Все возможные осложнения при изготовлении протезов из разнородных металлов. Клиника. Дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Гальваноз

Гальваноз - заболевание, обусловленное действием гальванических токов, возникающих в результате электрохимических процессов в полости рта между металлическими включениями.

При гальванозе основным механизмом является образование гальванического элемента из-за:

• разности электрического потенциала различных металлов в составе сплава;

• различного состава сплавов металлов;

• различного структурного состояния одинаковых сплавов металлов.

В основе образования гальванического элемента лежат окислительно-восстановительные реакции. Металлические зубные протезы отдают в электролит, которым является слюна, положительные ионы, становясь при этом отрицательно заряженными. Количество отдаваемых ионов у разных металлов разное и зависит от их химической активности. В результате коррозии металлические изделия могут потерять ряд своих основных свойств: уменьшаются прочность и пластичность сплава, изменяется его поверхность, ухудшаются его электрические и оптические свойства.

Возникновение микротоков в полости рта и связанных с ними осложнений многие ученые объясняют наличием в полости рта двух или нескольких сплавов металлов с разнородной кристаллической решеткой. Клиническими наблюдениями установлено, что патологические изменения в полости рта возникают и при пользовании протезами из однородных сплавов. Процесс образования электрических потенциалов называется гальванизмом.Он протекает при погружении любого металла в раствор слюны. Явления гальванизма усиливаются

при наличии дефектов, внутренних напряжений в металлических конструкциях, которые возникают в процессе эксплуатации зубных протезов. Наличие дефектов покрытий, прогибы промежуточных частей мостовидных протезов усиливают электрохимические процессы и приводят к развитию гальваноза, который является уже заболеванием (рис. 9-3).

Практика показывает, что до 40 % больных, пользующихся металлическими зубными протезами, отмечают наличие симптомокомплекса гальваноза. При этом пациенты жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание кончика или боковых поверхностей языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, "першение" в горле, "оскомину" на зубах, покраснение и отечность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек). При расположении металлических протезов и пломб на зубах-антагонистах в момент смыкания челюстей может возникать ощущение "удара током". Все эти ощущения бывают более выражены в утреннее время и обычно ослабевают после приема пищи. Нередко отмечаются головные боли, головокружение, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, расстройства пищеварения, нарушение сна, боли в сердце.

Обычно симптомы появляются спустя 1-2 мес после протезирования металлическими зубными протезами из нержавеющей стали или после повторного зубного протезирования с добавлением нового металлического включения из другого или такого же сплава.

Диагностика

• Клинические методы:

- опрос (выявление характерных жалоб и сбор анамнеза);

- осмотр слизистой оболочки и органов полости рта;

- оценка качества конструкций зубных протезов;

- клинический анализ крови;

- проба с экспозицией.

Рис. 9-3. Штампованные металлические коронки с декоративным покрытием у пациента с гальванозом полости рта

• Параклинические методы:

- определение разности потенциалов металлических включений;

- определение рН слюны;

- химико-спектральный анализ ротовой жидкости;

- гигиеническая оценка протезов и состояния полости рта;

- кожные пробы на никель, хром, кобальт и др.;

- подбор конструкционных материалов;

- определение биохимических показателей крови и слюны.

У таких больных отмечается понижение вкусовой чувствительности на сладкое, горькое, реже - соленое, извращение и обострение вкусовой чувствительности на кислое. Это обусловлено не только наличием микротоков, но и определенной настройкой рецепторного аппарата ротовой полости, которая находится в тесной связи с общим состоянием организма, в первую очередь с состоянием желудочно-кишечного тракта. Проведенные измерения разности потенциалов выявили, что в ряде случаев электродвижущая сила (ЭДС) между стальными протезами значительно выше, чем в сочетаниях золото-сталь. Существует мнение, что гальванические токи возникают в результате нарушения технологии изготовления протезов, приводящего к коррозии сплавов. Продукты коррозии (железо, медь, марганец, хром и др.) поступают в полость рта, накапливаются в слюне, желудочном соке, крови, моче и тканях организма.

