Детская хирургическая стоматология

Детская хирургическая стоматология

Функционально-дистензионные заболевания ВНЧС у детей. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Функционально-дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их исходы в подростковом возрасте.

2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС.

2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые

заболевания, развивающиеся вследствие дисфункций суставов.

• артрит (острый, хронический);

• деформирующий юношеский артроз.

Юношеская дисфункция ВНЧС. Клинически характеризуется следующими симптомами: чрезмерное открывание рта, которое может сопровождаться вывихами и подвывихами нижней челюсти (привычный вывих); хруст и щелканье в суставах; возможен так же болевой синдром; S-образные движения нижней челюсти при максимальном открывании рта вследствие асинхронности «работы» обоих ВНЧС и т.д. В анамнезе часто вышеуказанным симптомом предшествует травматический фактор (удар в области подбородка, вывих нижней челюсти и т.п.). Рентгенологически при юношеской дисфункции ВНЧС, как правило, патологические изменения не выявляются.

Лечение юношеской дисфункции ВНЧС следует начинать с мероприятий, создающих покой в ВНЧС: нельзя принимать твердую пищу; широко открывать рот; избегать травматизации нижней челюсти (спорт), возможно применение пращевидной повязки и т.п. Во многих случаях следует применять ортодонтические аппараты, ограничивающие открывание рта, особенно при привычном вывихе (шина Ядровой, аппарат Петросова). При наличии болевого синдрома возможна

иммобилизация нижней челюсти на 10-14 дней при помощи лигатурного связывания зубов. Параллельно проводится физиотерапия заболевания: УВЧ- терапия, парафинотерапия, электрофорез новокаина, йодида калия, фонофорез гидрокортизона и др. С учетом патогенеза заболевания своевременная и эффективная терапия может способствовать выздоровлению.

Воспалительно-дегенеративные заболевания ВНЧС часто называют артрозо-артритами, так как при этих заболеваниях, дегенеративные изменения в суставе сочетаются с хроническим воспалительным процессом. Клинически, наряду с симптомами характерными для юношеской дисфункции ВНЧС, появляются симптомы, характерные для воспалительно-дистрофического заболевания: боль, тугоподвижности в суставе, ограничение открывание рта вследствие болевого синдрома и т.п. Рентгенологически при этом 12 определяется: неравномерность суставной щели, изъеденность кортикальнойпластинки головки мыщелкового отростка, возможна деформация головки, явления остеосклероза в костной ткани.

Лечение артрозо-артритов ВНЧС аналогично, как и при юношеской дисфункции. Кроме того, обязательным компонентом лечения является применение негормональных противовоспалительных препаратов (бутадион, реопирин, индометацин и т.п.). У подростков возможна также и гормональная терапия. Хирургическое лечение в детском возрасте не применяется.

Папилломы, эпулисы, фибромы мягких тканей полости рта.

Классификация повреждений зубов. Ушибы и вывихи зубов. Клиника, лечение.

Классификация ВОЗ

1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями

2. Неосложнённый перелом коронки зуба

3. Осложнённый перелом коронки зуба

4. Полный перелом коронки зуба

5. Коронково-корневой продольный перелом

6. Перелом корня зуба

7. Неполный вывих зуба (подвывих)

8. Полный вывих зуба

Переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка, особенности этого типа перелома у детей. Клиника. Лечение.

Первично-костные заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей. Классификация, клиника, лечение.

Осложнения при проведении местной анестезии. Оказание неотложной помощи в условиях поликлиники.

Общие осложнения.

Обморок— кратковременное нарушение сознания, которое связано с времен­ным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нару­шениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмо­роки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются раз­ные эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмо­роки могут быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях.

Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах.

Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предве­стников, собственно синкопы и стадии восстановления.

Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, сни­жение мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ре­бенок лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения созна­ния ребенок ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние.

В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в движениях.

Лечение обычно сводится к таким действиям:

1. придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут под­няты выше головы, что способствует усилению притока крови к ней;

2. обеспечение доступа свежего воздуха ребенку;

3. дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски.

Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока.

После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На про­тяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердеч­но-сосудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпита­лизация.

Анафилактическая реакция на обезболивающее вещество.Из применяю­щихся во время хирургических вмешательств анестетиков чаще всего анафилак­тическая реакция возникает на новокаин, поэтому у детей этот анестетик следует использовать в крайнем случае. Основой ее является феномен Артюса-Сахарова — гиперергическая анафилактическая реакция немедленного типа, заканчивающаяся анафилактичным шоком. Образование комплекса антиген-антитело при­водит к чрезмерному высвобождению биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, брадикинин), вызывающих нарушение микроциркуляции, повы­шение проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры, депонирование кро­ви в периферических сосудах и т.п. Клиническими проявлениями такого состоя­ния являются быстро нарастающий отек верхних дыхательных путей и тканей лица, затрудненное дыхание, осиплость голоса, красные пятна на лице и шее, внутренних участках предплечий, зуд кожи, беспокойство, страх. При несвоевре­менной или неадекватной терапии такое состояние может закончиться смертью.

Коллапс— это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связан­ная со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признака­ми гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организ­ма. Такое состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улуч­шающих деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосу­дов; проведения симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относить­ся к детям, которые недавно переболели разными заболеваниями, и если стома­тологическое вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше, если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию.

Анафилактический шок— острая, генерализованная аллергическая реакция организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушени­ем гемодинамики на тканевом уровне. Термин "шок" имеет собирательный ха­рактер и констатирует лишь наличие тяжелого состояния больного без раскры­тия механизмов, глубины патофизиологических изменений и степени их компен­сации. Отсутствие универсального определения шока обусловлено тем, что на­чальный "шоковый" фактор по-разному действует на сердце, сосуды, реологичес­кие свойства крови и клетки тканей.

Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделя­ют шок:

1. гпповолемический (геморрагический, травматический, дегидратационный);

2. анафилактический;

3. кардногенный;

4. инфекционно-токсический.

Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают разви­ваться после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной сис­теме, броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга.

Жалобы. На покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечнос­тей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния.

Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от выраженности тех или других симптомов различают такие клинические фор­мы анафилактического шока:

1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свис­тящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма;

2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти-ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и пе­редней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи;

3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные);

4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея.

Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает такие последовательные действия:

1. прекращение введения препарата, послужившего причиной шока;

2. ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык;

3. вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела;

4. при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кож­ных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг);

5. применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, кото­рые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внут­римышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг);

6. независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбу­латорных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстно-лицевое отделение для проведения интенсивной терапии.

В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в за­висимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0,01% раствора адрена­лина гпдрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотони­ческого раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При броихоспазме пли других расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0,225 мг/кг), сердечные гликозиды (строфантин в возрастных дозах).

Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, нап­равленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных меропри­ятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где прово­дятся инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструк­ции о последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их выполнения медикаменты.

Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков. Наибо­лее распространненая — внутрикожная. Проводится она так: на сгибательной по­верхности предплечья вводят виутрикожио 0,1 мл изотонического раствора. По­том, на расстоянии 10 см от этого места, внутрикожно вводят 0,1 мл 0,1 % раство­ра анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин, сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Не­редко впутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образова­нием участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба счита­ется положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обез­боливание, то анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких кон­центрациях с проведением биологической пробы под прикрытием антигистамин-ных средств, держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это, безусловно, большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуа­ции, тщательно взвесив все обстоятельства.

Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто ис­пользуемым, простым в выполнении и достаточно информативным является prick-тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Ук­раины № 127/18 от 02.04.2002 г. Другие кожные тесты (скарификационный, ка­пельный, внутрикожный) — вспомогательные.

Для проведения prick-теста необходим стандартный набор, состоящий из 0,01 % раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это 0,03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0,4 % фенола.

Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0,01 % раствора гиста-мина, растворимой жидкости и 0,1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксиру­ют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информа­тивность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при на­личии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше.

Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом ана­филактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста осуществляют в челюстно-лицевом отделении под общим обезболиванием); ста­дия декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма сахарного диабета.

Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещает­ся на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тес­тирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тес­тирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При поло­жительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления оперативного вмешательства последнее проводится в условиях челюстно-лицевого стационара.

В последнее время конъюнктивальную и сублингвальную пробы аллергологи относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей.

Местные осложнения

Среди местных осложнений, встречающихся при проведении инфильтрационной анестезии, наиболее частое — внесение в ткани инфекции. Чаще оно наблюда­ется при использовании внутриротового способа обезболивания. Профилактикой его прежде всего является применение стерильных шприцев, игл и анестезирую­щих растворов. При анестезии со стороны кожи место инъекции должно быть тщательно обработано антисептиком и раствором Люголя. Этого следует придер­живаться у детей, которые по разной причине (правила и привычки, уровень жиз­ни и развития родителей и т.п.) не соблюдают правила личной гигиены. В норме достаточно обработать место инъекции любым антисептическим раствором. При проведении анестезии со стороны слизистой оболочки также учитывают гигиени­ческое состояние органов ротовой полости и то, в связи с каким заболеванием про­водится данное вмешательство. При благоприятных условиях достаточно пропо­лоскать рот раствором антисептика или (если ребенок маленький) обработать место инъекции тампоном, смоченным антисептиком.

Осложнения при проведении проводниковой анестезии.

Туберальная анестезия. Наиболее вероятным осложнением при туберальной анестезии, требующем специальных действий, может быть об­разование гематомы из-за ранения сосудов, поломка иглы, занесение инфекции в крыловидное пространство, что может закончиться образованием послеинъекционных абсцессов. Профилактикой последних является использование стериль­ного инструментария (игл и шприцов) и антисептическая обработка места инъ­екции. Ранение сосудов чаще возникает в тех случаях, когда не соблюдают прави­ло: вводить обезболивающий раствор перед движением иглы. При туберальной анестезии, проведенной интраоральним путем, можно повредить заднюю верх­нюю альвеолярную артерию, а также сосуды глубокой венозной системы лица. Последние представлены крыловидным венозным сплетением, расположенным в подвисочной и крыло-нёбной ямках и соединенным с пещеристой пазухой чере­па. Ранить вены сплетения можно тогда, когда игла во время движения утратит связь с костью. Необходимость при бугорной анестезии "идти" иглой по кости вынуждает хирурга выгибать иглу перед инъекцией, значительно отклонять шприц. Придавая игле таким образом правильное направление, предотвращаем еще одно возможное осложнение - отлом иглы. Она обычно ломается возле ка­нюли, поэтому продвигать ее в ткани до канюли нельзя, следует оставлять 0,5-1 см извне.

Чаще всего при проведении туберальной анестезии хирург сталкивается с об­разованием гематомы в случае ранения сосуда. Поэтому если шприц наполняется кровью, необходимо прекратить введение анестетика и оттянуть иглу назад. Если анестезия не закончена, продолжить ее можно, изменив положение иглы и выпус­кая впереди нее раствор. Предотвратить увеличение гематомы обычно не удается. Лишь в некоторых случаях сильное прижатие мягких тканей к кости результатив­но. Прижимать следует долго, не менее 5 мин. В 98 случаях из 100 гематома уве­личивается, пока давление в близлежащих тканях и сосуде не станет одинаковым. Обычно она заполняет подвисочную ямку и лишь незначительно деформирует дистальный отдел щеки. Такое осложнение опасно, тем что гематома может нагно­иться и распространиться в крыло-нёбную ямку, а через нее — и в полость черепа. I Ipn образовании после туберальной анестезии гематомы не следует использовать для лечения согревающие полуспиртовые компрессы, мазевые повязки, грелки, физметоды (УВЧ), поскольку в большинстве случаев они способствуют не расса­сыванию, а быстрому нагноению ее. Лучше местно применять сухое тепло, комп­рессы с 8-10 % раствором димексида, а также противовоспалительные и антигистаминные препараты. Если лечение оказывается неэффективным и появляются симптомы нагноения гематомы, необходимо вскрыть ее и рану дренировать.

