Глава 1. теоретические подходы к вопросу изучения роли медицинской сестры акушерского отделения родильного дома в периоперативном периоде
Определение и общая характеристика периоперативного периода
Медицинские сёстры во всех периодах лечения акушерских пациенток играют важную роль.
Палатная медсестра готовит пациентку к операции и осуществляет уход после её проведения.
Процедурная медсестра проводит манипуляции и процедуры пациентке до и после операции.
Медсестра-анестезист вместе с анестезиологом осуществляет обезболивание и уход за пациенткой во время операции.
Операционная медсестра помогает врачу во время операции.
Даже блестяще технически проведённая операция не может обеспечить успеха, если пациентка плохо подготовлена к операции или уход за ней после операции будет недостаточным.
Выделяют три периода наблюдения за пациентками в периоперативный период (период с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или ее стойкой утраты): предоперационный; интраоперационный, послеоперационный.
При этом важны следующие этапы.
1-й этап – в условиях операционной или места, где осуществляют оперативное вмешательство. Обращают внимание на состояние центральной нервной системы, мышечного тонуса, восстановление глотательного и кашлевого рефлексов. При отсутствии состояний, угрожающих нарушением витальных функций, пациента готовят к транспортировке в отделение.
2-й этап – организация транспортировки. В зависимости от сложившейся ситуации доставку в палату осуществляют сотрудники отделения или анестезиологическая бригада.
3-й этап – наблюдение в палате. Проводит в основном палатная медицинская сестра.
Предоперационный период
Предоперационный период - это время с момента установления диагноза пациентки и показаний к операции до операции [2].
Длительность предоперационного периода различна и зависит от характера болезни, состояния пациентки и других факторов.
Операции делятся на:
¾ плановые(предоперационный период от 1-2 дней до нескольких недель);
¾ срочные.
¾ экстренные.
Главной задачейпредоперационного периода является сведение до минимума риска операционных и послеоперационных осложнений.
Цели предоперационного периода:
¾ исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем пациентки;
¾ подготовить психологически;
¾ максимально подготовить системы организма пациентки, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в послеоперационном периоде;
¾ подготовить операционное поле [21].
Доставка пациенток в операционную осуществляется на каталке отделения до дверей оперблока, затем пациентку необходимо переложить на каталку оперблока и доставить к операционному столу.
1.2.1. Тактика медицинской сестры при подготовке пациенток акушерского отделения родильного дома к операции
Предоперационная подготовка - это система мероприятий, направленных на профилактику интра- и послеоперационных осложнений.
Предоперационная подготовка - необходимая часть любого хирургического вмешательства. Плановые операции должны быть выполнены при оптимальных условиях с полной физической и психологической подготовкой пациента, информированного не только о предстоящей операции, но и возможных осложнениях, прогнозе. Неотложные операции, с другой стороны, могут выполняться в менее идеальных условиях.
Накануне плановой хирургической операции проводится общая предоперационная подготовка.
После всестороннего обследования пациенток (данные врачебного осмотра, данные биохимических анализов крови, общего анализа крови и мочи, группы крови, резус-фактора, ЭКГ, необходимых диагностических тестов) ему проводятся общие мероприятия.
Обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включает проведение следующего:
• общего анализа крови, определения группы крови и резус-фактора, реакции Вассермана, коагулограммы;
• биохимического анализа крови;
• обследования на СПИД;
• общего анализ мочи, анализа кала на яйца глист;
• исследования мазков на флору и степень чистоты влагалища, цервикального канала, уретры;
• исследования мазков на атипические клетки из цервикального канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из полости матки;
• кольпоскопии, УЗИ органов малого таза;
• консультаций терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;
• рентгенологического исследования органов грудной клетки, ЭКГ.
При необходимости объем исследований может расширяться.
Обследование пациентки перед акушерскими вмешательствами чаще всего состоит из гинекологического осмотра, бактериоскопического исследования содержимого влагалища, анализов крови на RW и СПИД.
Для получения лучших результатов хирургического вмешательства нужно учитывать общее состояние пациенток до операции. Поэтому у них подробно исследуют сердце, легкие, почки и другие органы. Исключение составляют экстренные случаи.
