Возрождение гуманистической психотерапии

Цикл лекций, прочитанных в 1957 году в рамках Зальцбургских «академических недель».

Фрейд, Адлер и Юнг

Когда намереваешься рассказать о влиянии психотерапии на современные представления о человеке, встаёшь перед дилеммой: либо нужно сделать исторический обзор, либо следует сосредоточиться на рассмотрении самой психотерапевтической системы, — а это задача не из лёгких, поскольку при ближайшем рассмотрении обнаруживается, что психотерапевтическая система состоит из множества различных систем. Перефразируя известное выражение «сколько людей, столько и мнений», можно с полным правом сказать о современном состоянии психотерапевтической теории и методики: «Сколько психотерапевтов, столько и психотерапевтических систем». Даже если бы я решил ограничиться рассмотрением важнейших и ведущих психотерапевтических систем, я не смог бы раскрыть эту необъятную тему. Я уже не говорю о том, что с моей стороны было бы слишком самонадеянно испытывать терпение публики и недооценивать психотерапевтическую грамотность моих слушателей. Поэтому я решил отказаться и от исторического обзора, и от рассмотрения психотерапевтических систем. Двум этим подходам я предпочёл третий — критический. Нужно сразу отметить, что я не собираюсь подвергать критическому разбору какую-то одну психотерапевтическую систему и не планирую проводить критический анализ основных положений каждой системы в отдельности. Я лишь хочу выявить одну общую для всех психотерапевтических систем тенденцию, которая представляется мне опасной и порочной. Надеюсь, что мне удастся доказать, что современную психотерапевтическую методику подтачивает изнутри один роковой изъян — тяготение к динамическому психологизму. В наибольшей степени этим изъяном страдают три классические психотерапевтические теории, созданные Фрейдом, Адлером и Юнгом. Поскольку вся современная психотерапия покоится на трёх столпах — на психоанализе Фрейда, индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга, — нам при всём желании не обойтись без краткого обзора этих теорий.

Что касается Зигмунда Фрейда, то все, конечно, знают, что он был гениальным мыслителем и первопроходцем на поприще психотерапии. Если бы меня попросили в двух словах изложить суть теории Фрейда, я бы сказал, что его заслуга заключается в том, что он первый задался вопросом о смысле психических явлений, хотя и не смог ответить на этот вопрос, да и рассматривал эту проблему не в том ракурсе, в каком рассматриваем её мы. Фрейд попытался ответить в духе своего времени. Во-первых, это сказалось на выборе материала для исследования. В этом смысле Фрейд так и остался заложником так называемой викторианской эпохи с её слащавой культурой, пуританскими манерами и развратными нравами. Во-вторых, это сказалось на его трактовке полученных данных, поскольку он взял за основу механистическую концепцию, грубая суть которой ничуть не меняется от того, что её для красоты называют «динамической».

Главным образом Фрейд стремился вникнуть в смысл невротических симптомов, поэтому он углубился в изучение бессознательных переживаний и открыл целую сферу психики. И то, что теперь психологи относят к сфере бессознательного не только бессознательные влечения, но и бессознательный интеллект, своего рода бессознательную духовность и даже бессознательную веру{6}, ничуть не умаляет заслуги первооткрывателя бессознательной психики.

Бессознательными Фрейд называл те переживания, которые составляют подоплёку невротического симптома. Речь идёт не о «позабытых» переживаниях, а о переживаниях, не подлежащих осознанию, то есть «вытесненных» из сознания, причём вытесняются они из сознания потому, что представляются человеку неприемлемыми. Сам Фрейд имел в виду переживания, неприемлемые с точки зрения викторианской морали. Немудрено, что в те ханжеские времена, на рубеже веков, Фрейду попадались пациенты, у которых вытеснялись из сознания прежде всего сексуальные переживания. Впрочем, не стоит забывать о том, что психоаналитическое понятие сексуальности охватывает не только генитальную сферу, хотя и трактуется не так широко, как понятие либидо, которое тоже ввёл в психологию Фрейд.