Инфраорбитальная анестезия.

1. Поскольку подглазничная анестезия делает нечувствительной верхнюю гу­бу с соответствующей стороны, употребление пищи после вмешательства, когда анестезия еще действует, может привести у детей к прикусыванию губы и обра­зованию на ней раны;

2. повреждение сосудов, расположенных по ходу движения иглы. Чаще это происходит при интраоральном способе, выполняемом по классической методи­ке СИ. Вайсблата у взрослых, поскольку при этом игла проходит путь в тканях длиннее, чем при внеротовом способе. Если образовалась гематома, то тактика врача такая, как описана выше;

3. повреждение тканей глазного яблока. Это осложнение возможно, если: подглазничный край не фиксирован указательным пальцем руки хирурга; ребе­нок толкнул руку хирурга; при внеротовой анестезии врач с чрезмерной силой направил иглу на кость (последняя тонкая и пористая, ее теоретически можно проткнуть иглой) или соскользнул иглой по подглазничному краю, хотя из пере­численных осложнений это наименее возможно;

4. попадание (через канал) обезболивающего раствора в глазницу, что сопро­вождается отеком нижнего века, диплопией (парез rami inferiores nervi oculomo-torii). Это осложнение также маловероятно, поскольку описанные способы не пре­дусматривают интраканального введения анестетика и количество его невелико.

Нёбная анестезия.

1. В случае смещения места инъекции ближе к мягкому нёбу возможен его парез, поскольку при этом обезболивающий раствор может омыть п. palatinus posterior, выходящий через малое нёбное отверстие и обеспечиваю­щий двигательными волокнами от лице­вого нерва (п. petrosus superficial major) все мышцы мягкого нёба, за исключени­ем т. tensor veli palatini. Такое осложне­ние возникает и в том случае, когда обезболивающего раствора введено больше чем 0,4 мл или непосредственно в мягкие ткани нёба. Возникающие неп­риятные ощущения — это обычно позыв к рвоте — проходят нескоро. Поэтому в период появления таких жалоб надо отвлечь внимание ребенка, например, дать выпить ему немножко воды.

2. Ранение сосудисто-нервного пучка в месте целевого пункта обычно не вы­зывает кровотечения, а незначительная кровоточивость или прекращается само­стоятельно, или исчезает после непро­должительного прижатия этого участка. В случае повреждения артерии сосудис­то-нервного пучка необходимо зону кровотечения инфильтрировать обезбо­ливающим раствором.

3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях возможен частичный некроз мягких тканей.

Резцовая анестезия. Наиболее частое осложнение — ранение сосудисто-нервного пучка. При внутриротовом способе кровотечение прекращается после дополнительной инфильтрации тканей раствором анестетика.

Мандибулярная анестезия. Кроме перечисленных характерных и для других видов анес­тезий осложнений (повреждение сосудов, нервов, занесение инфекции, поломка иглы), после проведения мандибулярной анестезии возможно возникновение тризма (ограниченного открывания рта). Иногда он сопровождает воспалитель­ный процесс, а иногда является следствием неправильной методики проведения анестезии, когда игла с затупленным кончиком повреждает надкостницу и мыш­цы, вызывая травматический периостит, миозит. Это проявляется одним из ос­новных симптомов — ограничением открывания рта.

Ментальная анестезия. Специфическим осложнением при ментальной анестезии, ес­ли используют больше 0,5 мл анестетика, является временный парез и паралич мышц подбородка при условии омывания раствором ветви лицевого нерва или чрезмерной инфильтрации мышц. Это осложнение специальных действий врача не требует, поскольку проходит самостоятельно. Другие, уже известные возмож­ные осложнения (повреждение сосудов, нерва, занесение инфекции) также наб­людаются очень редко.