Предоперационная подготовка пациентки с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности в зависимости от ее вариантов. При этом часто показана медикаментозная подготовка по коррекции нарушений. В предоперационном периоде проводится психопрофилактическая подготовка пациентки к операции, а в ряде случаев и медикаментозная (седативные, снотворные средства).
Принимается решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследований и подготовки к операции.
При подготовке пациентки должна быть достигнута I — II степени чистоты влагалища. С этой целью проводят санирующие мероприятия в течение 2—3 дней.
Техника взятия мазка на степень чистоты влагалища: надеваются перчатки, левой рукой раздвигаются большие и малые половые губы, правой рукой вводится во влагалище створчатое зеркало Куско, выводится шейка матки и с помощью ложечки Фолькмана берется мазок из заднего свода влагалища, наносится на покровное стекло в виде буквы "V".
Важным моментом предоперационной подготовки является физикальное исследование и сбор анамнеза, при котором уточняется, проводились ли ранее гемотрансфузии или инфузии свежезамороженной плазмы, имеется ли аллергия к лекарственным средствам. Проводится консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания. Пациентка дает согласие на оперативное лечение в письменном виде.
Перед операцией проводят санитарную обработку (удаление волос с лобка).
Важна подготовка кишечника. Перед операцией нужно очистить кишечник. При применении общего обезболивания пациентку предупреждают о необходимости воздержаться накануне операции от приема пищи и воды. Не позднее, чем за 12 часов перед операцией принимается легкий ужин. Если предстоит относительно небольшая операция, достаточно вечером перед операцией и утром накануне сделать очистительную клизму. Это делается для того, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла произвольная дефекация. Алгоритм выполнения очистительной клизмы представлен в приложении 1 [22].
Для хорошего ночного сна вечером могут применяться седативные, снотворные препараты. У пациенток с высоким риском сосудистых осложнений используются эластичные бинты во время операции.
Непосредственно перед операцией нужно позаботиться об опорожнении мочевого пузыря [12;19]. Если операция проводится в плановом порядке, пациентка должна накануне опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку и провести туалет наружных половых органов. При проведении экстренных операций медсестре необходимо выпустить мочу катетером и провести туалет наружных половых органов. Алгоритм катетеризации мочевого пузыря женщине представлен в таблице 1.
Таблица 1. Алгоритм катетеризации мочевого пузыря женщине
| Цель | Выведение мочи из мочевого пузыря. |
| Оснащене | · стерильные — катетер, корнцанг, лоток, пинцеты анатомические (2 шт.), перчатки латексные · водный 0,02% раствор хлоргексидина, вазелиновое масло · емкость для сбора мочи, емкость с дезинфицирующим раствором, подкладная клеенка, антисептический раствор для подмывания |
| Подготовка к процедуре | 1. Медсестра устанавливает доверительные отношения с пациенткой. 2. Уточняет у пациентки понимание цели и хода предстоящей процедуры, получает ее согласие. 4. Надевает перчатки. 5. Предлагает пациентке лечь на спину, согнуть ноги в коленях и слегка развести в стороны. Возможно проведение процедуры на гинекологическом кресле. 6. Подкладывает под ягодицы пациентки клеенку с пеленкой. Поверх выступающего края клеенки ставит судно. 7. Готовит оснащение для катетеризации, берет в правую руку пинцет. |
| Технология выполнения процедуры | 1. Раздвигает левой рукой половые губы, правой рукой с помощью пинцета берет марлевые салфетки, смоченные водным 0,02% раствором хлоргексидина. 2. Обрабатывает мочеиспускательное отверстие движением сверху вниз между малыми половыми губами. 3. Меняет марлевую салфетку. 4. Прикладывает марлевую салфетку, смоченную в растворе водного 0,02% хлоргексидина, к отверстию мочеиспускательного канала на одну минуту. 5. Сбрасывает салфетку в раствор для дезинфекции, меняет пинцет. 6. Берет пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 4 — 6 см от его конца, как пишущее перо. 7. Обводит наружный конец катетера над кистью и зажимает между четвертым и пятым пальцами правой руки, соблюдая стерильность. 8. Обливает клюв катетера стерильным вазелиновым маслом. 9. Раздвигает левой рукой половые губы, правой рукой осторожно вводит катетер на 4 — 6 см до появления мочи. 10. Опускает свободный конец катетера в емкость для сбора мочи. 11. Сбрасывает пинцет в лоток для последующей дезинфекции. |
| Окончание процедуры | 1. Надавливает левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком, моча должна начать выделяться по каплям. 2. Извлекает осторожно катетер после прекращения самостоятельного выделения мочи струей из катетера. 3. Сбрасывает в емкость для последующей дезинфекции. 4. Снимает перчатки, помещает в емкость с дезинфицирующим раствором. 5. Моет и сушит руки. 6. Обеспечивает физический и психический покой пациентки |
После бритья наружные половые органы обрабатываются 5% раствором йода. На ноги надеваются стерильные бахилы или используются две стерильные пеленки.