С точки зрения психоанализа, невроз по сути представляет собой результат компромисса между противоборствующими влечениями или взаимоисключающими побуждениями, продиктованными тремя психическими инстанциями: Оно, Я и Сверх-я. Именно таким компромиссом обусловлены всевозможные непроизвольные ошибки, оговорки и описки, а также характер сновидений. Например, когда бывший нацист, рассказывая о пресловутых «центрах эвтаназии», случайно говорит, что в этих учреждениях не «собирали», а «убирали» пациентов, или когда политик из социалистической страны хочет сказать «предупреждение зачатия», а вместо этого говорит «предупреждение исчадия», — чему я сам однажды был свидетелем, — мы догадываемся, что и тот, и другой выдаёт свои скрытые мысли, которые подверглись или, по меньшей мере, должны были подвергнуться вытеснению.

Что касается сновидений, то во сне компромисс достигается за счёт так называемой цензуры сновидения. Вот тут и обнаруживается слабое звено психоаналитической теории, на которое первым указал Макс Шелер. Представление о том, что психическая инстанция, отвечающая за вытеснение, цензурирование и сублимацию, является производным влечений, противоречит логике, поскольку влечения не могут одновременно давать материал для вытеснения и обеспечивать выполнение функции вытеснения этого материала. Своим слушателям на лекциях я обычно поясняю эту мысль так: слыханное ли дело, чтобы при строительстве гидроэлектростанции река сама перегораживала себя плотиной!

Упрощением грешат не только психоаналитические представления о «генеалогии морали», которая считается в рамках психоанализа результатом вытеснения влечений, но и представления о предназначении психики, ведь, согласно психоаналитической теории, вся жизнедеятельность человека и даже человеческая культура строятся по биологическому принципу гомеостаза. По сути, речь идёт о том, что человек стремится «унять и устранить возбуждение, нарастающие под воздействием внутренних и внешних раздражителей», а «душевный аппарат предназначен для выполнения этой функции»{7}. «По мысли Фрейда, главной движущей силой психики является стремление к поддержанию гомеостаза, а все психические акты направлены на восстановление нарушенного психического баланса. Руководствуясь теориями тогдашней физики, Фрейд полагал, что единственным стремлением, органически присущим всякому живому существу, является тяга к разрядке напряжения. Это предположение попросту не соответствует действительности, поскольку даже такие процессы, как рост и размножение, невозможно объяснить стремлением организма к поддержанию гомеостаза», — считает Шарлотта Бюлер{8}. Если уж биологическая жизнедеятельность не подчинена закону гомеостаза, то духовная жизнь — и подавно. Например, «акт созидания и стремление претворить свой замысел в жизнь, — пишет Бюлер, — предполагают позитивное восприятие реальности, тогда как стремление к поддержанию гомеостаза и адаптация продиктованы негативным восприятием реальности». Психолог Гордон Олпорт тоже оспаривает идею гомеостатической регуляции психики: «Согласно этой теории, мотивация обусловлена нарастанием напряжения, которое вызывает реакцию в виде стремления к восстановлению баланса — к покою, адаптации, удовлетворению и гомеостазу. Таким образом вся человеческая индивидуальность сводится к совокупности определённых способов снятия напряжения. Разумеется, эта концепция прекрасно согласуется с лежащим в основе всякого эмпиризма представлением о том, что человек по природе своей — существо пассивное, которое лишь подвергается воздействию извне и реагирует на полученные впечатления. Возможно, так и устроен механизм адаптации к меняющимся условиям окружающей среды. Что же касается сугубо человеческих побуждений, то они направлены вовсе не на восстановление равновесия и снятие напряжения, а, напротив, на поддержание напряжения».

Альфред Адлер, в отличие от Фрейда, вышел за рамки психологии и обратил внимание на такой биологический фактор, как «физическая неполноценность». Так возникла концепция «комплекса неполноценности», который, по мнению Адлера, представляет собой психическую реакцию не только на физическую неполноценность, но и на ощущение собственной ущербности, слабости и непривлекательности. Потребность в компенсации комплекса неполноценности человек пытается удовлетворить в рамках коллектива за счёт чувства общности. Как мы видим, биологический фактор тут сочетается с социальным. Неврозы, согласно теории индивидуальной психологии, обусловлены стремлением к компенсации или гиперкомпенсации чувства неполноценности вне коллектива. В аргументации Адлера обнаруживается логическая ошибка сродни той, которая закралась в психоаналитическую теорию. Если из психоаналитической теории следует, что порывы влечений вытесняются силой самих влечений, то Адлер пытается убедить нас в том, что индивидуальное восприятие социума предопределяется не индивидуальностью человека, а влиянием самого социума: социальной среды, воспитания и семьи.

