Клинические признаки повреждений челюстно-лицевой области
Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевой области подробно описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Здесь рассматриваются клинические особенности, которые имеют значение для конструирования ортопедического аппарата, протеза.
Так, важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.
В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.
Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.
К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.
Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.
Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.
При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.
Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.
На этапе диагностики возможны следующие ошибки:
• ошибки в выборе метода фиксации съемного протеза полного зубного
ряда;
• не выявлено наличия тяжей, экзостозов, не диагностированы сложные клинические условия, как следствие - отсутствие подготовительного этапа протезирования;
• не проведен или неправильно проведен анализ податливости и подвижности слизистой оболочки протезного ложа;
• не выявлены:
- психические нарушения (приводящие к возникновению необоснованных претензий и конфликтов; эпилепсия требует обучения специальным правилам пользования протезами);
- эндокринная патология (например: сахарный диабет сопровождается быстро прогрессирующей атрофией альвеолярной кости и, как следствие, ухудшением фиксации протеза);
- аллергические заболевания (могут приводить к непереносимости материала базиса и требуют его индивидуального подбора);
• отсутствует информированное согласие пациента на предложенный план лечения.
На этапах ортопедического лечения могут возникать тактические и технические ошибки,а также ошибки, связанные с нарушением этапности лечения.
• Тактические и технические ошибки:
- ошибки в выборе метода получения функционального оттиска;
- снятие только анатомического оттиска без последующего изготовления индивидуальных ложек;
- ошибки в выборе оттискного материала;
- ошибки в выборе метода регистрации центрального соотношения челюстей;
- гравировка модели;
- неправильное определение уровня протетической плоскости;
- ошибки при определении границ базиса протеза;
- отсутствие изоляции в области острых костных выступов;
- отсутствие изоляции или чрезмерная изоляция нёбного валика;
- удлиненный, укороченный или истонченный край протеза;
- повреждение гипсовой модели;
- деформация модели при прессовании пластмассового теста;
- ошибки при проверке конструкции протеза;
- неумение правильно оценить качество протезов;
- нечетко проведена беседа с пациентом о правилах пользования протезом, сроках контрольных осмотров.
• Осложнения ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов:
- 1. Общего характера:
- аллергическая реакция на материалы;
- обострение патологии сердечно-сосудистой системы;
• психоэмоциональная травма.
- 2. Местного характера:
- нарушение тактильной, температурной, вкусовой и т.д. чувствительности;
V нарушение саливации (обильное слюноотделение или сухость во рту).
- 3. Осложнения, возникающие в результате ошибок на клинических и технических этапах:
- дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
- стуки от соприкосновения искусственных зубов во время функции;
V нарушение дикции;
V эстетические нарушения (неправильно выбраны форма, цвет и размеры искусственных зубов; верхние зубы не видны при разговоре или сильно выступают из-под губы);
V нарушения окклюзионных контактов;
V снижение или завышение высоты нижнего отдела лица;
V плохая фиксация и стабилизация протезов;
V балансирование базиса протеза;
V декубитальные язвы, эрозии;
V травматический папилломатоз;
V образование "болтающегося" альвеолярного гребня;
V множественные коррекции.
95. Повышенная стираемость твердых тканей естественных зубов. Этиология. Патогенез. Классификация клинических форм изменения зубочелюстной системы при патологической стираемости. Диагностика.
В течение всей жизни человека происходит убыль эмали и дентина в результате их стирания. Этот естественный процесс начинается сразу, как только зубы прорежутся и начнут выполнять свою функцию.
Естественное стирание эмали происходит в двух плоскостях - горизонтальной и вертикальной. Стирание в горизонтальной плоскости наблюдает- Ответы на экзаменационные вопросы П часть ______
ся по режущему краю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моляров. Связанное с этим понижение высоты коронок зубов следует рассматривать как приспособительную реакцию организма. Дело в том, что с возрастом изменяется сосудистая система и другие ткани пародонта и височно нижне- челюстного сустава. Однако снижение функциональных возможностей этих органов компенсируется уменьшением величины внешнего рычага зуба и плоской формой окклюзионной поверхности.
Под вертикальной стираемостыо в частности понимают стираемость контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные пункты превращаются со временем в контактные площадки. Исчезновения межзубных контактов не происходит в связи с медиальным смещением зубов.
Зубная дуга при этом остается непрфьшной, но длина ее уменьшается. Превращение контактных пунктов в контактные площадки следует рассматривать как явление приспособительного хараю^за. Известно, что при возрастной атрофии альвеолярного отростка имеет место оседание (ретракция) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникновение предупреждается появлением контактной площадки и медиальным сдвигом зубов.
Термин "повышенная стираемость" объединяет различные состояния зубной системы, часто с неизвестной этиологией, но с общей для всех патолого- анатомической характеристикой: быстрая утрата вещества эмали и дентина всех или только части зубов.
Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами патологического процесса являются:
1. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:
1) наследственной (синдром Стенсона-Капдепона);
2) врожденной (следствие нарушения амело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);
3) приобретенной (следствие нейродистрофических процессов, расстройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, нарушений обмена веществ различной этиологии).
П. Функциональная перегрузка зубов при:
1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов, смешанная функция и др.);
2) парафункции (бруксизм, беспищевое жевание и др.);
3) гипертонусе жевательных мышц центрального происхождения (менингит) и связанная с профессией (вибрация, физическое напряжение);
4) хронической травме зубов (в том числе вредные привычки).
Ш. Профессиональные вредности (кислотные и щелочные некрозы, запыленность), прием соляной кислоты при ахилиях.
Часть перечисленных причин может вызывать генерализованную стираемость, а часть - лишь местное поражение.
Классификация повышенной стираемости Грозовского.
1. Горизонтальная стираемость, когда фасетка стираемости находится в горизонтальной плоскости или в плоскости близкой к горизонтальной.
2. Вертикальная стираемость, когда фасетка стираемости находится в вертикальной плоскости или близко к ней.
3. Смешанная стираемость, когда фасетка идет под углом 450° или когда у одного и того же человека имеется и вертикальная и горизонтальная формы стираемости.
Курляндский выделял:
1. Локализованная форма.
2. Генерализованная (Ьот>ма.
Гаврилов.
1. Очаговая форма.
2. Разлитая форма.
Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба. Она выражается в отложении вторичного дентина, деформирующем полость зуба, а иногда и вызывающем полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение заместительного дентина может не поспевать за потерей вещества тка- ней зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без перфорации ее полости.
Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительностью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина, создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой.
При повышенной стираемости иногда обнаруживаются околоверхушечные очаги воспаления (гранулирующие или грануломатозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы.
Лечение
Подготовка: общая санация полости рта — лечение кариеса, снятие зубных отложений и т.д. Специальная подготовка заключается в нормализации межальвеолярной высоты (при некомпенсированной форме) или в создании места для протезов (при компенсированной форме) с помощью накусочных пластинок и временных протезов.
Физиотерапевтические методы.
На поверхностях которые подвержены стиранию нужно создать слой, импергнированный солями кальция. Существуют специальные препараты которые используются для кальцинации. Поверхность зуба становится тверже и менее подвержена стиранию. Эти препараты могут вводится с помо- щью электрофореза.
Ортопедические методы лечения (являются основными) Лечение. Заключается в приостановке дальнейшего стирания твердых тканей зубов. Протезирование встречными вкладками, коронками, задерживающими дальнейшее стирание. При декомпенсированном понижении межальвеолярного расстояния предусматривается восстановление его путем увеличения высоты клинических коронок различными несъемными конструкциями протезов (литые коронки с облицовкой из пластмассы или фарфора). При сочетании патологической стираемости с потерей части зубов ортопедическое лечение сочетают с замещением дефектов соответствующими съемными и несъемными протезами.
Классификация стираемости Классификация повышенной стираемости Грозовского.
1. Горизонтальная стираемость, когда фасетка стираемости находится в горизонтальной плоскости или в плоскости близкой к горизонтальной.
2. Вертикальная стираемость, когда фасетка стираемости находится в вертикальной плоскости или близко к ней.
3. Смешанная стираемость, когда фасетка идет под углом 450° или когда V одного и того же человека имеется и вертикальная и горизонтальная формы стираемости.
Курляндский выделял:
1. Локализованная форма.
2. Генерализованная форма.
Гаврилов.
1. Очаговая форма.
2. Разлитая форма.
Классификация повышенной стираемости Г.А.Гаркуше: I степень — стираются бугорки и режущие края. И степень — стирается коронка до контактных площадок. Ш степень — стирается коронка до десны.
Локализованная форма повышенной стираемости твердых тканей зубов при интактных зубных рядах. Методы ортопедического и комплексного (ортодонтического и ортопедического) лечения. Ортопедические методы восстановления коронок зубов.
Локализованная повышенная стираемость захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может распространяться также на пре-моляры и моляры.
Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при повышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных:
1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента;
2) рентгенография всех зубов;
3) эдектроодонтодиагностика всех зубов;
4) изучение диагностических моделей челюстей и
5) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов.
При возможности желательно проводить электромиограф ическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.
Лечение некомпенсированной локализованной стираемости Цели лечения:
1. Восстановление анатомической величины и формы стертых зубов.
2. Восстановление окклтозионной поверхности зубных рядов.
Протезирование на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратеро- образные полости заполняются композиционными материалами. При повышенной стираемости П степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными накладками.
Восстановление формы зуба при Ш степени стирания проводится с помощью культевых коронок. Корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитфированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культовые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового параллелометра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.
Лечение компенсированной локализованной стираемости:
Сначала проводят перестройку окклюзионных взаимоотношений в облаете стертых зубов с помощью лечебных накусочных пластинок для создания места для протеза. Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомию).
Затем проводят протезирование в зависимости от степени стираемости (см. выше).