Психокоррекция в общемедицинской практике. Основные психотерапевтические приемы.

Психокоррекцией и психотерапией связана с психогигие­на.

Когнuтuвные и поведенческие методы

Когнитивные методы основаны на апелляции к разуму больного, его логике и личностным ценностям. Эти методы способствуют ус­тановлению контакта врача с больным, делают адекватными взаимо­отношения.

Техника рациональной психотерапии сводится к беседе с боль­ным, во время которой врач разъясняет ему в доступной форме при­чину и механизмы возникновения заболевания, объясняет, что име­ющиеся у него нарушения обратимы, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстанов­ки, перестать фиксировать внимание на симптомах болезни. Беседа, проводимая с больным, должна быть нацелена на активное стимули­рование его усилий, направленных на преодоление болезни, и на перестройку поведения.

Логически-критичес­кие приемы рациональной психотерапии в форме дискуссии (сокра­товский диалог, по П.Дюбуа). Однако при этом нельзя допускать унижения достоинства больного, который всегда должен чувство­вать, что врач относится к нему с уважением, понимает его труднос­ти, сочувствует, стремиться помочь.

Рациональная психотерапия эффективна при психогенных реак­циях, в том числе депрессивных; неврозах.

Для лечения депрессии, страхов и расстройств личности исполь­зуются и другие когнитивные методы, мысли, убеждения, предположения, ожидания управляют поведением, чувствами и эмо­циональным состоянием. Возможна и обратная зависимость. И если удается изменить один аспект, то взаимодействующий с ним другой аспект также изменяется, и психическое состояние стабилизируется.

Когнитивная часть психотерапии направлена на обнаружение патогенных мыслей, убеждений, предположений, ожиданий, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются в беседе, систематических записях и корригирует в процессе разговора путем сопоставления реальности с представлениями пациента. Однако при помощи рациональных бесед и убеждения невозможно изменить болезненно деформиро­ванную структуру личности.

Методика систематической десенсибилизации строится на погру­жении человека в ситуацию (реальную или воображаемую), вызыва­ющую страх. В результате таких занятий происходит постепенное за­тухание прежнего патологического реагирования и формируется но­вая адекватная реакция на ситуацию - методика функциональных тренировок.

Метод парадоксальной интенции - парадоксального ведения ситуации до абсурда. Врач помогает пациенту захотеть того, чего он раньше больше всего боялся. Пациент смотрит на свой ,страх как бы со стороны и избавляется от него. Для снятия напря­жения, лишения негативного эмоционального подкрепления стра­хов во взаимоотношениях психотерапевта с пациентом используют­ся юмор и ирония.

Метод аверсивной психотерапии (вызванного отвращения), заключается он в вызывании у пациента реакции (чаще по типу эмоционально-вегетативного криза) в ответ на употребление запретно­го средства. Для этой цели используются как способы психического воздействия на пациента (внушение), так и химические, фармаколо­гические средства, раздражение электрическим током и некоторые другие.

Суггестивные методы представляют собой разнообразные фор­мы психологического воздействия на человека при помощи пря­мого или косвенного внушения с це­лью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Используются как вербальные (сло­весные) методы внушения, так и невербальные (разнообразные раздражители, действующие на зрительный, слуховой и тактиль­ный анализаторы). Предпосылкой для успешного использования суггестивных методов является наличие у пациента достаточной внушаемости.

В бодрствующем состоянии пациента при меняют внушение пря­мое и косвенное.

Прямое словесное внушение (директивное, авторитарное, импе­ративное) содержит непосредственное высказанное в категоричной форме указание, что болезненные симптомы исчезнут после внуше­ния.

Косвенное внушение заключается в том, что больному внушается особое значение какого-то фактора, после воздействия которого на­ступит улучшение. Так, например, больному внушается, что после определенной процедуры у него появятся движения в руке (при ис­терическом параличе).

К этому ряду механизмов воздействия на больного относится и плацебо-эффект.

Непрямое (косвенное) внушение широко используется врачами для опосредования различных видов терапии с целью достижения наибольшего эффекта.

Гипнотическое состояние - это особое состояние сознания, пе­реходное между сном и бодрствованием, при котором между врачом и пациентом сохраняется речевая связь - раппорт. Выделяют три стадии гипноза: сомнолентную, каталеп­тическую и сомнамбулическую. В первой стадии у человека возни­кает сонливость, во второй - признаки каталепсии, в третьей - полная отрешенность от реальности (транс), снохождение (сомнамбулизм) и внушенные образы. Сомнамбулическая стадия в лечебных целях практически не используется.

На фоне гипнотического состояния осуществляется внушение, направленное на устранение тех или иных симптомов. Показанием кприменения гипнотерапии: истерические диссоциа­тивные расстройства, некоторые другие невроти­ческие нарушения, соматоформные расстройства, алкоголизм и наркомании. Осложнений во время сеанса и действия после внушения. К ним относятся: спонтанное вхождение в гипнотическое состояние, воз­буждение во время сеанса, в том числе сексуальное, утрата раппорта между психотерапевтом и пациентом, и, как следствие - неуправля­емое поведение последнего. Кроме того, может возникать психоло­гическая зависимость от гипноза и лица, его проводящего. Некоторые пациенты психопатического склада могут прибегать к шантаж­ному поведению в отношении врача, проводившего гипнотерапию, обвиняя его в использовании в корыстных целях их беспомощного состояния (воровство, изнасилование и т.п.). Поэтому гипнотерапия должна проводиться в присутствии третьего лица.