Что касается создателя аналитической психологии Карла Густава Юнга, то ему можно поставить в заслугу хотя бы то, что он ещё в начале XX века решился назвать невроз «страданиями души, не сумевшей обрести смысл своего существования». Впрочем, польстившись на эту приманку, можно с лёгкостью угодить в ловушку психологизма, которым проникнута аналитическая психология. Барон Виктор Эмиль фон Гебзаттель был первым исследователем, которому удалось обнаружить этот подвох, таящийся в аналитической психологии. В книге «Христианство и гуманизм» он назвал человеческую индивидуальность той «надпсихологической» инстанцией, которую не принял во внимание Юнг при создании своей антропологической концепции. Только такая независимая инстанция может упорядочить хаотичные бессознательные религиозные побуждения и «интуитивные знания», отбирая те из них, которые соответствуют её критериям, и отвергая все остальные. Юнговская концепция не предполагает наличия инстанции, которая оценивает «порождения бессознательного». Выходит, что готовность принять идею Бога — это не вопрос веры. «Итак, психологизм налицо, — подытоживает свои рассуждения Гебзаттель. — Утверждать обратное — всё равно что уверять, будто человек, назвавший слона маргариткой, может считаться ботаником»{9}.

Шмид критикует юнгианскую психологию за то, что она превратилась в своеобразную религию с культом новых богов — архетипов. Считается, что только благодаря им жизнь человека может обрести смысл. Стало быть, все пути метафизических исканий человека сходятся в нём самом, а его психика предстаёт в виде этакого современного Олимпа, населённого богами-архетипами. Таким образом юнгианская психотерапия превращается в священнодействие, а сама индивидуальная психология — в вероучение. Я согласен с Гансом Йоргом Вейтбрехтом, который недоумевает: «Просто диву даёшься, как некоторые богословы умудряются не замечать этого настойчивого стремления юнгианцев заключить трансцендентность в рамки психологической имманентности и сами становятся убеждёнными юнгианцами». Юнг готов заключить трансцендентность даже в пределы биологической имманентности: «Архетипы наследуются вместе со структурой мозга, причём являются её психической ипостасью»{10}. Более того, в статье «Шизофрения» Юнг с восторгом пишет о том, что двум американским исследователям, «похоже, удалось путём стимуляции ствола мозга вызвать у испытуемого зрительную галлюцинацию архетипического характера», представлявшую собой один из «символов мандалы», которые, по мысли Юнга, «генерируются именно в мозговом стволе». «Если догадка о такой локализации этого архетипа подтвердится в ходе дальнейших экспериментов, то мы получим ещё одно доказательство того, что патогенный комплекс способен самопроизвольно распадаться под воздействием какого-то специфического токсина, а деструктивный процесс можно будет трактовать как своего рода ошибочную биологическую защитную реакцию». Стоит упомянуть и о том, что Медард Босс назвал архетип «сугубо умозрительным и отвлечённым понятием, которое выдаётся за объективную реальность».

Жестоко ошибается тот, кто полагает, что о правомерности психодинамической теории можно судить по результатам психодинамической терапии, то есть «ex juvantibus »{11}. Ни для кого уже не секрет, что в области психотерапии давно изжит традиционный пиетет перед «фактами» и «показателями эффективности». Тут не так-то просто следовать известной заповеди: «По делам судите их». Дело в том, что при любом психотерапевтическом подходе среднестатистический показатель полностью или в значительной степени излечившихся пациентов, — по данным Карузо и Урбана, а также Ламона, Мейерса и Харви, — колеблется в пределах от 45% до 65%. Лишь в исключительных случаях, скажем, в руководимой Эвой Нибуэр психотерапевтической амбулатории, в которой практикуется логотерапия, этот показатель достигает 75%. Более того, Б. Стоквис, использующий комбинированный подход к лечению, доказал на практике, что методы патогенетической и симптоматической психотерапии можно применять с равным успехом. Как известно, нет и никакой корреляции между показателем частоты случаев стойкой ремиссии и типом психотерапевтических методов, применяемых при лечении; разнятся только сроки лечения. Кроме того, следует отметить, что в ходе тестирования, проведённого в одной иностранной психотерапевтической клинике, у больных, которые стояли в очереди на лечение, то есть ещё не поступи-ли на лечение, объективные признаки ремиссии обнаруживались гораздо чаще, чем у пациентов, уже проходивших лечение. Как тут не вспомнить слова психиатра Шальтенбранда, который утверждал, что при множественном склерозе психотерапевтические процедуры только вредят пациенту, коль скоро процентный показатель случаев терапевтической ремиссии ниже процентного показателя случаев самопроизвольной ремиссии.