Клиника.

Воспаление развивается стремительно. Симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями.

Патогномоничные симптомы:

• крепитация тканей;
• быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение;
• отсутствие гноя при вскрытии флегмоны;
• гнилостный запах;
• при вскрытии определяются характерные изменения в тканях: клетчатка серо-зеленого, темно-бурого цвета, из тканей выделяется мутная, кровянистая жидкость с пузырьками газа со специфическим запахом.

Лечение.

• Осуществляют в условиях палаты интенсивной терапии.
• Предоперационная подготовка – дезинтоксикационная терапия, противовоспалительная, антибактериальная, общеукрепляющая, витаминотерапия.
• Введение ребенку противогангренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей газовой гангрены.
• Обезболивание – общее.
• Оперативный доступ: применяют воротникообразный разрез, при котором осуществляют ревизию подподбородочных, поднижнечелюстных, подъязычной области, с пересечением части челюстно-подъязычной мышцы, а также ревизию смежных пространств и областей – окологлоточного, позадичелюстного, корня языка.
• Дренирование раны трубками.
• Местный постоянный диализ раны растворами жидкостей, выделяющих кислород (перекись водорода), хлоргексидина, др антисептиков. Промывание раны протеолитическими ферментами.
• при распространении процесса книзу на грудную клетку в лечении принимает участие торакальный хирург.

II. Инъекционная

• Инфильтрационная:

– прямое инфильтрационное обезболивание (при операциях на мягких тканях);

– непрямое инфильтрационное обезболивание (при лечении, удалении зубов).

• Интралигаментарная;
• Интрасептальная;
• Внутрикостная;
• Регионарная (проводниковая):

A. в зависимости от целевого пункта:

- периферическая

- центральная

B. в зависимости от анестезии той или иной ветви:

I. Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва.

1. туберальная (внутриротовой, внеротовой способ)

2. инфраорбитальная (внутриротовой, внеротовой способ)

3. блокада большого небного нерва

4.блокада носонебного нерва

5.блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке:

а) подскулокрыловидный путь (по Вайсблату)

б) подскуловой путь

в)орбитальный путь

г)небный путь (внутриротовой)

II.Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва

1. мандибулярная анестезия

а)внутриротовой способ

б)внеротовой способ

- поднижнечелюстной

-подскуловой

2.торусальная анестезия

3.блокада подбородочного нерва

4.внутриротовой способ при ограничении открывания рта

5. блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия

Аппликационная анестезия. Этот метод анестезии может быть применен для обезболивания слизистой оболочки полости рта. При этом используют 0,5—2% растворы дикаина. Небольшой тампон пропитывают анестетиком и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3—5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект дикаина проявляется через 1—3 мин, продолжительность его 20—40 мин. Аппликационную анестезию можно выполнить 1—2% раствором пиромекаина, 1—2%, реже 5% раствором лидокаина, а также его 10% аэрозолью. Аппликационную анестезию используют при вмешательствах на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, при пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней.

Безыгольная анестезия – введение анестетика с помощью специального инжектора.

Инстилляционная анестезия – закапывание анестезирующего растворав щелевидные анатомические образования.

Инфильтрационная анестезия. Проводя инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на глубину 1—2 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика. Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля.

Интралигаментарная анестезия — это разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводится непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костномозговые пространства кости, в пульпу зуба, а при незначительном давлении — в сторону десны и надкостницы. Иглу вводят в десневую бороздку под углом 30° к центральной оси зуба. Скос иглы обращен к поверхности корня. Иглу продвигают в периодонт на глубину 1—3 мм.

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутри-костной анестезии и состоит во введении ме-стноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии. Вкол делают под углом 90 градусов к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора.