Билет 16

· Астенический синдром. Клиника, этиология. Соматогенная астения.

Астенический синдром –состояние раздражительной слабости, повышенной чувствительности, возбудимости и истощаемости. Больным свойственна чрезвычайная впечатлительность, раздражительность, утрата психического равновесия, самообладания из-за любого пустяка, мелочи. Больных легко растрогать, они сентиментальны, слезливы (эмоциональная слабость, недержание аффекта). Настроение становится лабильным. Характерен неоправданный оптимизм и необоснованный пессимизм. Часто наблюдается гиперестезия, быстро наступает усталость. При отдыхе силы восстанавливаются медленно. Работа, требующая напряжения внимания, выполняется с трудом. Часто возникает наплыв посторонних мыслей, воспоминаний, ярких представлений (ментизм). Внимание рассеивается, затруднено воспоминание нового и воспроизведение необходимого в данный момент материала памяти. Очень часты головные боли, разнообразные вегетативные нарушения. Сон становится поверхностным, неосвежающим, замедляется засыпание. Синдром неоднороден: в одних случаях преобладает возбудимость, внутреннее беспокойство, утрата самообладания, «усталость, не ищущая покоя» - стремление к деятельности в обстановке отдыха, в других (по мере истощения ресурсов психики) - повышенная утомляемость, слезливость в сочетании с сентиментальной восторженностью. Нередко к астеническому синдрому присоединяются навязчивости, фобии, истерические симптомы, дистимии. Астенические расстройства выражены слабо или отсутствуют лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех остальных заболеваниях астения- постоянное расстройство и проявляется от повышенной раздражительности с эксплозивностью, злобностью (ЧМТ, сифилис гол. мозга) до истощаемости, адинамии (сосудистые, эндокринные заболевания).

Соматогенная астения (= невростеноподобное состояние) проявляется в: чрезмерной утомляемости при умственной и особенно при физической нагрузке, раздражительностью, слабодушием, нарушением сна, повышением чувствительности к внешним раздражителям, разнообразными симптомами вегетодистании.

· Приступообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная). Сравнительные возрастные собенности.

Шубообразная шизофрения – самая частая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообразно-прогредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмеще­нии двух вариантов течения — непрерывного и периодического. В инициальном периоде появляются и постепенно прогресси­руют типичные для шизофрении негативные изменения личнос­ти, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навязчивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых, по отношению к перма­нентной симптоматике, расстройств. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, кататоно-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлю­цинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каж­дый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углубле­нием негативных изменений личности и усилением постоянных продуктивных нарушений. У части больных шубообразной шизофренией негативные из­менения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами. Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глу­бина формирующегося психического дефекта значительно варьи­руют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злока­чественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других — по малой выражен­ности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей ши­зофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту. Боль­шинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежу­точное положение между этими крайними вариантами.

Шубоподобная шизофрения — одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы бывают стёртыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом, фобиями. У подростков приступы более развёрнутые, вплоть до кататоно-бредовых, кататоно-гебифренных. Исходы этой формы варируют от слабоумия, напоминающего тяжёлые степени олигофрении, до олигофреноподобного дефекта типа дебильности.

· Основы психогигиены и психопрофилактики.

Психогигиена- это наука об обеспечении и сохранении психического здоровья. Она всегда была непосредственно связана с психопрофилактикой.Но если по­следняя больше нацелена на предупреждение психических забо­леваний или психических нарушений, то цель психогигиены ­разработка системы мероприятий, направленных на формuрова­нuе, поддержание и укрепление психического здоровья. Психогигие­на связана также с психокоррекцией и психотерапией,использую­щими приемы и методы, которые позволяют устранять отклонения в психической деятельности и способствуют гармонизации личности.

Разделы психогигиены: возрастная психогигиена, психогигиена физиче­ского и умственного труда, психогигиена обучения, психогигиена быта, психогигиена семьи и половой жизни, психогигиена больного человека. Выделяются специальные разделы психогигиены: воен­ная, космическая, инженерная и др.

Условия для поддержанию психи­ческого здоровья:

· наличия чувства защищенности;

· наличия смысла жизни;

· уважения и самоуважения;

· соответствия психических нагрузок уровню индивидуальной переносимости;

· необходимости и возможности устранения эмоциональной на­пряженности.

Факторов социальной среды, оказывающих влияние на психику че­ловека:

неблагоприятную экологическую обстановку;

высокий темп жизни и урбанизацию;

усложнение профессиональной деятельности;

сильную загруженность (перегруженность) работой;

потерю или риск потери работы;

большое расстояние между работой и домом (транспортный стресс);

недостаточный уровень зарплаты и экономического стимули­рования.