Для того чтобы понять, почему так происходит, достаточно отбросить предрассудки, которыми проникнуто наше представление об этиологии. Считается, что залогом эффективности психотерапии, в особенности психоаналитической терапии, является то, что она, в отличие от неспецифической терапии, направлена на выявление и устранение причин невротических расстройств. Однако все эти пресловутые комплексы, конфликты и психические травмы, выявление которых считается ключевым фактором успеха во всех случаях излечения пациентов с помощью патогенетических методов психотерапии, лишь кажутся опасными патогенными факторами. Мои сотрудники сопоставили произвольную выборку историй болезни пациентов, проходивших лечение на нашем неврологическом отделении, с произвольной выборкой историй болезни пациентов психотерапевтической амбулатории и доказали, что в историях болезни наших пациентов фигурирует гораздо больше комплексов, конфликтов и психических травм, и, по нашему мнению, это объясняется тем, что мы учитываем все осложнения, которыми может сопровождаться неврологическое заболевание. Комплексы, конфликты и психические травмы нельзя назвать патогенными факторами хотя бы потому, что их можно выявить у любого человека. В действительности, они являются не патогенными факторами, а патогномоническими признаками, то есть не причинами, а симптомами заболевания. Комплексы, конфликты и психические травмы, которые выявляются в ходе анамнеза, можно уподобить морскому рифу, который обнажается только во время отлива. То, что риф выступает из воды при отливе, не означает, что риф вызывает отлив. Так и в процессе психоанализа происходит активизация комплексов, то есть выявляются симптомы невротического расстройства. Что же касается психического напряжения или, по определению Ганса Селье, стресса, который вызывают конфликты и психические травмы, то широко распространённое представление о том, что стресс вреднее для здоровья, чем релаксация, является заблуждением. На самом деле стресс в умеренных дозах, — скажем, напряжённый и увлечённый труд, — может быть даже полезен для здоровья. Вряд ли кому-то ещё довелось испытать такой сильный стресс, какой пережили заключённые в Освенциме, а ведь там вообще никто не страдал типичными психосоматическими заболеваниями, которые обычно списывают на стресс.

Мало того что комплексы не являются патогенными факторами, так они ещё представляют собой побочный эффект лечения. Эмиль А. Гутхейль и Й. Эренвальд доказали, что в сновидениях пациентов, проходящих курс анализа у фрейдистов, прослеживаются мотивы, связанные с эдиповым комплексом, а в сновидениях тех пациентов, которых лечат по методу Адлера или Юнга, фигурируют, соответственно, конфликты на почве борьбы за власть или архетипы. В наше время сновидения пациентов уже нельзя считать точным отражением бессознательных переживаний, ведь даже видные психоаналитики признают, что тональность сновидений пациента меняется в соответствии с подходом лечащего врача к их толкованию. «Лечебный эффект от психоанализа, по сути, обусловлен внушением, — пишет Йозеф Бёрце. — Пациент никогда бы не догадался, какую пользу может принести ему выявление бессознательных комплексов, если бы психоаналитик сам не объяснял ему, зачем это делается. Впрочем, сейчас основные идеи психоанализа так широко известны, что уже сама готовность человека пройти курс лечения у психоаналитика свидетельствует о том, что он попал под влияние психоанализа и внушил себе, что психоаналитическая терапия ему поможет»{12}. «Процесс внушения начинается ещё до того, как психотерапевт вступает в диалог с пациентом, — отмечает М. Пфланц. — Если бы мы осознали, что психотерапия, как утверждал ещё Стоквис, почти никогда не обходится без внушения, мы, наверное, перестали бы предвзято относиться к внушению».

