осложнениях развития аномальных детей. По-видимому, в процессе игротерапии создаются такие отно­шения с детьми, которые корригируют и в какой-то мере препятствуют образованию вторичных дефектов развития.

Оценивая терапевтическое значение игровых сеан­сов, Д. Б. Эльконин пишет: «Эффект игровой терапии определяется практикой новых социальных отношений, которые получает ребенок в ролевой игре. Именно прак­тика новых реальных отношений, в которые ролевая игра ставит ребенка как со взрослым, так и со сверстниками, отношений свободы и сотрудничества взамен отноше­ний принуждения и агрессии, приводит в конце концов к терапевтическому эффекту» (1978, с. 111).

Безусловно, соглашаясь с такой оценкой, мы хотели бы подчеркнуть важный, с нашей точки зрения, компо­нент этих новых отношений, заключающийся в контакте с ребенком на доступном ему уровне функционирования.

Действительно, внешняя среда по отношению к ре­бенку должна оцениваться не в абсолютных, а в относи­тельных показателях, ее следует рассматривать в таком виде, в каком она представляется ребенку (Выготский, 1933—1934). По существу, в ходе игротерапии окружаю­щая среда и отношения с ребенком в ней подстроены, приспособлены к его возможностям, к его индивидуаль­ному уровню психического развития. Это одно из основ­ных условий, способствующих получению терапевтичес­кого эффекта. Чрезвычайно полезной, с нашей точки зрения, является также параллельная работа с родителя­ми детей, посещающих терапевтические сеансы.

Однако развиваемый специалистами подход не вскрывает всего терапевтического потенциала игры. Те­рапевтическое значение игры нельзя ограничить лишь созданием условий для свободного и неподавляемого проецирования чувств ребенка. Игра оказывает значитель­но более важное воздействие на все детское развитие, являясь ведущей деятельностью, создавая, «зону ближай­шего развития» (Выготский, 1966). Однако «вести за со­бой развитие» может лишь полноценная деятельность, в тех же случаях, когда игра патологически искажается, она может фиксировать уже сложившиеся патологичес­кие черты развития и приводить к дальнейшему форми­рованию патологических новообразований.

Следовательно, психотерапевтическая работа долж­на прежде всего основываться на изучении уже сложив­шихся форм игровой деятельности и ее нарушений. И уже на этой основе необходимо нахождение адекватных приемов для формирования полноценной игры как бы в обход ядерных симптомов аномального развития.

Опираясь на результаты анализа игры у детей-дошколь­ников, страдающих аутизмом, можно указать общие зада­чи психотерапевтической работы. Необходима прежде все­го разработка приемов для установления постоянного контакта, общения между ребенком и взрослым в процес­се игры; формирования устойчивой совместной деятель­ности; расширения эмоционально значимых для ребенка сфер окружающей действительности; формирования адек­ватных представлений о функциональных свойствах пред­метов, развития действия с предметами в процессе игры.

Методические приемы игровой терапии

В настоящей работе апробированы некоторые при­емы, позволяющие установить всесторонние контакты с

детьми, проявляющими черты аутизма, и создать устой­чивую совместную игровую деятельность с ними. Игро­вые занятия с аутичными детьми проводились под руко­водством В. В. Лебединского.

Необходимо подчеркнуть, что некоторые приемы носят эмпирический характер, другие обоснованы тео­ретическими положениями, разработанными в отече­ственной психологии. Изложение методики игротерапии диктуется желанием привлечь внимание психологов к коррекционно-восстановительной работе с детьми, раз­вивающимися в условиях аутизма.

Первый этап. Установление контакта

Несмотря на индивидуальность каждого ребенка, в поведении всех детей, прошедших игротерапию, на пер­вых сеансах выделяется нечто общее. Детей объединяет отсутствие направленного интереса к игрушкам, отказ от контактирования с экспериментатором, ослабление ориентировочной деятельности, страх новой обстановки. В связи с этим для установления контакта было прежде всего необходимо создать условия для ослабления или снятия тревожности, страха. Внушить чувство безопасно­сти, продуцировать стабильную спонтанную деятельность доступного ребенку уровня. Устанавливать контакты с ребенком необходимо только в доступной его возможно­стям деятельности.

Методические приемы, применяемые на первом этапе игротерапии

Первостепенное значение придавалось наблюдению о том, что больные дети, будучи неспособными к обще­нию на норматьном для их возраста уровне, обнаружи­вали сохранность более ранних форм воздействия. По­этому на первом этапе психотерапевтической работы

выявлялись эти сохранные формы контактов и общение с ребенком строилось па их основе. Для этого экспери­ментатором использовалась тактика выжидания, отказ от речевых контактов, привлекались мимические, ритми­ческие, действенные формы взаимодействия. Отказ от речевых воздействий связан прежде всего с учетом того факта, что любая инструкция, оценка, в том числе по­хвала, есть ограничение спонтанной активности, так как в этом случае навязывается определенный модус по­ведения. А это противоречило бы нашей основной цели — всемерному повышению самостоятельности, активности ребенка. Отметим также, что попытки сразу же устано­вить с ребенком речевые контакты либо навязывание определен