Здоровый образ жизни - это поведение, базирующееся на научно обоснованных санитарно-гигиенических нормативах, направлен­ных на достижение физического и психического комфорта, укрепле­ние и сохранение здоровья, активизацию защитных сил, обеспече­ние высокого уровня трудоспособности, активное долголетие.

Здоровый образ жизни предполагает:

· сознательную организацию условий труда, позволяющую, по возможности, избегать психических и физических перегрузок;

· чередование труда и отдыха с обязательным использование выходных дней и отпуска по назначению;

· рациональное сбалансированное питание, достаточный сон;

· достаточную двигательную активность, отказ от пассивных форм отдыха;

· регулярную сексуальную жизнь;

· наличие увлечений;

· отказ от вредных привычек;

· соблюдение правил личной гигиены;

· бережное отношение к окружающей среде;

· создание гармоничных условий в семье;

· нормальные межличностные отношения в трудовом коллек­тиве, с ближайшим окружением;

· активное участие в культурных мероприятиях, занятия физ­культурой;

· избегание чрезмерно напряженных, приводящих к утомлению мероприятий и занятий;

· создание, по возможности, комфортных условий для труда и отдыха.

Не менее значимы и личностные характеристики, позволяющие сохранять психологическое равновесие и избегать дезадаптивных форм реагирования, среди которых выделяются:

1. способность принимать реальность во всем ее многообразии;

2. позитивное отношение к самому себе, другим людям и миру в целом;

3. адекватная устойчивая самооценка, мотивация на успех;

4. принятие личной ответственности за свою жизнь, способность делать осознанный выбор и нести ответственность за его по­следствия;

5. способность устанавливать конструктивные отношения с дру­гими людьми;

6. осознание проблемы зависимости и проблемы вины;

7. осознание проблемы личных ценностей, смысла жизни «для меня», смысла труда «для меня», проблемы счастья;

8. приведение притязаний и ожиданий в соответствие с реально­стью;

9. формирование навыков планирования, построения жизнен­ной перспективы, преодоление страха перед будущим;

10. знания о проблемах стресса, выработка индивидуальной так­тики управления стрессом, навыков саморегуляции.

Псuxогuгuена детского и подросткового возраста

Главная особенность деятельности, ребенка дошкольного возрас­та состоит в том, что она всегда проявляется в играх. Ни в каком дру­гом возрасте игра не имеет такого важного значения для психичес­кого развития, как в детском. Именно поэтому правильная, последовательно усложняемая организация игровой деятельности ребенказалог наиболее полноценного формирования его психики.

В детстве происходит последовательное развитие и усложнение впечатлительности.Растущее значение впечатлений особенно наглядно прослеживается до 12-14-летнего возраста. В этот период ребенок живет главным образом впечатлениями от объектов и явлений непо­средственной действительности, на основе которых формируется, в· первую очередь, его' психическая деятельность. Известно, что в своих играх дети часто воспроизводят ситуации из жизни взрослых. Поэтому так важна психологическая атмосфера, в которой воспитывается ребе­нок.

Воспитание представляет собой непрерывный процесс, который уже на ранних этапах жизни ребенка включает элементы обучения. Поэтому пси­хогигиена обучения - один из ведущих и существенных разделов психогигиены, обеспечивающий у особенно ранимых 11 подверженных разнообразным влияниям подростков формирова­ние гармоничной, здоровой психики.

Представители сравнительно-возрастного направления в пси­хогигиене важную роль в полноценном психическом развитии под­ростков отводят психогигиене полового чувства и собственно психо­гигиене половой жизни..

В течение последних 10 лет на государственном уровне предпри­нимаются попытки улучшить подготовку педагогов в области психо­гигиены и, соответственно, реализовать необходимые психогигие­нические требования в школах и других учебных заведениях. Вво­дятся такие предметы, как половое воспитание, валеология (наука об индивидуальном здоровье человека), которые должны способ­ствовать формированию начиная с детского возраста жизненных приоритетов, ценностных установок на здоровье, здоровый образ жизни, овладению методами саморегуляции и самокоррекции. Од­нако несовершенство предлагаемых методик вызывает многочис­ленные нарекания специалистов, и поэтому требуется дальнейшая работа по их усовершенствованию .

Одной из задач психогигиены является формирование правильного отношения ребенка к своему здоровью и оказанию медицинской помощи.

· Психогигиена юношеского возраста

Первое отличие юношеского возраста (17-21 год) от подростко­вого заключается в том, что юношество - это прежде всего период формирования самосознания и общественного сознания, понимания, что любой элемент деятельности индивидуума, любое его качество не является только уделом жизни и деятельности самого индивидуу­мa, а во многом зависят от общественной принадлежности, коллек­тивной деятельности.

Именно в этот период складываются жизненные навыки, среди которых важнейшими являются:

· умение критически мыслить, самостоятельно решать проблемы;

· способность принимать ответственные решения;

· уверенность в себе, эффективное взаимодействие с окружающими;

· способность управлять своими эмоциями;

· способность избегать неоправданного риска;

· выбор друзей и построение позитивных отношений с людьми;

· осознание негативных влияний и давления со стороны других людей и способность сопротивляться им;

· укрепление связей с семьей и другими значимыми взрослыми.