За 1,5-2 часа до операции проводят примедикацию.
Премедикация - это применение лекарственных средств при подготовке пациентки к обшей или местной анестезии, для снятия психоэмоционального напряжения, а также уменьшения секреции слюны и слизи в дыхательных путях, подавления нежелательных вегетативных рефлексов (аритмии, тахикардии), усиления анальгезии и углубления сна на стадии вводной анестезии, уменьшения неприятных ощущений во время инъекции местного анестетика, снижения риска тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, профилактики аспирации желудочного содержимого во время вводной анестезии [17].
Она проводится за 20-30 минут до операции. После премедикации пациентка должна находиться в сознании, быть спокойной, сонной, и контактной [10;17].
Важна также подготовка психики пациента [8]. Страх перед операцией может быть вызван тем, что всякую, даже небольшую, операцию нельзя считать безопасной. Существует даже такое понятие, как «психологическая премедикация» [8; 17].
Перед операцией проводятся следующие мероприятия:
¾ пациентке назначается диета (лёгкий ужин);
¾ вечером ей делают очистительную клизму;
¾ пациентка принимает гигиеническую ванну или душ;
¾ меняет нательное и постельное бельё;
¾ пациентке делают премедикацию.
В день операции:
¾ утром пациентке делают очистительную клизму;
¾ бреют операционное поле;
¾ снимают у неё линзы, протезы, кольца, часы;
¾ нельзя есть и пить;
¾ перед операцией предлагают помочиться или при необходимости вставляют катетер;
¾ проводят премедикацию и объясняют, что пациентка может почувствовать сонливость и сухость слизистых;
¾ в полудрёмном состоянии пациентку бережно транспортируют на каталке в операционную (в сопровождении медсестры) и бережно перекладывают на операционный стол [6;7;15].
Интраоперационный период
Все, что происходит в операционной, называется интраоперационным периодом. Этот период охватывает период времени с момента перемещения пациентки на операционный стол и до его перевода в реанимационное отделение или отделение по профилю.Медицинская сестра также ассистирует при операциях[20].
Обязанности медицинской сестры, работающей в малой операционной.
1. Готовить операционную к проведению операции.
2. Следить за своевременной доставкой пациентки в операционную, и транспортировкой из операционной.
3. Оказывать помощь участникам операции при ее проведении, обеспечивать участников нужными инструментами, материалами, аппаратурой.
4. Следить в ходе операции за своевременным возвращением инструментов и перевязочного материала.
5. Следить за соблюдением правил асептики и антисептики.
6. По окончании операции собирать и пересчитывать инструменты; производить соответствующую обработку инструментов.
7. Подготавливать к стерилизации белье, перевязочный и шовный материал, одежду, маски, инструменты, аппараты.
8. Следить за своевременным направлением на гистологическое и бактериологическое исследование материала, который взят во время операции.
9. Вести учетно-отчетную документацию.
После укладывания пациентки на операционный стол, ее обязательно фиксируют, отводят и фиксируют руку для выполнения венозного доступа. Далее каждая бригада выполняет свой раздел работы. Анестезиологическая бригада готовит пациентку к наркозу и проводит его, осуществляя постоянный контроль работы жизненно-важных функций организма, поддерживает его гомеостаз. Операционная бригада выполняет подготовку к операции и саму операцию. Главной задачей операционной медсестры является контроль соблюдения асептики и помощь хирургу при выполнении операции, для чего она должна знать все ее этапы. Окончанием этого периода является наложение последнего шва на кожу. Анестезиологическая бригада проводит декураризацию, экстубацию и транспортировку пациентки из операционной.