Кроме того, в полости рта образуются оксиды металлов, вредно действующие на организм и слизистую оболочку полости рта.

Особенно существенное влияние оказывает нержавеющая сталь, которая повышает активность всех ферментов слизистой оболочки. Менее выраженное влияние оказывают сплавы на основе золота. При пользовании протезами из золотого сплава незначительно повышается активность глутаматоксалоацетат-трансаминазы. При наличии разнородных металлов также снижается активность обеих трансаминаз, но повышается активность кислой фосфатазы.

При осмотре органов полости рта часто не выявляют изменений слизистых оболочек, за исключением языка. Обычно язык отечен, а его боковые поверхности и кончик гиперемированы. Обнаруживают коронки, вкладки пломбы из разнородных металлов, с декоративным покрытием нитридом титана, зачастую имеющим повреждения или следы стирания. В местах спаек частей протезов видны большие по протяженности окисные пленки.

При гальванозе сила тока увеличивается (в норме она 1-3 мкА), разница электрических потенциалов между металлическими включениями обычно более 50 мВ, рН слюны обычно смещается в кислую сторону (рН 6,5-6,0). Электрохимические процессы, по данным спектрального анализа, указывают на прямую связь между изменением качественного и количественного состава элементов слюны, таких, как железо, медь, марганец, хром, никель и др. Кожные пробы на металлы обычно отрицательные, показатели клинического анализа крови, как правило, без изменений.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинической картины.

Снятие зубных протезов приводит к исчезновению симптомов. После санации полости рта проводится рациональное протезирование из подобранных металлических сплавов с тщательным соблюдением технологии.

25. Вкладки. Показания к пломбированию зубов вкладками. Закономерности формирования полостей.

Вкладками называются протезы, восстанавливающие естественную форму зуба. Они применяются если пломба не эффективна, а ставить коронку преждевременно. Вкладки применяют в следующих случаях:

-для заполнения кариозных полостей в области жевательных бугров,

-в пришеечной области.

-при дефекте угла или режущего края зубов,

- при повышенной стираемости твердых тканей зубов,

-в качестве опоры для мостовидного протеза и других несъемных конструкций.

С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности зубов и выбора конструкции протеза, целесообразно пользоваться индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов-ИРОП-3, предложенным В.Ю.Мишкевичем (1984). Всю площадь окклюзионной поверхности принимают за единицу. Индекс разрушенья (площадь поверхности полости или пломбы ) вычисляют из единицы.

При ИРОПЗ, равной 0.55-0.6 или более; т.е. разрушении поверхности более, чем на 55%, с целью профилактики дальнейшего разрушения показано применение вкладок. При индексе 0.6-0.8 показано применение искусственных коронок и пломбирование, а в тех случаях, когда индекс больше 0.8 показано изготовление штифтовых конструкций.

Основные принципы формирования полостей под вкладку.

1. создание ящикообразной полости, из которой вкладка может выводиться только в одном направлении

2. профилактическое (превентивное) расширение полости.

3. создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению.

4. удержание вкладок от смещения в различных направлениях.

5. обеспечение герметичности созданием правильного и точного краевого прилегания.

Первым условием формирования при 1-ом классе по Влеку является широкое раскрытие кариозной полости. При формировании центральной полости необходимо иссечь все пигментированные фиссуры, чтобы предотвратить возникновение вторичного кариеса. Полость формируется ящикообразной, т.е. дно и стенки ее перпендикулярны. Нужно соблюдать определенную пропорциональность между ее шириной и глубиной.

Для того чтобы облегчить выведение восковой модели, а в дальнейшем и цементирование вкладки, можно придать боковым стенкам небольшое отклонение от прямого угла по отношению ко дну полости на 3-5 градусов.

Формируя полость, не следует создавать ее симметричной или геометрической правильной фигуры. По краю полости создается фальц под углом в 45 градусов.