Наряду с внушением важным фактором лечения является и сама возможность выговориться на психотерапевтическом сеансе, поскольку не только «разделённое» горе, но и горе, которым ты просто «поделился» с другим человеком, — это уже полгоря. В подтверждение своих слов я могу привести такой пример. Однажды ко мне обратилась американская студентка и принялась изливать мне свою душу. Вот только изъяснялась она на таком ужасном сленге, что я не мог понять ни слова из её исповеди. Опасаясь, что она заметит моё смущение, я направил её к моему американскому коллеге под предлогом того, что ей нужно сделать электрокардиограмму, и назначил ей приём на другой день. Электрокардиограмму она делать не стала, да и ко мне на приём больше не приходила. Немного погодя я случайно встретил её на улице и выяснил, что, выговорившись у меня на сеансе, она сразу испытала облегчение и стала спокойнее относиться к каким-то неприятным перипетиям, из-за которых до этого сильно переживала. А я ведь до сих пор не знаю, о чём она говорила на сеансе!

Считается, что психоанализ способствует изменению динамики аффективных процессов и преобразованию энергии влечений, но если психоаналитикам и удаётся достичь успеха в лечении, то только благодаря тому, что, в действительности, под влиянием психоанализа происходит переворот в мировоззрении пациента. Кроме того, катализатором лечебного процесса являются человеческие отношения. Даже так называемый перенос — это всего лишь особый способ общения, вот почему Роттхаус и не считает перенос непременным условием психотерапии. Подобно переносу, переворот в мировоззрении, который является целью экзистенциального анализа, не может происходить только на интеллектуальном и рассудочном уровнях. Понятно, что такая экзистенциальная метаморфоза происходит на глубоком эмоциональном уровне и представляет собой всеобъемлющее переживание, охватывающее всю личность человека. Труднее понять, почему все психотерапевтические методики разработаны с таким расчётом, чтобы во что бы то ни стало избежать подобной экзистенциальной метаморфозы. Впрочем, мы уже говорили о том, что эффективность лечения почти не зависит от того, какие методы применяет психотерапевт. Что можно назвать решающим фактором лечения, так это отношения между врачом и пациентом. Известно много случаев из психоаналитической практики, которые свидетельствуют о том, что порой именно отказ от роли стороннего наблюдателя даёт психоаналитику возможность оказать решающее влияние на состояние пациента. Вот уже полвека мы грезим о механике души и технике психотерапии. По-моему, пришла пора пробудиться ото сна и понять, что душа не сводится к совокупности психических механизмов, а душевные недуги невозможно исцелить с помощью технических ухищрений.

Логотерапия

Нужно сразу отметить, что логотерапия, за исключением тех случаев, когда она применяется для лечения ноогенных неврозов, не является этиотропной, патогенетической терапией неврозов. Вот что пишет о логотерапии Эдит Вайскопф-Джоэлсон, профессор университета штата Джорджия, в своей статье «Заметки о венской психиатрической школе»{13} : «Не исключено, что неврозы действительно обусловлены конфликтами, возникающими на почве влечений в раннем детстве, как гласит психодинамическая теория. Но это не означает, что при лечении взрослых пациентов решающим фактором терапии не может быть переориентация на осознание смысла и значения жизни». В общем, при логотерапии человек излечивается благодаря стремлению выполнить своё предназначение в жизни, которое порой раскрывается пациенту лишь в ходе экзистенциального анализа.

«К сожалению, в наши дни “настоящей” психотерапией принято считать психоанализ. Приверженцы этой идеи руководствуются заведомо ошибочным представлением о том, что любой невроз обусловлен ранними детскими переживаниями и глубоко укоренён в личности больного, поэтому для лечения невротиков подходит только психоанализ, а все остальные психотерапевтические процедуры — это лишь неравноценная замена психоанализа, некая полумера и своего рода самообман. Такое опасное заблуждение могло родиться только в замкнутом сообществе психоаналитиков, которые полностью отмежевались от медицины». Так полагает немецкий психиатр Иоган Генрих Шульц{14}.