Послеоперационный период
Время от окончания операции до момента восстановления трудоспособности пациентки называется послеоперационным периодом.
Послеоперационный период делится на три части:
- ранний - в течение 3-5 суток;
- поздний - в течение 2-3 недель;
- отдалённый - от 3-х недель до 2-3 месяцев - до полного восстановления трудоспособности (реабилитационный период).
Выделяют три этапа наблюдения за пациенткой в послеоперационный период:
1-й этап – в условиях операционной или места, где осуществляют оперативное вмешательство, манипуляцию. Обращают внимание на состояние центральной нервной системы, мышечного тонуса, восстановление глотательного и кашлевого рефлексов. При отсутствии состояний, угрожающих нарушением витальных функций, пациентку готовят к транспортировке в отделение.
2-й этап – организация транспортировки. В зависимости от сложившейся ситуации доставку в палату осуществляют сотрудники отделения или анестезиологическая бригада.
3-й этап – наблюдение в палате. Проводит в основном палатная медицинская сестра.
Главные задачи послеоперационного периода - профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процессов регенерации в тканях и органах; восстановление трудоспособности пациенток.
В послеоперационном периоде пациентки находятся под наблюдением медицинской сестры, которая обо всех изменениях, происходящих с ним, сообщает лечащему врачу. В случае необходимости медицинская сестра оказывает экстренную помощь больному до прихода врача.
После проведения оперативных вмешательств под общей анестезией пациентку помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии, или палату акушерского отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, а так же проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов и трансфузионных средств, централизованная подача кислорода, аппаратура для искусственной вентиляции легких и другое необходимое оснащение.
Медицинская сестра должна заранее позаботиться о том, чтобы палата была убрана и проветрена. Температура воздуха в палате для взрослых должна быть около 20 0С. Все поверхности в помещении обеззараживают путём протирания ветошью или орошением. Так же, с целью профилактики аэрогенной инфекции, палату обрабатывают УФ-излучением при помощи кварцевой лампы.
Кровать должна быть заправлена чистым бельем. Для защиты матраса используют клеенку. На прикроватном столике и у кровати пациентки должны быть предусмотрены средства ухода (поильник, мочеприемник, лоток, полотенце и др.) (приложение 2).
Транспортировка пациентки из операционной в палату.
После окончания операции пациентку перекладывают с операционного стола на носилки-каталку, укрывают простыней, одеялом, и транспортируют в послеоперационную палату.
Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела пациентки, следить за состоянием операционной раны, дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой. В целях безопасности каталку транспортируют не менее двух человек.
В палате каталку подводят к кровати, фиксируют колёса и осторожно перекладывают пациентку на кровать. Это делают не менее 3 человек. Руки пациентки складывают на груди, а переносящие подводят свои руки под пациента с одной стороны на разных уровнях тела. Затем все одновременно по команде поднимают пациента и перемещают на кровать.
До возвращения в сознание пациентка наблюдается медицинской сестрой-анестезистом.
Сразу после операции на область операционной раны желательно положить резиновый пузырь со льдом, обернутый чистым полотенцем или пеленкой. Лёд накладывается на срок не более 20 минут, затем нужно сделать перерыв.
После операции пациентку необходимо защитить от охлаждения, тепло укрыть одеялом.
В период пробуждения после наркозного сна у пациентки может быть рвота. При рвоте медицинская сестра должна повернуть голову пациента набок и подставить ко рту почкообразный лоток. После рвоты очистить ротовую полость и дать прополоскать ему рот, обтереть рот полотенцем.
После общего наркоза пациентки испытывают жажду. Медицинская сестра должна предупредить пациентку об опасности употребления жидкости сразу после возвращения сознания и следить за исполнением этого условия. Употребление жидкости может вызвать рвотный рефлекс. С целью уменьшения жажды возможно орошение ротовой полости.
Положение пациенток определяет врач. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.
Наблюдение за послеоперационной пациенткой включает:
- оценку внешнего вида (выражение лица, положение в постели, окраску кожных покровов);
- измерение температуры тела;
- контроль пульса и артериального давления;
- контроль частоты дыхания;
- контроль работы органов выделения (мочевого пузыря, кишечника);
- наблюдение за повязкой в области послеоперационной раны;
- контроль работы дренажей, при их наличии.
