Лист сестринской оценки состояния пациента

Паспортная часть

Наименование лечебного учреждения_______________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_______________________________ (учебная)

Дата и время поступления _________________________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________________________

Отделение _______________________________ палата _________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________ резус принадлежность _____________________________

Побочное действие лекарств ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________2. Пол _________

3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________

________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)

________________________________________________________________________________

(нас.пункт, адрес родственников, № телефона)

5. Место работы, профессия или должность __________________________________________

________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В. : да/нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной _________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;

Врачебный диагноз _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

I этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии_________________________________________________

ожидаемый результат _____________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

________________________________________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента:

в настоящий момент: _____________________________________________________________

4. История болезни:

когда началась __________________________________________________________________

как началась____________________________________________________________________

как протекала ___________________________________________________________________

проводимые исследования ________________________________________________________

лечение, его эффективность _______________________________________________________

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________

условия труда, профвредности, окружающая среда ____________________________________
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________________________________________________________________________

§ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

§ аллергический анамнез:

непереносимость пищи ______________________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________________________

непереносимость бытовой химии ______________________________________________

особенности питания (что предпочитает) _______________________________________

курит больной (со скольких лет, сколько в день) _________________________________

§ отношение к алкоголю (подчеркнуть):

не употребляет, умеренно, избыточно __________________________________________

§ духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

§ социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

§ наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение
№ палаты
Врачебный диагноз
Ф.И. О. пациента
Домашний адрес
Дата и время приема
Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет
АллергияДа Нет на лекарства: на пищу: др. аллергены: Замечания:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыханияДаНет Замечания:

ОдышкаДаНет Замечания:

Число дыханий __________ в мин. Частота пульса ____________ в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД ________ в мм.рт. ст.

Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: Замечания:

БОЛЬ

Связана ли боль с органами дыханияДаНет Замечания:

Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания:

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетитДаНет Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диетыДаНет Замечания:

Является ли диабетикомДаНет ЕслиДа, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания:

Пьет жидкости достаточноДаНет Замечания:

Ограничение жидкостиДаНет Замечания:

Пьет много жидкостиДаНет Замечания:

Водный балансДаНет Замечания:

Имеются ли зубыДаНет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезыДаНет Верх, низ, полностью Замечания:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания:

Функционирование кишечника (регулярность): Замечания

Используются ли слабительные средстваДаНет Какие: Замечания:

Искусственное отверстиеДаНет Какое: Замечания:

Постоянный катетерДаНет Замечания:

Недержание мочиДаНет Недержание калаДаНет Замечания:

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость:полностью, частично, независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе: ДаНет Замечания:

Существуют ли сложности при ходьбеДаНет Замечания:

Как далеко может ходить по отделению: Замечания:

Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания:

СОН И ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное)

Спит в кровати, в кресле Замечания:

Число подушек: Замечания:

Нуждается в отдыхе в кроватиДаНет Как долго:

ТрудностиДаНет Замечания:

ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

Разговорный язык:

Имеются ли какие-либо трудности при общенииДаНет Какие: Замечания:

Имеются ли трудности со слухомДаНет Какие: Замечания:

Нужен ли слуховой аппаратДаНет Замечания:

Есть ли нарушения зренияДаНет Замечания:

Очки: Контактные линзы: Замечания:

Имеются ли другие отклонения от нормыДаНет Замечания:

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Ф.И.О. пациента __________________________________________________________

Отделение ______________________________ палата _______________________________

Диагноз: ______________________________________________________________________

Дата	Проблема пациента	Цели (ожидаемый результат)	Сестринские вмешательства	Оценка результатов
Зависимые	Независимые

Согласованно с лечащим врачом

сестра /подпись/

врач /подпись

Медикаментозная терапия

Название препарата	Группа препаратов	Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)	Показания	Побочные эффекты	Способ приема (время)	Доза высшая разовая назначенная минимальная	Особенности введения	Признаки передозировки	Помощь при передозировке