Психотерапевтические методы, не имеющие никакого отношения к психоанализу, тоже доказали свою эффективность. Я имею в виду прежде всего психотерапию, основанную на принципах бихевиоризма и рефлексологии. Впрочем, степень эффективности этих методов лечения могла бы возрасти, если бы психотерапия поднялась на человеческий уровень. О том, как это усиливает потенциал психотерапии, можно судить по логотерапии, которая, по мнению Н. Петриловича{15}, выходит за рамки лечения неврозов и, в отличие от других видов психотерапии, затрагивает саму суть человека. И действительно, психоаналитик считает невроз результатом развития определённых психодинамических процессов и поэтому пытается в лечебных целях спровоцировать развитие других психодинамических процессов, в частности, процесса переноса. Бихевиористы, в свой черёд, считают невроз результатом развития процесса выработки определённых условных рефлексов и пытаются излечить пациента путём корректировки условных рефлексов. Что же касается логотерапевта, то он рассматривает человеческие аспекты болезни, а это даёт возможность использовать при лечении сугубо человеческие факторы.

Нет таких психотерапевтических методов, которые подходят для лечения всех пациентов, как нет и таких психотерапевтов, которые могут с равным успехом применять любой метод лечения. Это в полной мере относится и к логотерапии. Словом, логотерапия — это не панацея.

Если Дж. Х. Р. Вандерпас полагает, что «логотерапевт может обойтись и без психоанализа», то Э. К. Ледерман из амбулаторного лечебного центра в Мальборо считает, что наряду с экзистенциальным анализом следует назначать курс психоанализа, который порой является предпосылкой успешной логотерапии. Иного мнения придерживается Г. Р. Гейер, который заявляет: «Многие ошибочно полагают, что в ходе психоаналитического лечения за фазой анализа следует фаза синтеза. Заблуждается тот, кто думает, что в процессе психоанализа психику или “душевный аппарат”, по определению Фрейда, сначала разбирают, а потом заново собирают, как механизм. Если психоаналитик с самого начала и на протяжении всего лечения, в том числе и в критические моменты, не сохраняет целостное представление о пациенте и его скрытой индивидуальности, он пренебрегает главным принципом лечения. Тот, кто считает, что анализ можно отделить от синтеза, пребывает в плену ортодоксального фрейдизма». Вот и А. Мэдер клятвенно заверяет: «Нет в психоанализе такого правила — “сначала анализ, потом синтез”». «Я никак не могу взять в толк, почему в дом нужно заходить только через подвал, а ремонт всегда нужно начинать снизу», — недоумевает Франц Яхим{16}. Однако мы помним, что сам Фрейд написал по поводу психоанализа Людвигу Бинсвангеру: «В здании психики я никогда не поднимался выше подвала и первого этажа».

Едва ли можно согласиться с тем, что экзистенциальному анализу всегда должен предшествовать курс психоанализа. Приведу в пример два случая из практики.

Джудит К. страдала с тринадцатилетнего возраста ярко выраженной агорафобией. Она уже обращалась за помощью к авторитетным психотерапевтам. Один психотерапевт назначил ей сеанс гипноза, другой провёл диагностический анализ с применением наркотических средств. В психиатрической клинике её неоднократно пытались лечить с помощью электрошока. Но ей ничего не помогало. Сотрудница нашей клиники доктор Кокурек провела с пациенткой двухнедельный курс логотерапии, после чего эта женщина, которая целых тринадцать лет боялась одна выходить из дома, впервые смогла прогуляться по улице без провожатого. Всего через месяц пациентку выписали из больницы. За тот период, в течение которого она периодически проходила медицинское освидетельствование, у неё не было отмечено ни одного рецидива фобии. Более того, на одной консультации выяснилось, что у неё после четырёхлетнего перерыва возобновились сексуальные отношения с мужем. Мы бы ошиблись, если бы решили, что невроз развился у неё вследствие полового воздержания. В действительности, половое воздержание явилось не причиной, а следствием невроза, так что возобновление сексуальных отношений следует рассматривать как побочный эффект терапии.

