Общие правила назначения химиотерапевтических средств

(основные принципы химиотерапии):

1) Определение возбудителя инфекционного заболевания.

2) Определение чувствительности данного возбудителя к химиотерапевтическим средствам и выбор наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов.

3) Начинать лечение как можно раньше после начала лечения. Что обеспечивает более быстрое излечение и ограничивает возможность генерализации инфекционного заболевания. При угрожающем состоянии больного, не дожидаясь определения возбудителя, назначают химиотерапевтические средства широкого спектра действия.

4) Препарат должен вводиться в режиме, обеспечивающем его терапевтическую концентрацию в организме на протяжении всего периода лечения. Применение достаточно высоких доз химиотерапевтических средств (первая доза – ударная доза, как правило, удваивается).

5) Проведение полного курса лечения, доведение курса лечения до конца, во избежание рецидива болезни или перехода ее в хроническое течение.

6) В ряде случаев целесообразно проводить комбинированную химиотерапию, т.к. это повышает эффективность лечения и уменьшает вероятность развития устойчивых форм микроорганизмов.

5) При необходимости следует проводить повторные курсы лечения

для профилактики рецидивов болезни.

К антибактериальным химиотерапевтическим средствам относятся: антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные хинолона, синтетические антибактериальные средства разного химического строения, противосифилитические средства, противотуберкулезные средства.

Антибиотики.Антибиотики – это химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на микроорганизмы. Антибиотики, применяемые в медицинской практике, продуцируются актиномицетами (лучистыми грибами), плесневыми грибами, а также некоторыми бактериями. К этой же группе препаратов относятся синтетические аналоги и производные природных антибиотиков. Существуют антибиотики с антибактериальным, противогрибковым и противоопухолевым действием.

Основные группы антибиотиков с преимущественно антибактериальным действием:

-Антибиотики, имеющие в структуре бета-лактамное кольцо (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы).

- Макролиды (эритромицин, олеандомицин, кларитромицин, рокситромицин и др.) и азалиды (азитромицин).

- Тетрациклины (тетрациклин и др).

- Производные диоксиаминофенилпропана (нитробензолы) (левомицетин).

Аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, амикацин).

- Антибиотики из группы циклических полипептидов (полимиксины)

-Линкозамиды (линкомицин, клиндомицин и др.).

- Гликопептиды (ванкомицин и др.)

- Антибиотики разного химического строения (фузидиевая к-та и др).

- Антибиотики для местного применения (фюзафюнжин и др.).

Характер антибактериального действия антибиотиков может быть бактериоцидным или бактериостатическим. Бактериостатическое действие проявляется лизисом бактериальных клеток. Бактериостатическое действие проявляется подавлением деления бактериальных клеток.

Таблица 1.1.Классификация антибиотиков по характеру антимикробного действия

Бактерицидные	Бактериостатические
Пенициллины, цефалоспорины, Карбапенемы, монобактамы, Аминогликозиды, циклические Полипептиды, рифампицин	Макролиды,тетрациклины, ины, нитробензолы, ристомицин, Фузидин

Характер антибактериального действия определяется механизмом действия

Выделяют 4 основных механизма действия антибиотиков (см. таблицу 1.2).

Таблица 1.2. Классификация антибиотиков по механизму антимикробного действия.

Механизм действия	Препараты.
Нарушение синтеза клеточной стенки бактерий   Нарушение проницаемости и функции цитоплазматической мембраны бактерий   Подавление синтеза белка на рибосомах бактерий   Нарушение синтеза бактериальной РНК	Пенициллины, цефалоспорины, карбапенамы, монобактамы, линкозамиды, ристомицин, ванкомицин   Циклические полипептиды   Макролиды, аминогликозиды, тетрациклины, нитробензолы, линкозамиды, ристомицин, ванко- мицин   Рифамицин, рифампицин, ванкомицин

Таблица 1.3. Некоторые показания к применению основных и резервных антибиотиков.

Возбудители	Основные антибиотики	Резервные антибиотики
Стрептококки     Пневмококки     Стафилококки   -продуцирующие пенициллиназу     Менингококки     Гонококки     Палочка сибирской язвы   Палочка дифтерии     Кишечная палочка   Синегнойная палочка   Бруцеллы   Палочка чумы   Палочка туляремии     Холерный вибрион     Бледная трепонема     Микоплазмы   Риккетсии Хламидии	Бензилпенициллины, ампициллин, аминогликозиды   Бензилпенициллины, ампициллин, ванкомицин   Бензилпенициллины. феноксиметилпенициллин     Оксациллин, ванкомицин, амокси- циллин     Бензилпенициллины, ампициллин     Амоксициллин, ампициллин бензилпенициллин, цефтриаксон   Бензилпенициллины     Макролиды, бензилпенициллины     Ампициллин, цефалоспорины III, аминогликозиды     Аминогликозиды, карбоксипенициллины, уреидопенициллины   Тетрациклины + стрептомицин     Стрептомицин + тетрациклины     Тетрациклины     Тетрациклины     Бензилпенициллины     Тетрациклины   Тетрациклины Азитромицин	Цефалоспорины, макро- лиды, тетрациклины   Цефалоспорины, макролиды   Цефалоспорины, макро- лиды, ванкомицин, ими- пенем   Цефалоспорины, макро- лиды     Левомицетин, цефалоспорины   Цефалоспорины   Амоксициллин, клиндамицин   Тикарциллин, азлоциллин, ципрофлоксацин   Азтреонам, имипенем, цефтазидим, цефоперазон   Рифампицин, левомицетин, аминогликозиды   Тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды   Левомицетин, аминогликозиды   Левомицетин, Ципрофлоксацин   Тетрациклины, макролиды, азитромицин, цефтриаксон     Макролиды   Левомицетин Макролиды

Таблица 1.4. Побочные явления, вызываемые антибиотиками.