Внутрикостная анестезия. На месте прокола кости проводят инфильтрационную анестезию, рассекают слизистую оболочку, после чего на малых оборотах бормашины шаровидным бором трепанируют кортикальную пластинку кости сразу над межзубным сосочком (на верхней челюсти) или под ним (на нижней челюсти). Место перформации находится в вертикальной плоскости, разделяя межзубной сосочек пополам и на 2 мм ниже десневого края соседних зубов. Бор заглубляют в губчатую кость межзубной перегородки под углом 45° к продольной оси зуба на глубину до 2 мм
Через образованный канал иглу вводят в губчатое вещество кости в области межзубной перегородки и с определенным усилием продвигают на 1-2 мм в глубину(при склеротических изменениях в костной ткани это тяжело осуществить, но довольно легко выполнить в молодом возрасте) и медленно вводят от 0,5 мл (при применении сильного анестетика) до 1,5 мл раствора слабого анестетика.Сразу же наступает сильное обезболивание соседних зубов. Нужно отметить, что диаметр бора должен совпадать с диаметром иглы, иначе раствор анестетика вытечет в полость рта.

Проводниковая анестезия.

Изучая проводниковую анестезию, следует запомнить, что она может быть:

1) центральной, или базальной, поскольку обезболивающий раствор подводит­ся к основанию (basis) черепа, где выходит один из стволов тройничного нерва;

2) периферической, когда обезболивающий раствор подводится к целевому пункту — ветви главного ствола;

3) проведена внеротовым доступом или внутриротовым;

4) проведена внутриканально, когда кончик иглы входит в костный канал, и внеканально, когда игла подходит к устью канала.

Принципы проведения проводникового обезболивания у детей:

1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на верхней челюсти, временных и постоянных зубов — на нижней челюсти, других оперативных вме­
шательствах.

2. Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в
исключительных случаях.

3. В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов имеет такие закономерности

— на верхней челюсти — подглазничное отверстие "опускается" от подглаз­
ничного края книзу с возрастом ре­бенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13
до 15 лет — до 4-4,5 мм;

— места выхода задних верхних альвеолярных ветвей в участке бугра верхней челюсти имеют тенденцию также смещаться книзу и распола­гаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю;

— резцовое отверстие приобрета­ет тенденцию перемещаться кзади от альвеолярного отростка по линии центральных резцов;

— расположение большого нёбно­го отверстия незначительно изменя­ется по направлению к границе твер­дого и мягкого нёба;

— нижнечелюстное отверстие с возрастом "поднимается", а подборо- тройнич-
дочное — смещается во временном прикусе от первого моляра ко второму, а в постоянном располагается между премолярами.

4. У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить раствор анестетика возле их отверстий.

5. При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палати-нальной) у детей раствор следует вводить экстраорально, так как при этом умень­шается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; от­падает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталки­вания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п.

6. Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей место инъекции на коже желательно обез­болить методом аппликационной анес­тезии.

7. В период после проведения про­водниковой анестезии и перед опера­тивным вмешательством врач не должен оставлять ребенка без присмотра, отсы­лать в коридор до наступления обезбо­ливания и в это время принимать друго­го пациента, отвлекаться, выходить в другие кабинеты, поскольку в любой момент может возникнуть непредвиден­ная ситуация (общие и местные ослож­нения, неожиданное поведение пациен­та и т.п.).

8. Проводниковую анестезию у детей осуществляют 1 % раствором анестетика. Если же используются анестетики, в инструкции к которым не указаны кон­центрации растворов и дозы для детей, то берут половинные дозы взрослых.

9. Время наступления эффекта про­водникового обезболивания зависит от ряда факторов: концентрации раствора, его количества, близости подведения анестетика к целевому пункту и состояния окружающих его тканей (рубцы, спайки, болезни периферических нер­вов).

10. В редчайших случаях, когда ре­бенку проводится центральная анесте­зия, необходимо оценить риск ее проведения и выбрать самый оптимальный путь.

Периферическая проводниковая анестезия для верхней челюсти

Туберальная анестезия.

Внеротовой метод. Го­лову ребенка поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой кости, а затем скуло-альвеолярный гребень. Двумя пальцами оття­гивают мягкие ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуло­вой