Слюнокаменная болезнь. Клиника, диагностика, лечение.

Слюнно-каменная болезнь (sialolitiasis) — заболевание, при котором в прото­ках слюнных желез или в паренхиме их возникают конкременты, являющиеся препятствием для оттока слюны.

Слюнно-каменная болезнь проявляется не только местными признаками, то есть наличием камней. А.В. Клементов (1975), А.Ф. Коваленко (1982), A.M. Солнцев (1985), B.C. Колесов (1987) доказали, что в патогенезе слюнно-каменной болезни важная роль принадлежит нарушению минерального обмена (повышение количества кальция и фосфора в крови и слюне), авитаминозу А и т.п. Химический состав слюнных камней довольно постоянный: органическая ос­нова камней составляет до 30 %, другая часть представлена неорганическими со­лями — фосфорнокислым и углекислым кальцием, магнием, железом. Слюнные камни частично растворимы в воде. Величина и форма их разнообразны, зависят от локализации камней и их количества.

У детей заболевание наблюдается чаще в 10-12-летнем возрасте. . Слюнно-каменная болезнь наблю­дается в основном в подчелюстных слюнных железах, что связано с их анатомо-физиологическими особенностями (проток S-образный, длинный; неравномер­ный по ширине; проходит ниже, чем открывается его устье). Околоушная слюн­ная железа поражается редко, потому что проток её широкий, направлен сверху вниз. Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, верти­кально расположенные протоки, поэтому камни в них не формируются.

В зависимости от местоположения конкремента выделяют:

1. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в выводном протоке (пе­реднем, среднем, заднем отделе).

2. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в паренхиме железы.

3. Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является
слюнно-каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного
удаления конкремента.

Чаще всего слюнные камни локализуются в переднем отделе выводного про­тока.

Жалобы детей при этом заболевании на болезненное увеличение слюнной железы при еде (в особенности если пища кислая или соленая), а после — медлен­ное уменьшение ее размеров.

Клиника. Клиническая картина слюнно-каменной болезни зависит от лока­лизации и размеров камня. Чаще он располагается в переднем и среднем отделах протока.

Характерна асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного обра­зования в проекции слюнной железы. Открывание рта свободное. Слизистая обо­лочка вокруг устья протока гииеремирована. Устье может быть расширенным. Слюна прозрачная или с примесью гноя. Если камень расположен в железе, то пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа. Проток имеет вид тяжа, ткани вокруг него инфильтрированы. Камень в протоке можно обнаружить при бимануальной пальпации в направлении от железы к про­току, то есть сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. Вслед­ствие слюнно-каменной болезни происходит значительная перестройка железис­той ткани — угнетение процесса слюнообразования с изменениями химического состава секрета, нарушение кровоснабжения и иннервации слюнных желез. Нали­чие камня приводит к застою слюны и развитию гнойного сиаладенита.

Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование подче­люстной железы при локализации камня в задних отделах или в паренхиме слюн­ной железы по B.C. Коваленко. О камне в протоке свидетельствует тень с четкими границами. Чаще у детей камни нерентгеноконтрастны. В таких случаях целесообразно ультразвуковое исследование, которое выявляет гиперэхогенную зону (камень) с "дорожкой поглощения" за ним. У детей старшего возраста при локализации конкремента в задних отделах протока мож­но сделать контрастную сиалографию. О наличии камня в протоке свидетельствует дефект наполнения с четкими контурами позади конкремента.

Дифференциальная диагностика слюнно-каменной болезни проводит­ся с воспалительными процессами слюнных желез без наличия камней, опухоля­ми и опухолевидными заболеваниями слюнных желез, ретенционными кистами типа песочных часов, а также опухолями мягких тканей дна ротовой полости, эпидермоидными и дермоидными кистами.

Лечение. Основным методом лечения калькулезного сиаладенита являет­ся хирургический. Методика вмешательства зависит от локализации, размеров камня и изменений, происходящих в железе и протоке. У детей чаще возникают мелкие конкременты в протоках слюнных желез. Камни обычно расположены в переднем и среднем отделах выводного протока, и иногда можно добиться выхода их через него. Если камень маленький, его бимануально, массажными движе­ниями сзади наперед "подводят" к устью, из которого он выходит сам. Такую ма­нипуляцию желательно проводить на фоне спазмолитических средств (для рас­ширения протока). Но при использовании такого способа надо быть уверенным, что заболевание возникло недавно и практически отсутствует симптом увеличе­ния железы при приеме пищи. Если камень расположен в протоке, его удаляют под общим обезболиванием внутрпротовым доступом. Сначала мягкие ткани дна полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить участок локализации камня. Потом перевязывают проток позади камня, чтобы он не продвинулся в железу, и над камнем рассекают стенку протока вдоль него. Конкремент осторожно вынимают, стараясь не разломать. Лигатуры снимают после удаления камня. Рану не ушивают, она обычно не требует дренирования.

Осложнением при удалении слюнного камня из протока может быть протал­кивание его к железе. Если такое случилось, то, в зависимости от размеров кон­кремента, тактика будет разной: при маленьких размерах камня назначают слю­ногонную диету и массаж, способствующие самостоятельному выходу камня в полость рта. При возникновении симптомов обтурации железы конкрементом врач вынужден удалять его вместе с железой. Удаление железы при локализации камня в паренхиме проводят у детей очень редко — чаще удаляют камень из же­лезы. При операции следует помнить, что проток подчелюстной железы прохо­дит рядом с n.hypoglossus и, удаляя железу, можно его травмировать.

В послеоперационный период проводится антигистаминная и обезболиваю­щая терапия, назначается слюногонная диета.

При травматичном вмешательстве и неправильном рассечении протока, неос­торожном изъятии камня можно протолкнуть его в мягкие ткани. Тогда он может там осумковаться и не проявляться клинически или нагнаиваться и выходить че­рез рану.