Рассмотрим ещё один похожий случай из практики. Госпожа Эдда Р. на протяжении четырнадцати лет страдала неврозом навязчивого состояния в тяжёлой форме. У себя дома она периодически осматривала всю мебель и дёргала за ручки выдвижных ящиков, чтобы проверить, крепко ли они заперты, причём так усердствовала, что то и дело сбивала в кровь костяшки пальцев и ломала ключи, пытаясь провернуть их в замочной скважине. После госпитализации она поступила на лечение к логотерапевту доктору Эве Коздере. Всего через два дня после начала лечения она полностью избавилась от своего болезненного пристрастия. Примечательно, что только после этого она призналась, что в детстве, когда ей было пять лет, брат сломал её любимую куклу, после чего она стала прятать от него свои игрушки. Когда ей было уже шестнадцать лет, сестра повадилась брать тайком её одежду, поэтому она стала запирать свой гардероб. Как мы видим, даже в тех случаях, когда невроз действительно обусловлен психической травмой, полученной в детстве или в подростковом возрасте, выявление этой травмы, которое считается ключевым фактором лечения в рамках психоаналитической терапии, порой создаёт лишь видимость успешного лечения, а настоящий успех в лечении достигается иным путём.

Разумеется, необходимо в первую очередь учитывать все потенциальные психические факторы заболевания. Но не стоит искать причины невроза исключительно в психической сфере. А ведь сейчас это происходит сплошь и рядом. Из-за этого пациентам часто ставят ошибочный диагноз, поскольку нервное расстройство может быть обусловлено не только психическими, но также соматическими и ноэтическими процессами. В психоанализе не учитываются сразу две категории этиологических факторов. Шоры теории, сужающие кругозор психоаналитика, расположены не по бокам, а сверху и снизу. Вот почему психоаналитики упускают из вида то обстоятельство, что невротические расстройства могут быть обусловлены ноогенными и соматическими нарушениями.

Рассмотрим для начала соматические факторы нервных расстройств на примере случая из практики. Как-то раз я осматривал в одном санатории лежачую больную по просьбе её лечащего врача. На протяжении пяти лет её безуспешно пыталась лечить врач-психоаналитик. В конце концов, терпение пациентки лопнуло, и она предложила психоаналитику прекратить лечение. В ответ психоаналитик заявила, что о прекращении лечения не может быть и речи, потому что она даже не успела приступить к лечению, а лишь пыталась все эти годы сломить психологическое сопротивление пациентки. Я назначил пациентке курс инъекций ацетата дезоксикортикостерона и, спустя несколько месяцев, узнал от её лечащего врача, что у неё полностью восстановилась трудоспособность, она смогла продолжить занятия в университете и защитить диссертацию. Оказалось, что развившийся у неё синдром деперсонализации был лишь симптомом гипофункции коры надпочечников.

Хотя деперсонализация в сочетании с нарушением концентрации внимания и забывчивостью считается типичным «психодинамическим синдромом», такие симптомы могут появляться и на фоне гипофункции коры надпочечников. На примере следующего случая из практики я собираюсь показать, что при гиперфункции щитовидной железы может развиться агорафобия, причём это нервное расстройство нередко является единственным признаком соматической дисфункции. В первом случае я бы рекомендовал применять ацетат дезоксикортикостерона, а во втором случае — метансульфонат дигидроэрготамина. Однажды к нам направили на лечение пациентку, которая несколько месяцев наблюдалась и проходила терапию в другой клинике. Как значилось в её диагнозе, она страдала психогенным расстройством, развившимся на почве неразрешимого конфликта с мужем. Как вскоре выяснилось, никаким психогенным расстройством она не страдала. В действительности у неё развился псевдоневроз на фоне гиперфункции щитовидной железы. После короткого курса инъекций метансульфоната дигидроэрготамина все невротические симптомы исчез-ли, пациентка выздоровела и смогла уладить свой конфликт с мужем. В общем, супружеский конфликт был налицо, но причиной болезни послужил отнюдь не он, так что её расстройство нельзя было назвать психогенным. Если бы любой супружеский конфликт оборачивался нервным расстройством, то, наверное, у 90% женатых людей развился бы невроз на этой почве.

