Критерии и срок временной утраты нетрудоспособности при болезнях магистральных вен

При болезнях магистральных вен основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является невозможность выполнения пациентом трудовых обязанностей, что, в свою очередь, обусловлено как характером и тяжестью патологического процесса, так и особенностями трудовой деятельности в каждом конкретном случае. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен приведены в соответствующих нормативных документах и справочниках («Справочник заместителя главного врача по лечебной работе и КЭР», М., «Грант», 2000, 968 стр.). Между тем в реальной клинической практике длительность проводимого лечения нередко превышает сроки, рекомендованные в указанных выше документах.

В частности, временная нетрудоспособность при ТГВ в зависимости от распространенности уровня поражения и эффективности проводимого лечения составляет от 2 до 4 месяцев. При тромбозе НПВ, двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном ТЭЛА, лечение по больничному листу может достигать 4 месяцев. После имплантации кава-фильтра больничный лист также выдается на 3-4 месяца. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем, при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4-хмесячного срока временной нетрудоспособности, возникают основания для направления пациента на МСЭ.

Противопоказанные виды и условия труда для больных ХВН:

1. Тяжелый и средней тяжести физический труд;

2. Вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»;

3. Работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности;

4. Работа в условиях вибрации;

5. При наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, общепите, детских учреждениях.

Вопросы обоснований противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются прерогативой лечащего врача и (или) врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекомендации» медицинских документов наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями отмечать и эти аспекты.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация инвалидов осуществляется в соответствии с ИПР, составленной в ходе МСЭ, и включает все составляющие – медицинскую, социальную, профессиональную. Программа реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим врачом самостоятельно или на основе коллегиального мнения нескольких специалистов. Объем и спектр реабилитационных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее, необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях.

Суть реабилитационной программы – комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Цель программы – повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса лечебно-профилактических медицинских средств.

Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ортостатической нагрузки, одной из ключевых задач реабилитационных мероприятий служит также приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями пораженной венозной системы.

Важной составной частью реабилитации служит проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно заболевания и прогноза, а также разработку конкретных рекомендаций по модификации факторов риска.

Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симптоматическому улучшению. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обстоятельства.

Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение. Увеличение индекса массы тела свыше 27 кг/м² ведет к возрастанию частоты развития варикозных вен на 33%. Кроме того, избыточный вес статистически достоверно связан с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива. Вот почему, коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ.

Существенным резервом для реабилитации пациентов, а также профилактики прогресса венозных заболеваний нижних конечностей служит правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности. Например, при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы (при наличии условий принимать «позу ковбоя»), пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом. Простые изменения условий труда, например, оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицинские консультации, могут оказаться очень эффективными.

Важное значение имеет лечебная физкультура. Это не только специальные методы ЛФК, осуществляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дозированные пешеходные прогулки, применять разгружающую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аквааэробику.

Еще раз отметим, что любые методы лечения следует рассматривать в качестве реабилитационных мероприятий, если они в целом соответствуют задачам реабилитации. Назначение компрессионного трикотажа, венотоников, проведение симптоматической терапии, местное лечение трофических поражений, являются неотъемлемой частью реабилитационной программы.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Среди физических способов реабилитации больных с ХЗВ отдельно нужно выделить оздоровительную гимнастику, направленную на облегчение оттока крови из нижних конечностей и повышение сократительной способности икроножных мышц. Спорт и гимнастические занятия, при которых присутствует азарт, соревновательность, рывковые нагрузки на ноги, бег, прыжки вредны при ХЗВ. Хорошие результаты, заключающиеся в уменьшении отечности, возврате легкости ног, особенно у пациентов с профессиональной неподвижной позой (сидя, стоя), демонстрирует ходьба в обычном или ускоренном ритме. Ее эффективность снижается при некорригируемом плоскостопии и плохо подобранной обуви, артрозах голеностопных, коленных и тазобедренных суставов, а также артрозах суставов стопы, ожирении 2 и выше степени.

