Генерализованная форма повышенной стираемости при интактных зубных рядах со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии.

При генерализованной форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге.

Генерализованная некомпенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что со- провождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости по данным рентгеноцефало-метрического анализа (В.М.Шульков) характеризуется:

1) уменьшением вертикальных размеров всех зубов, в основном, вследствие укорочения их коронок;

2) деформацией окклюзионной поверхности;

3) уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрезцового расстояния;

4) уменьшением межальвеолярной высоты;

5) зубоальвеолярным укорочением в области верхних клыков и первых премоляров;

6) уменьшением длины корней передних зубов и премоляров;

7) уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов, верхних премоляров;

8) изменением конфигурации нижней челюсти с уменьшением ее угла;

9) приближением нижней челюсти к верхней и основанию черепа;

10) уменьшением вертикальных лицевых размеров и площади лица; 1 1) сокращением длины зубных дуг;

12) увеличением межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка.

Лицевой скелет у больных этой формой стираемости характеризуется:

П уменьшением вертикальных размеров всех зубов:

2) отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;

3) деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;

4) зубоальвеолярным удлинением в области всех зубов;

5) уменьшением межальвеолярной высоты;

6) укорочением длины зубных дуг;

7) увеличением длины основания нижней челюсти;

8) уменьшением длины корней передних зубов и первых премоляров.

Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвеоляр- ного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшению вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней.

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных:

1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента;

2) рентгенография всех зубов;

3) электроодонтодиагностика всех зубов;

4) изучение диагностических моделей челюстей

5) рентген о]~рафия височно-нижнечелюстных суставов.

При возможности желательно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.

Лечение некомпенсированной генерализованной стираемости: Цель лечения:

Восстановление анатомической формы и величины зубов:

1) восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов;

2) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица;

3) нормализация положения нижней челюсти.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемо-стыо на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратерооб-разные полости заполняют композиционными материалами. При повышенной стираемости II степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными накладками.

Восстановление формы зуба при Ш степени стирания проводится с помощью культовых коронок. Корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культовые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутрирото-вого параллелометра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллель-ны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.

Восстановление окклюзионяой поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Одним из них является запись движений нижней челюсти с помощью пантографа и последующее моделирование несъемных протезов или окклюзионных на- кладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключается в моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным окк- дюзионным поверхностям, полученные с помощью внутриротовой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклюзионные валики по ширине соответствующих зубов и на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяют необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Моделирование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на верхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. На нервом этапе по описанной выше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациенты пользуются в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, отливают модели и обжимают их в термовакуумном аппарате слоем полистирола. В полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и накладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полистироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Окончательную моделировку каркасов несъемных протезов и остальные этапы проводят по общепринятой методике (И.И. Абдуллов).

Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стирае-мостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.

Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дисталыюм сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.

Лечение компенсированной генерализованной стираемости:

Задачей лечения этой 1руппы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, степенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости П степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличе- ния высоты нижней треп-! лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в пе- рестройке альвеолярной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки. Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию (компактестеотомию). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.

При стирании зубов Ш степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная под- готовка с целью перестройки альвеолярных частей с последующим протезированием культовыми коронками. У других больных проводится специаль- ная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по методике Эль-брехта и протезирование съемными протезами. У третьих пациентов осуще- ствляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.

Условно к повышенной стираемости зубов относят клиновидные дефекты — это дефекты пришеечной части зубов клиновидной формы. Этиология их неизвестна. Существуют различные теории возникновения клиновидных дефектов: механическая, химическая, эндокринная, полиэтиологическая. Клиника:

Выделяют три формы патологии:

1. Пришеечные дефекты.

2. Коронковые дефекты.

3. Корневые дефекты.

Рис. 28. Три формы клиновидных дефектов (А.С. Бурлуцкий): а - корневая; б • корешковая; в - пришеечная

Клиническая картина

Клиническая картина, сопровождающая клиновидные дефекты зубов, характеризуется такими симптомами, как чувство оскомины после приема кислых фруктов, овощей, напитков; боль при механических или чувство ломоты в зубах при температурных воздействиях; нарушение эстетики вследствие образования дефектов и их пигментации; нарушения гигиены полости рта в результате задержки остатков пищи. Сочетание всех этих признаков у одного пациента даже при генерализованных поражениях встречается довольно редко.

Лечение

Для замещения клиновидных дефектов используют композиционные материалы, вкладки из золотого, серебряно-палладиевого сплава, фарфора, искусственные коронки.

ВОПРОС 15. Уменьшение высоты нижнего отделе лица при повышенной

стираемости твердых тканей зубов. Причины возникновения. Патогенез, диагностика, методы

ортопедического лечения.

Уменьшение высоты нижнего отдела лица при повышенной стираемости наблюдается только при генерализованной некомпенсированной форме и генерализованной субкомпенсированной форме и является следствием недостаточного зубоальвеолярного удлинения, которое не компенсирует по- терю твердых тканей зубов.

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных:

1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента; 2) рентгенография всех зубов;

3) электроодонтодиагностика всех зубов;

4) изучение диагностических моделей челюстей

5) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности желательно проводить электромиограф ическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.

Лечение: Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти

у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стирае-мостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно ме- жальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сус- тава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.

Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезироваршя или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментно перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем повышения межальвеолярной высоты

Метод показан при слабо выраженной форме вертикального перемещения с понижением межальвеолярной высоты. Повышение межальвеолярной высоты производится на одиночных коронках, мостовидных и других протезах. Так, одномоментное повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться разобщением зубов более, чем на 1 - 2 мм. Большее разобщение допустимо, если имеет место значительное понижение межальвеолярной высоты с изменением высоты нижней трети лица, например, при повышенной стираемости зубов. Делать это можно в два этапа, чтобы избежать неприятных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава (боль, утомление мышц и др.). Повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться потерей множественных контактов на сохранившихся зубах и устранением разобщения зубных рядов в положении покоя нижней челюсти. В противном случае зубы, удерживающие межальвеолярную высоту, окажутся в состоянии функциональной перегрузки.