Вместе с тем, следует отметить, что такие соматические нарушения, как гиперфункция щитовидной железы, не являются непосредственной причиной развития фобии, в частности, агорафобии. Просто они способствуют повышению степени тревожности, поэтому больной становится мнительным. Психотерапевты знают, что мнительность развивается по определённой схеме: однажды у пациента возникает какой-то безобидный симптом, который вскоре исчезает, и с тех пор пациент начинает со страхом ожидать повторного появления этого симптома. Под влиянием страха степень выраженности симптома возрастает, а это вселяет в пациента ещё больший страх. Так пациент попадает в порочный круг, в своего рода кокон, из которого невозможно выбраться. Если желание порождает мысль, то страх порождает болезнь. По сути, в таких случаях мнительность и является патогенным фактором, поскольку именно из-за мнительности симптом приобретает стойкий характер. При проведении логотерапии мы учитываем и психические, и соматические факторы заболевания. Наряду со специфическим медикаментозным лечением, направленным на устранение причин тревожности, логотерапевт стремится избавить пациента от мнительности, применяя метод парадоксальной интенции. Таким образом мы стараемся разомкнуть порочный круг невроза сразу с двух сторон.

Спрашивается, отчего пациент становится мнительным? Как правило, это происходит из-за того, что ему внушает страх сама мысль о возможном приступе фобии и его последствиях. Пациент боится, что от страха он может упасть в обморок, у него может случиться инсульт или инфаркт. Во избежание страха человек, страдающий агорафобией, старается вообще не выходить из дома. Такова типичная агорафобическая реакция на страх. В рамках клинической логотерапии формы невротических расстройств классифицируются по типу невротической реакции.

Если пациент, страдающий фобией, опасается приступов фобии, то больному неврозом навязчивого состояния внушает страх мысль о том, что у него может внезапно возникнуть навязчивая идея. Именно из-за такой реакции складывается типичная клиническая картина невроза навязчивого состояния. Больной опасается появления навязчивых идей, поскольку считает их предзнаменованием, а то и признаком психоза или боится поддаться навязчивым побуждениям. В отличие от человека, страдающего фобией, больной неврозом навязчивого состояния не стремится избежать страха, а старается побороть навязчивые побуждения. Если больной фобией бросается наутёк от страха, то больной неврозом навязчивого состояния от страха бросается в атаку. Во многих случаях такая реакция на страх и является главным патогенным фактором.

У многих пациентов, страдающих нервными расстройствами, выявляется врождённая психопатия. Например, на почве ананкастической психопатии могут сами собой развиваться те или иные фобии, характер которых зависит от обстоятельств. Ананкастическая психопатия, на которой зиждется невроз навязчивого состояния, обусловлена не духовной, а психической индивидуальностью пациента. Пациент зависит от своей психической индивидуальности и вместе с тем не может контролировать психические процессы, а тем более свою реакцию на навязчивое состояние. Логотерапевт стремится дать пациенту бoльшую независимость, расширяя зазор между его человеческой индивидуальностью и болезнью. Речь идёт не о симптоматической терапии, а о воздействии на личность пациента с целью изменения его отношения к симптому. Вот почему логотерапию с полным правом можно назвать психотерапией, ориентированной на личность.

Типичная фобическая реакция и типичная обсессивная реакция отличаются от типичной невротической реакции на сексуальное расстройство. Когда человек по той или иной причине начинает испытывать беспокойство по поводу своих сексуальных способностей, реакцией на эти опасения становится либо усиленное стремление добиться удовлетворения, либо усиленная рефлексия во время полового акта. Для того чтобы добиться удовлетворения, человек действует по определённой сексуальной программе. Однако удовлетворения нельзя добиться, поскольку оно является, так сказать, побочным, самопроизвольным эффектом сексуальной активности. Более того, чем настойчивее человек стремится к удовольствию, тем меньше удовольствия доставляет ему сексуальная близость.

Если страх превращает пугающие мысли в реальность, то слишком сильное желание мешает получить желаемое.

Зная об этой закономерности, логотерапевт старается убедить пациента в том, что ему нужно хотя бы на долю секунды захотеть, чтобы с ним произошло именно то, чего он так боится. Благодаря этому можно, по крайней мере, нейтрализовать страх, вызванный предчувствием опасности.

Парадоксальная интенция

Метод парадоксальной интенции был впервые описан в 1939 году в моей статье «Медикаментозное лечение в качестве вспомогательного средства при психотерапии неврозов». Примеры практического применения этого метода приведены в моих книгах «Теория и терапия неврозов», «Психотерапевтическая практика», «Человек в поис