Побочные эффекты	Клинические проявления	Антибиотики
Связанные с прямым токсическим действием антибиотиков   Связанные с химиотерапев- тическим дейст- вием антибио- тиков     Связанные с сенсибилиза- цией организма     Развитие резистентных штаммов бактерий	Нейротоксическое действие: Поражение VIII пары Черепно-мозговых нервов   Нервно-мышечный блок   Нефротоксическое действие   Угнетение кроветворения   Раздражение ЖКТ     Тератогенное действие     Дисбактериозы   Кандидамикозы     Аллергические реакции: кожные     анафилактический шок     сывороточная болезнь     агранулоцитоз     Снижение лечебного эффекта	Стрептомицин, нео- мицин, канамицин, мономицин ристо- мицин, ванкомицин группа неомицина, линкомицин, стрептомицин   Группа стрептоми- цина и неомицина, цепорин, ванкомицин   Левомицетин, тетрациклины, ванкомицин   Тетрациклины, левомицетин   Тетрациклины     Тетрациклины   Все антибиотики, чаще тетрациклины   Пенициллин, стрептомицин и др.     Пенициллин, стрептомицин   Пенициллин, стрептомицин и др.     Левомицетин, тетрациклин, стрептомицин     При беспорядочном широком употребле- нии антибиотиков

Таблица 1.5. Рекомендуемые комбинации антибиотиков (С.М.Навашин, И.П.Фомина, 1982).

Сочетания антибиотиков	Ожидаемые эффекты	Показания к назначению
Бензилпенициллин со стрептомицином или гентамицином   Ампициллин с канами- цином или гентамици- ном или тобрамицином     Цефалексин с ампициллином (оба препарата внутрь)     Цефалоспорины с карбенициллином или новыми амино- гликозидами   Гентамицин с Левомицетином   Тетрациклины со стрептомицином (гентамицином)     Тетрациклин с ниста- тинном (леворином)   Цефтазидим с Амикацином   Ванкомицин с амикацином	Синергизм в отношении Streptococcus wiridans и Streptococcus faecalis   Расширение спектра дей- ствия, синергизм при инфек- циях, вызываемых E coli, Proteus, Sp. P.   Расширение спектра дей- ствия каждого препарата, усиление активности в отношении пенициллин- азообразующих стафило- кокков (цефалексин), энтерококков (ампициллин) и др.   Сверхширокий спктр дей- ствия в отношении энтеробактерий     Взаимное улучшение спектра действия   Усиление активности в отношении внутриклеточно расположенных возбуди- телей     Анибактериальное и противогрибковое действие   Усиление активности   Взаимное улучшение спектра действия	Энтерококковый (стрептококковый) сепсис, Эндокардит   Смешанные инфекции, пиелонефрит, уросепсис   Назначаются при пиело- нефрите; при инфекциях дыхательных путей     Урогенные инфекции, сепсис при миелодефицит- ных состояниях, сепсис новорожденных и др.   Аеробно-анаэробная смешання инфекция   Бруцеллез   Профилактика Кандидамикозов   Синегнойная инфекия   Ассоциация синегнойной палочки с MRS

Таблица 1.6. Выбор антибиотиков и наиболее желательные сочетания их при заболеваниях бактериальной этиологии у детей.

Название болезни, ее возбудители

Рациональный выбор и желательные сочетания антибиотиков

Пневмония у детей, вызванные стафилококком, пневмококком, стрептококком, кишечной палочкой, гемофильной палочкой и др. в возрасте до 1 мес грудные дети и дети до 4 лет   Дети старше 4 лет   Ослабленные дети     Дизентерия   Дифтерия   Коклюш   Скарлатина   Пиелонефрит     Сальмонеллезы     Бруцеллез   Брюшной тиф и паратифы А и Б

Ампициллин, гентамицин Ампициллин+канамицин, ампиокс, Ампициллин, оксациллин Эритромицин, цефалоспорины, ампициллин. Ампиокс, эритромицин, цефалоспорины.   Канамицин, мономицин, полимиксин, полимиксин+ фуразолидон, левомицетин   пенициллин, эритромицин   левомицетин, стрептомицин   пенициллины (природные и полусинтетические), эритромицин, олеандомицин   гентамицин, бисептол-120, фурагин, фурадонин, 5-НОК   левомицетин+полимиксин, канамицин+полимиксин, левомицетин+ампициллин, левомицетин+бисептол   левомицетин+стрептомицин, тетрациклин+стрептомицин, ампициллин+бисептол   левомицетин+ампициллин, левомицетин+бисептол, левомицетин+фуразолин, бисептол+фуразолин.