Вопрос № 30.Хронический паренхиматозный паротит.
Этиология заболевания продолжает обсуждаться. Последние работы в этом направлении позволяют все же считать хронический неспецифический паротит результатом врожденной несостоятельности железистой ткани, и процесс этот имеет первично-хроническое начало. Это подтверждено исследованиями Г.Н. Москаленко и О.В. Рыбалова. Массовое профилактическое обследование детей школьного возраста позволило выявить скрыто протекающие процессы в околоушных слюнных железах, которым не предшествовала острая стадия с клинически выраженными проявлениями воспаления и доказать первично-хроническое начало заболевания.
В.В. Афонасьев высказывает предположение, что провоцирует начало заболевания воспаление лимфатических узлов, пенетрированных в дольки железы. Источником инфекции служат близлежащие очаги в области зубов, глаз, ушей и т.д.
В.И. Середина и Н.М. Оглазова показали, что у больных хроническим неспецифическим сиалоаденитом отмечается стойкое снижение показателей клеточного и гуморального факторов неспецифической защиты. Эти показатели никогда не приходят к норме, даже в период ремиссии, что создает предпосылки для обострения хронического воспаления и свидетельствует о первичной хронизации процесса.
| Последовательность действий | Симптомы заболевания | Патоморфологическое и патофизиологическое обоснование симптомов | |
| Хронический неспецифический паренхиматозный паротит (стадия обострения) | |||
| Проведите опрос больного. Выясните жалобы. | Местные | Жалобы на болезненность в околоушной области с одной или двух сторон. | Выраженность боли зависит от раздражения нервных окончаний капсулы железы при ее растяжении от отека, а также при раздражении нервных окончаний стромы железы токсинами. |
| Припухлость мягких тканей в области мочки уха с одной или двух сторон. | Зависит от давности заболевания – слюнные железы вовлекаются в воспалительный процесс последовательно. Околоушные слюнные железы поражаются у 88% детей | ||
| Припухлость мягких тканей в поднижнечелюстной области | Поднижнечелюстные слюнные железы поражаются у 33% детей. | ||
| Сухость в полости рта | Саливация снижается из-за уменьшения количества клеток, продуцирующих слюну, закупорки слюнных протоков гнойными пробками. | ||
| Общие | Слабость, головная боль, недомогание. | В результате интоксикации и боли. | |
| Соберите анамнез заболевания | Характерна длительность течения, цикличность. Поражаются чаще обе околоушные железы. Обострения могут возникать 6-8 раз в год | Этиология изучена недостаточно. Имеются указания о врожденном происхождении заболевания, процесс имеет первично-хроническое начало. Обследование детей позволило выявить скрыто протекающие процессы в околоушных слюнных железах, которым не предшествовала острая стадия воспаления. Возможно, начало заболевания провоцирует воспаление лимфатических узлов, пенетрированных в дольки железы источником инфекции может быть микрофлора носоглотки, миндалины, кариозных зубов. В развитии паренхиматозного паротита угнетение факторов неспецифической защиты организма является ведущим. Обострения часто возникают на фоне простудных заболеваний. | |
| Соберите анамнез жизни | Заболевание чаще проявляется у детей 3-8 лет, но наблюдается и в более раннем возрасте. | Связи с пассивным иммунитетом, переданным с молоком матери нет. | |
| Ранее мог болеть или не болеть эпидемическим паротитом. | После перенесенного эпидемического паротита развивается стойкий иммунитет. Связи между хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом и эпидемическим паротитом нет. | ||
| Определите общее состояние больного | Обострение заболевания характеризуется повышением температуры тела до 37,5-38о С. Температура может оставаться на уровне субфебрильных цифр. | Реакция организма больного на воспалительный процесс. | |
| Слабость, недомогание, головная боль. | В результате интоксикации и боли. | ||
| Проведите внешний осмотр | Припухлость в области околоушных желез с одной или двух сторон. | Коллатеральный отек тканей. | |
| Гиперемия и напряжение кожи околоушно-жевательной области. | Возникает при выраженном воспалении, за счет увеличенного притока крови и воспалительной инфильтрации тканей и отека. | ||
| При пальпации прощупывается увеличенная, болезненная или слабо болезненная, плотная бугристая железа | За счет воспалительных гиперпластических изменений, воспалительной инфильтрации тканей и отека. | ||
| Ограничение открывания рта | Из-за боли и коллатерального отека, захватывающего жевательные мышцы. | ||
| Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. | Развивается лимфаденит как проявление защитной реакции организма. | ||
| Проведите осмотр полости рта | Устье слюнного протока гиперемировано, проток пальпируется в виде тяжа. | Саливация снижается из-за уменьшения количества клеток, продуцирующих слюну, закупорки слюнных протоков гнойными пробками. В воспалительный процесс вовлекается слюнной проток. | |
| При массировании области околоушной железы из слюнного протока выделяется вязкая, желеобразная слюна с примесью гноя или сгустков фибрина. В острый период из околоушного протока может не быть отделяемого. | В слюну попадает гнойный экссудат, слущенные эпителиальные клетки протоков. | ||
| Анализ крови | Определяется лейкоцитоз. Регенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы. | Характерно для микробной инфекции и вирусного заболевания. | |
| Анализ мочи | Специфических изменений нет | ||
| Цитологическое исследование секрета из околоушных желез | В острый период не проводится | ||
| Рентгенологический метод исследования | В острый период не проводится |