Для раннего послеоперационного периода характерно повышение температуры до 38°. Это естественная реакция организма на нанесенную травму. При большинстве операций гладкое течение характеризуется нормализацией температуры к третьему дню после операции. Повышение температуры на 2-3-й день до высоких цифр (39-40°С) является проявлением воспалительных процессов.
Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью измерения артериального давления (АД) и пульса, а также кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Но значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение. Изменение свойств пульса (частота, наполнение) или его исчезновение не может происходить без причины.
Основное, на что должна обращать внимание сестра при наблюдении за органами дыхания пациенток - это ритмичность, глубина и частота дыхательных движений.
Необходимо наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным признаком обезвоживания организма является количество выделяемой мочи.
Вид мочи может помочь в диагностике ряда осложнений в послеоперационном периоде, так как она является показателем функции ряда внутренних органов. Измененная моча, так же как рвотные и каловые массы, должна быть подвергнута исследованию. Поэтому все измененные выделения пациентки должны быть показаны врачу.
Очень важно предупредить инфицирование послеоперационных пациенток, так как в этот период пациенты ослаблены и особо уязвимы для патогенной флоры.
Профилактические мероприятия предлагают: санацию хронических очагов инфекции до операции; профилактическое применение антибиотиков, применение иммуностимулирующей терапии; селективную деконтаминацию органа, содержащего в норме микрофлору перед операцией; профилактическое применение эубиотиков; обеспечение хорошей хирургической техники выполнения операций.
В системе мер по предупреждению внутрибольничного инфицирования пациентов важное значение имеют дезинфекционные мероприятия, которые включают профилактическую и очаговую дезинфекцию, обеззараживание изделий медицинского назначения.
Профилактическая дезинфекция представляет собой комплекс дезинфекционных мероприятий, который проводится в отсутствие инфекционных заболеваний, и имеет целью предупреждение их возникновения и распространения. Она проводится ежедневно и включает дезинфекцию различных объектов больничной среды (изделия медицинского назначения, поверхности помещений, предметов обстановки, медицинских приборов и аппаратов и т.д.); антисептическую обработку кожи рук медицинского персонала, и операционных и инъекционных полей пациентов; дезинфекцию медицинских отходов классов Б и В.
Генеральная уборка также имеет профилактическую направленность. Она проводится планово по графику, утвержденному руководителем медицинского учреждения. Кратность ее проведения определяется в соответствии с назначением помещений и требованиями нормативных документов. Генеральная уборка отличается от профилактической дезинфекции объемом и способом проводимых дезинфекционных мероприятий.
Следует отметить, что для профилактики ВБИ особенно важны дезинфекционно-стерилизационные мероприятия, направленные на уничтожение всех вегетативных и споровых форм микроорганизмов в воздухе функциональных помещений и палатных секций, на объектах в окружении больного, изделиях медицинского назначения, использование новых дезинфицирующих средств и совершенствование методов дезинфекции и стерилизации.
Послеоперационные осложнения могут возникнуть в послеоперационный период из-за некачественного проведения сестринских манипуляций, следовательно, немаловажное значение отводится мытью рук медицинского персонала, так как причиной возникновения инфекции в стационарах в 50-80% случаев, являются руки медицинского персонала. Руки - это один из ключевых факторов в передаче патогенных микроорганизмов как от медицинского персонала к пациентам, так и наоборот. Не менее важной частью санитарно-эпидемиологического режима перевязочного кабинета является надевание стерильных перчаток.
Итак, нами были рассмотрены основные принципы и мероприятия при уходе за пациентками в послеоперационном периоде, соблюдая которые можно достичь скорейшего выздоровления пациентов и предупредить развитие послеоперационных осложнений. Все последствия операции - хорошие и плохие - являются непосредственным результатом качества предоперационной подготовки, выполнения самой операции и послеоперационного ухода.
Содержание работы медицинской сестры акушерского отделения родильного дома
Непосредственным помощником врача акушера-гинеколога акушерского отделения является медицинская сестра, в обязанности которой входит:
• подготовка женщин к предстоящему осмотру врачом;
• оказание помощи врачу при проведении лечебно-диагностических и оперативных манипуляций;
• оказание медицинской помощи при родах и проведение первичной обработки новорожденных;
• контроль соблюдения санитарно-гигиенического режима в отделении;
• контроль работы младшего медицинского персонала и др.