Для уменьшения отечного синдрома рекомендуется периодически в течение дня поднимать ноги и отдыхать в лежачем положении, желательно с ногами, приподнятыми выше уровня сердца. Разгружает венозную систему нижних конечностей и ковбойская поза (сидя, откинувшись в кресле с положенными на край стола ногами). На работу мышечно-венозной помпы голени большое влияние оказывает подвижность голеностопного сустава. Доказано, что амплитуда движений в голеностопном суставе уменьшается с увеличением тяжести клинических симптомов ХЗВ, а эффективность работы мышечно-венозной помпы голени при этом ухудшается. Улучшение работы икроножных мышц за счет направленных физических упражнений увеличивает венозный отток и способствует улучшению клинического состояния. Спектр физиотерапевтических методов применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием различных вариантов прерывистой компрессионной терапии.

Касаясь природных и санаторно-курортных факторов, следует выделить две их группы: водолечение (ванны, бассейн, море) и терренкур – ходьба по местности с небольшими подъемами и спусками, направленная на стимуляцию работы мышечно-венозной помпы и развитие сократительной способности икроножных мышц. Ежедневная дозированная ходьба и гимнастика с постепенным увеличением нагрузки эффективны в подостром периоде тромбозов и тромбофлебитов. Все варианты гимнастических упражнений, выполняемых в вертикальном положении, а также ходьба и терренкур должны осуществляться в условиях адекватной компрессии пораженной конечности.

В лечении и реабилитации больных с ХВЗ широко применяют физиотерапевтические методы, которые стимулируют микроциркуляторное русло, снижают гипоксию тканей. При ХВН с трофическими расстройствами и язвами эффективны электрофорез, синусоидальные модулированные токи (СМТ), лазеротерапия и магнитотерапия.

Лазеротерапия обладает спазмолитическим, обезболивающим, противовоспалительным и биостимулирующим эффектами. Воздействие проводят на область проекции поясничных симпатических ганглиев (паравертебрально), сосудисто-нервных пучков голеней (подколенные ямки) и стоп (внутренние лодыжки). Курс обычно включает 10 процедур.

Магнитотеранию назначают для оказания сосудорасширяющего, обезболивающего, противоотечного и седативного действия. Длительность процедуры – 15-25 мин, на курс необходимо 10-20 ежедневных процедур.

Ультрафиолетовое облучениес длинной волны 297 им вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливает общую сопротивляемость организма неблагоприятным факторам за счет по­вышения адаптационных возможностей. Применяют при рожистом воспалении кожи и венозных трофических язвах.

Озонотерапия оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект, усиливает микроциркуляцию, способствует очищению ран и ускорению эпителизации. Ее в основном применяют для лечения трофических язв.

NO-терапиюиспользуют в лечении хронических заболеваний периферических сосудов. Экзогенный оксид азота, получаемый из атмосферного воздуха, оказывает эндотелий-протективное действие, стимулирует рост соединительной ткани, а также обладает бактерицидным эффектом. Показаниями к NО-терапии являются трофические нарушения кожи и язвы, развивающиеся на фоне хронических заболеваний периферических сосудов.

Бальнеотерапия.В отсутствие острых воспалительных процессов при лечении больных с ХЗВ и ХВН могут быть использованы грязелечение, гидро- и бальнеотерапия.

Грязелечениеприменяютпри трофических расстройствах, экссудативном дерматите и экземе. Используют тонкослойные аппликации из кислых грязей, полученных из Сестрорецкого месторождения или Мертвого моря. Температура аппликации – 38-10°С, по 15-20 мин, назначают через день, на курс - 10-12 процедур.

Санаторно-курортное лечение проводят на курортах Сочи, Пятигорска, Цхалтубо, Белокурихи и др. При этом наряду с традиционными методами лечения широко используют лечебные ванны.

Вопросы, нуждающиеся в ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ИЗУЧЕНИИ

Во время работы над этим документом было обнаружено отсутствие данных по многим вопросам, касающихся реабилитации, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, экспертизы при заболеваниях вен. Дальнейшего рассмотрения применения требуют следующие аспекты:

· влияние организации физической нагрузки в течение дня на регресс венозной недостаточности;

· значение лечебной гимнастики и ее вариантов в реабилитации разных форм ХВЗ;

· уточнение роли и места отдельных видов санаторно-курортного лечения в реабилитации пациентов при различных заболеваниях вен;

· дальнейшее обоснование оптимальных методов функциональной диагностики при экспертизе больных с заболеваниями магистральных вен;

· внедрение классификации CEAP в деятельность МСЭ.