| Последовательность действий | Симптомы заболевания | Патоморфологическое и патофизиологическое обоснование симптомов | ||
| Хронический неспецифический паренхиматозный паротит ( Стадия ремиссии) | ||||
| Проведите опрос больного. Выясните жалобы. | Местные | Жалоб нет | ||
| В выраженной стадии заболевания – незначительная сухость в полости рта. | Саливация снижается из-за уменьшения количества клеток, продуцирующих слюну, закупорки слюнных протоков гнойными пробками. | |||
| Общие | Нет | |||
| Соберите анамнез заболевания | Характерна длительность течения, цикличность. Поражаются чаще обе околоушные железы. Обострения могут возникать 6-8 раз в год | Этиология изучена недостаточно. Имеются указания о врожденном происхождении заболевания, процесс имеет первично-хроническое начало. Обследование детей позволило выявить скрыто протекающие процессы в околоушных слюнных железах, которым не предшествовала острая стадия воспаления. Возможно, начало заболевания провоцирует воспаление лимфатических узлов, пенетрированных в дольки железы источником инфекции может быть микрофлора носоглотки, миндалины, кариозных зубов. В развитии паренхиматозного паротита угнетение факторов неспецифической защиты организма является ведущим. Обострения часто возникают на фоне простудных заболеваний. | ||
| Соберите анамнез жизни | Заболевание чаще проявляется у детей 3-8 лет, но наблюдается и в более раннем возрасте. | Связи с пассивным иммунитетом, переданным с молоком матери нет. | ||
| Ранее мог болеть или не болеть эпидемическим паротитом. | После перенесенного эпидемического паротита развивается стойкий иммунитет. Связи между хроническим неспецифическим паренхиматозным паротитом и эпидемическим паротитом нет. | |||
| Определите общее состояние больного | Общее состояние не страдает | |||
| При пальпации может не определяться патологических признаков или прощупывается увеличенная, безболезненная или слабо болезненная, плотная бугристая железа. | За счет воспалительных гиперпластических изменений, воспалительной инфильтрации тканей и отека. | |||
| Увеличение регионарных лимфатических узлов. | Развивается хронический лимфаденит как проявление защитной реакции организма. | |||
| Проведите осмотр полости рта | Устье слюнного протока может быть гиперемировано, проток может пальпироваться в виде тяжа. | В воспалительный процесс вовлекается слюнной проток. | ||
| При массировании железы из околоушного протока выделяются прозрачный секрет или секрет с хлопьевидными включениями. | В слюну попадает гнойный экссудат, слущенные эпителиальные клетки протоков. | |||
| Анализ крови | Специфических изменений нет | |||
| Анализ мочи | Специфических изменений нет | |||
| Цитологическое исследование секрета из околоушных желез | Обнаруживаются форменные элементы, состоящие из клеток эпителия элементов хронического воспаления за счет клеток лимфоидного ряда. | В слюну попадает гнойный экссудат, слущенные эпителиальные клетки протоков. | ||
| Рентгенологический метод исследования | Патогномоническими рентгенологическими симптомами хронического рецидивирующего паротита является: расширение основного выводного протока, неравномерное расширение и прерывистость протоков первого и второго порядка, появление округлых полостей размером 1-4 мм вместо протоков третьего и четвертого порядка. В зависимости от стадии процесса поражение паренхимы железы прогрессирует, что очевидно в расширении околоушного протока, поражения протоков I, II, III, IV порядков, увеличивающихся в размере полостей. | За счет гибели клеток образуются пустоты – кисты, которые при прогрессировании заболевания увеличиваются в размерах. Развивается сиалодохит | ||
Дифференциальная диагностика хронического паренхиматозного паротита
| Хронический паренхиматозный паротит | Острый эпидемический паротит | |
| Клиническое начало заболевания | Впервые выявляется в период обострения хронического процесса. | Острое начало. Острое вирусное заболевание. |
| Контагиозность | Заболевание неконтагиозно | Одновременно заболевают несколько детей. Распространение заболевания воздушно-капельным путем. |
| Локализация | Симметрично (чаще последовательно) обе железы. Поражаются железистые клетки. | Околоушные слюнные железы. Поражается паренхима органа. Одновременно могут поражаться поднижнечелюстные и подъязычные железы (редко). У мальчиков может развиваться орхит. |
| Местные симптомы заболевания | Увеличение всей железы или ее отделов. Железа плотная, бугристая, болезненная. Кожа, как правило, не изменена в цвете, неподвижна. Из околоушных протоков выделяется мутная слюна, возможно появление гноя, гнойных пробок. В острый период может отсутствовать выделение слюны. | Увеличение объема желез начинается с нижнего полюса железы. Железы увеличиваются в объеме, тестовато-пастозной консистенции, болезненные при пальпации. Задержка слюны. |
| Рентгенологическая картина | На контрастной рентгенограмме околоушный проток расширен, протоки первого, второго порядка неравномерно расширены и прерывисты. Вместо протока третьего-четвертого порядка имеются округлые полости размером от 1 до 4 мм. Протоки четвертого-пятого порядка могут не выявляться совсем. | В острой стадии исследование не проводиться. После перенесенного заболевания изменений в протоках железы не выявляются. |
| Рецидивы заболевания | Частые (до 4-8 раз в год). Периоды обострения и болевые симптомы не связаны с приемом пищи. | Рецидивов не бывает. Возможно повторное заболевание у взрослых при снижении иммунитета. |
Ориентировочная основа действий врача по лечению воспалительных заболеваний слюнных желез.
