Клиническое применение эластической компрессии
Компрессионная терапия в настоящее время находит практическое применение практически при всех клинических формах ХЗВ (Табл. 2).
Лучше назначить пациенту трикотаж заведомо более низкого компрессионного класса или не соответствующий масштабу поражения (например, чулки вместо колгот), чем оставить его без эластической компрессии вообще.
Табл. 2.Показания для эластической компрессии.
| Показания | Проф. МЭКИ (А) | МЭКИ (класс компрессии) | Бандаж (высокая растяжи-мость) | Бандаж (низкая растяжимость) | Адге-зивный бандаж | |||
| I | II | III | IV | |||||
| Синдром усталых ног | ++ | ++ | + | |||||
| Статические нагрузки, путешествия | ++ | ++ | + | |||||
| Ограниченные формы С1-2 | + | ++ | (+) | (+) | ||||
| Выраженные С2S | (+) | + | ++ | (+) | ||||
| C3 | + | ++ | (+) | |||||
| C4-C5 ПТБ | ++ | +++ | ++ | (+) | +++ | |||
| С6 | +++ | ++ | + | +++ | +++ | |||
| Лимфедема | +++ | +++ | + | +++ | ||||
| Липедема | (+) | ++ | ++ | (+) | + | |||
| Послеоперационный период | + | ++ | ++ | |||||
| Склеротерапия ТАЭ | ? | + | + | (+) | ||||
| Склеротерапия варикозных вен | (+) | + | ++ | + | ++ | |||
| Беременность | (+) | ++ | ++ | |||||
| ТГВ и ПТБ | + | ++ | ++ | |||||
| Профилактика ТГВ, ПТБ | (+) | + | ++ | (+) |
ТАЭ – телеангиэктазии, ТГВ – тромбоз глубоких вен, ПТБ – посттромботическая болезнь
Основанные на доказательствах показания к проведению компрессионной терапии приведены в табл. 3.
Табл. 3.Показания к компрессионной терапии и класс рекомендаций
(уровни А-С).
| Показание и класс С | Бинтова-ние | Компрессионные изделия (давление в мм рт. ст.) | |||
| А (10-14) | I (10-14) | II (15-21) | III (34-46) | ||
| COS, C1 S | В | В | |||
| С1 Склеротерапия | В | (В1) | |||
| С2 | В | В | |||
| С2 хирургия | С | С | С | С | |
| С2 склеротерапия | С | С | С | ||
| С3 | В | ||||
| С4b | В | ||||
| С5 | В | В | В | ||
| С6 | А | А-В | В | ||
| Терапия ТГВ | В | В | |||
| Профилактика ПТБ | В | В | А | С | |
| Лимфедема | В-С | С | С |
По применению компрессионной терапии для лечения венозных язв и профилактики посттромботической болезни (ПТБ) выработаны рекомендации класса А.
Противопоказания
Постоянная компрессия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий на поздних стадиях (снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7), при тяжелых неврологических нарушениях, лимфангиите, аллергии к компонентам компрессионного изделия. При снижении давления на лодыжке ниже 100 мм рт.ст. (но выше 60 мм рт.ст.) могут быть использованы изделия I класса компрессии.
Относительными противопоказаниями к назначению компрессии являются суб- и декомпенсация кровообращения из-за опасности развития острой сердечной недостаточности, острый экссудативный дерматит.
Прерывистая пневматическая компрессия (ППК)
Системы ППК состоят из одного или предпочтительно нескольких неэластичных манжет, которые надуваются в прерывистом и/или последовательном режиме. В настоящее время есть только ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований о хороших клинических исходах при использовании ППК для лечения венозных язв наряду с другими лечебными мероприятиями.
Компрессия и качество жизни
Рандомизированные исследования подтверждают улучшение качества жизни при проведении компрессионной терапии. Регулярное ежедневное использование компрессионных чулок в течение по крайней мере двух лет после ТГВ может снизить частоту и тяжесть ПТФС. Лечение с использованием медицинских эластических компрессионных изделий (МЭКИ) является более дешевым по сравнению с другими видами лечения венозных язв.
Эластическая компрессия была и остается краеугольным камнем консервативного лечения пациентов с ХЗВ. Выбор способа компрессионного лечения (эластический бандаж низкой или высокой степени растяжимости, адгезивный или антитромботический бандаж, специальные изделия для трофических язв) в каждой конкретной ситуации зависит от имеющейся патологии, опыта клинициста и настроя пациента в выполнении рекомендаций (комплаенс).
Флебосклерозирующее лечение
Облитерация вен нижних конечностей с помощью химически агрессивных веществ (склеротерапия, склерозирование, склерооблитерация) является высокоэффективным способом лечения ХЗВ.
В настоящее время склерозирование проводят как жидкими растворами, так и их пенными формами. Детергентный склерозант, переведенный в состояние микропены, более активен, так как он вытесняет кровь, не разбавляется и остается в сосудах, обеспечивая полноценный контакт с эндотелием вен. Наиболее стойкая пена получается по методу Tessari (при помощи двух шприцев, соединенных через трехходовой переходник). Оптимальное соотношение жидкого склерозанта и воздуха - 1:4. Введенная пена легко визуализируется при ультразвуковом сканировании. При склерозировании стволов БПВ или МПВ по клиническим и гемодинамическим исходам, микропенная склеротерапия превосходит обычную. Поскольку микропенная склеротерапия подразумевает введение в просвет сосуда определенного количества воздуха, возникают опасения развития связанных с этим осложнений. Наиболее часто встречаются побочные эффекты в виде мигрени, временных визуальных расстройств, загрудинных болей. Однако возможны случаи ишемического инсульта у пациентов с открытым овальным окном за счет миграции пены в мозговые артерии. При микропенной склеротерапии, независимо от концентрации препарата, общий объем пены не должен превышать 10 мл на одну процедуру.
Показания к лечению определяет специалист, обследующий больного, на основании клинической картины, данных анамнеза болезни и жизни, результатов инструментального обследования. Основными условиями для успешного применения метода служат знание теоретических основ и хорошее владение техникой процедуры. Это возможно только в том случае, если у врача есть возможность постоянной практики. Проведение склеротерапии от случая к случаю, как правило, приводит к неудовлетворительным результатам и дискредитации метода.
Абсолютные противопоказания к склеротерапии: известная аллергия на склеропрепарат, тяжелые заболевания, острый варикотромбофлебит или тромбоз глубоких вен, тяжелая общая инфекция, недостаточная подвижность пациента, облитерирующей атеросклероз артерий нижних конечностей (стадия 3 или 4), беременность, грудное вскармливание.
Относительными противопоказаниями могут быть сочтены выраженные отёки нижних конечностей, местная инфекция в области предполагаемой склеротерапии, осложнения диабета (полинейропатия), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (стадия 2), бронхиальная астма, аллергический диатез, тромбофилия с тромбозом глубоких вен в анамнезе.