Препарирование кариозной полости 2-ого класса надо начинать с сепарации. Затем формируется основная полость ящикообразной формы Дно полости желательно создать в форме ступеньки. Создается дополнительная площадка на жевательной поверхности, которая выполняет две задачи: фиксацию вкладки и превентивное расширение полости.

При наличии кариозной полости на обеих апроксималъных поверхностях необходимо соединить их в одну общую.

Формирование кариозных полостей 3-ого класса. В случаях, когда разрушение ограниченно только контактной поверхностью и отсутствует рядом стоящий зуб, рекомендуется формировать полость зуба в форме треугольника, вершиной обращенного к режущему краю, и с основанием обращенному к десневому краю.

Направление выведения воска при типичных полостях 3-его класса должно быть перпендикулярной к поверхности зуба. При поверхностном или среднем кариесе полости придается вид «ласточкиного хвоста» без дополнительной фиксирующей площадки.

Если же полость глубокая и остается тонкая губная стенка, то лучше выводить воск перпендикулярно длинной оси зуба. При таком направлении бора зубная стенка будет щадиться, и максимально будет сохраняться питающий его слой дентина.

При наличии кариозных полостей 3-его класса на обеих апроксимальных поверхностях зуба их соединяют в одну общую полость. Сформированные полости соединяются достаточно широкой бороздой, которая должна проходить чрез слепую ямку.

При разрушении угла режущего края передних зубов формирование стенок и дна полости осуществляется с учетом не только перераспределения всех компонентов жевательного давления, среди которых основным является угловой компонент, но и путь введения вкладки. Различают два пути: вертикальный - со стороны режущего края и горизонтальный-с оральной стороны вперед. В первом случае стенки формируют вдоль апроксимальной поверхности, дополнительную полость обычно не создают, а используют ретенционные штифты, которые вводят в дентин пришеечной области и режущего края, ориентируясь на зоны безопасности.

При формировании полости при 5-ом классе по Блэку, ей придают сферическую форму, и перпендикулярное направление по отношению к дну полости стенки. Обращенные в сторону десны и окклюзионной поверхности зуба, стенки должны быть параллельны друг другу. Медиальная и дистальная стенки могут иметь незначительную дивергенцию. На дне и по краям полости можно сформировать углубления для парапульпарных штифтов.

Моделирование вкладки. Прямой метод включает в себя:

1. заполнение полости воском в пластичном состоянии.

2. моделирование восковой репродукции вкладки.

3. штифтование и извлечение из полости восковой модели.

Косвенный (непрямой) метод изготовления вкладки:

1. на зуб подбирают медное кольцо

2. снимается оттиск термопластмассой (эластичной массой).

3. снимается общий гипсовый слепок обычной металлической ложкой.

4. получают разборную комбинированную модель.

5. моделирование вкладки из воска на модели.

При комбинированном методе вкладку моделируют из воска на гипсовой модели, проверяют во рту, устраняя неточности, а затем отправляют в лабораторию для отливки.

Пластмассовые вкладки в отличие от металлических не могут быть опорными для мостовидного протеза. Они также меняют свой цвет и быстро стираются. Соприкасаясь со слизистой оболочкой вкладка может раздражать ее, поэтому не рекомендуется заполнять пластмассовыми вкладками пришеечные полости, уходящие под десну.

В отличие от полости для литых вкладок при формировании полостей для пластмассы не создается фальц.

Для моделирования восковой репродукции лучше применять бесцветный моделировочный воск. Моделирование восковой репродукции, где имеются дополнительные площадки и перемычки, отличаются тем, что заведомо не удаляются все излишки воска не только для упрочнения модели, но и во избежание поломок готовой хрупкой вкладки при ее припасовывании.

При необходимости дополнительной фиксации вкладки делают маленькие штифтики, входящие в искусственно созданные канальцы.

Принципы препарирования полости под вкладку из фарфора в целом аналогичны применяемым при изготовлении металлических вкладок, за исключением создания фальца.

Для изготовления фарфоровых вкладок также применяют прямой и косвенный методы