| Хронический неспецифический паренхиматозный паротит (стадия обострения) | ||
| Общее лечение | При лечении детей с хроническим паренхиматозным паротитом трудности связаны с отсутствием четких представлений об этиологии и патогенезе. Проводимая терапия в основном является комплексной, симптоматической, с патогенетической направленностью. В период обострения процесса проводят антибактериальное и противовоспалительное медикаментозное лечение. | Направлено на уничтожение патогенной микрофлоры, улучшение общего состояния, снятия боли, улучшение оттока слюны. |
| Местное лечение | При гнойном отделении из околоушного протока или слюны с примесью гноя ежедневно проводят инстилляцию желез растворами ферментов (химопсин, химотрипсин), затем антибиотиков | При гнойном отделении из околоушного протока или слюны с примесью гноя ежедневно проводят инстилляцию желез растворами ферментов (химопсин, химотрипсин), затем антибиотиков |
| Медикаментозное лечение сочетают с лечением физическими факторами (УВЧ, флюктуоризация, лазерное и другие методы) и гипербарической оксигенацией | Повышает фагоцитарную функцию лейкоцитов, стимулиует процессы репарации, улучшает микроциркуляцию | |
| Мазевые повязки и с 30-50% раствором димексида. | Димексид улучшает тканевую микроциркуляцию, оказывает анальгезирующее, бактериостатическое действие, способствует проведению лекарственных веществ через кожу. | |
| При гнойном расплавлении железы, что встречается редко и чаще у детей старшего возраста, вскрывают очаг подходом из поднижнечелюстной области. | Для эвакуации гноя, дренирования очага. | |
| Хронический неспецифический паренхиматозный паротит (стадия ремиссии) | ||
| Диспансерное наблюдение | Рекомендовано систематическое проведение 2-4 курсов в течение года комплексной терапии, контрольная ортопантомосиалография. | Для активного выявления и лечения ранних стадий обострения заболевания |
| Общее лечение | Витамины, иммуноактивные препараты, гипосенсибилизирующая терапия, физиотерапевтическое лечение, закаливание организма, санация очагов хронических инфекций. | Общеукрепляющая терапия |
| Местное лечение | Профилактическое введение Йодолипола в проток желез. | Местное антисептическое действие |
ПРОФИЛАКТИКА ХПП.
Один курс лечения, как правило, не дает достаточного стойкого результата. Через несколько месяцев, а нередко через 4–5 недель наблюдается обострение заболевания. Поэтому всех больных детей необходимо взять на диспансерный учет и, не дожидаясь нового обострения воспалительного процесса, повторять курсы лечения через 1–1,5 мес. Необходимо проводить до 6–7 таких курсов в течение года.В период ремиссии заболевания проводится комплексное лечение, как и при обострении ХПП. Необходимо отметить, что обострения ХПП наблюдаются чаще весной и осенью. Весной наступают авитаминозы, простудные заболевания, обострение других хронических процессов.
Во всех случаях больным детям показана санация полости рта и других очагов хронической инфекции, лечебная физкультура, закаливание организма.
С целью опорожнения железы от густого секрета необходимо регулярно проводить ее массаж 2 раза в сутки по 3–5 мин. Массаж осуществляется движением руки от позадинижнечелюстной области к углу рта с небольшим смещением пальцев к скуловой дуге. Процедура проводится правильно, если во время массажа во рту больного появляется солоноватая вязкая слюна.
Хороший лечебный и профилактический эффект оказывает неспецифическая иммуностимуляция антистафилококковым гамма-глобулином один раз в год (март-апрель) по 2,0–5,0 внутримышечного 2 раза в неделю (на курс 3–4 инъекции), а также лечение аутовакциной, которую готовят из слюны больного ХПП. Такая вакцина вводится подкожно по 0,1–0,3. Курс лечения состоит из 20 инъекций.
В период противорецидивного лечения физиотерапевтические процедуры можно начинать с электрофореза йодистого калия или фонопунктуры.