Медицинская сестра работает под руководством старшей медсестры отделения, врача- ординатора, а во время их отсутствия — дежурного врача.
Принимая дежурство, знакомится с состоянием пациентов, обращает особое внимание на тяжелобольных; проверяет санитарное состояние отделения, наличие медикаментов, исправность электрической и газовой сети.
Медицинская сестра может принимать в отделение пациенток, знакомит их с правилами внутреннего распорядка. Также она отвечает за точность выполнения назначений врача, не допуская никаких изменений относительно записей в листке назначений. Контролирует соблюдение санитарного режима в отделении, выполнение правил внутреннего распорядка пациентами, обслуживающим персоналом.
Медицинская сестра контролирует состояние инструментальных шкафчиков, следит за хранением и сроками имеющегося инструментария и лекарственных препаратов.
Медицинская сестра измеряет температуру пациенток, записывает показатели в температурный листок. Так же она может подавать заявку в лабораторию для проведения исследований, материал для всех видов исследований, назначенных врачом.
Медицинская сестра получает у старшей медицинской сестры необходимые медикаменты и предметы ухода за пациентами.
Медицинская сестра контролирует соблюдением личной гигиены пациентками.
Медицинская сестра так же может следить за прибытием в отделение консультантов, сразу докладывая об этом врачу-ординатору или дежурному врачу.
Медицинские сестры гинекологического отделения должны уметь оказывать неотложную медицинскую помощь при ухудшении состояния пациентки.
Они должны придерживаться правил деонтологии, исполняя свои обязанности, тактично разговаривать с пациентками, не вступает в споры. Придерживаться субординации и правил отношений между врачами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом.
Медицинская сестра в акушерском отделении может работать на дежурном посту, в операционной, проводить осмотр совместно с врачом, ассистировать при малых операциях после родов, проводить процедуры инькций [33;34].
Своими успехами акушерство в значительной степени обязано появлению в штате родовспомогательных учреждений анестезиологов и круглосуточно функционирующей службы анестезиологии и реанимации. Внедрение современных методов обезболивания и интенсивной терапии снизило риск родов и операции кесарева сечения у женщин с осложненной беременностью и тяжелыми сопутствующими заболеваниями при позднем токсикозе беременных, у пожилых первородящих, у рожениц с пороками сердца, заболеваниями органов дыхания и другой патологией [8].
Проведение анестезиологического пособия беременным и роженицам затрудняют следующие обстоятельства.
1. Экстренность большинства анестезиологических пособий и, следовательно, ограниченные возможности для подготовки пациенток к анестезии.
2. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта, замедленная эвакуация пищи из желудка.
3. Измененная реактивность и повышенная чувствительность к применяемым фармакологическим средствам.
4. Изменения функции жизненно важных органов, прежде всего сердца и легких (о значении этих изменений при анестезии сказано ниже).
5. Наличие маточно-плацентарного кровообращения и проникновение практически всех применяемых веществ в организм плода.
6. Воздействие используемых средств на родовую деятельность
7. Применение (иногда длительное) до начала анестезиологического пособия различных медикаментозных средств – диуретиков, гипотензивных, транквилизаторов, симпатолитиков, гормональных препаратов и др.
8. Эмоциональное и физическое истощение при затяжных болезненных родах.
Могут быть проведены:
1) обезболивание нормальных и осложненных родов, причем осложнения в родах обусловливаются как нарушениями самого родового акта (различные варианты дискоординации родовой деятельности), так и разнообразной экстрагенитальной патологией;
2) «лечебный акушерский наркоз»,
3) обезболивание при малых акушерских операциях,
4) обезболивание при плановых и экстренных операциях кесарева сечения,
5) анестезия, представляющая собой компонент интенсивной терапии таких заболеваний, как тяжелые формы позднею токсикоза беременных, бронхиальная астма, декомпенсированные пороки сердца и др.
Проводя анестезиологическое пособие беременной или роженице, анестезиолог должен учитывать влияние применяемых средств не только на гомеостаз матери, но и на состояние маточно-плацентарного кровотока и, следовательно, плода.
Рациональный выбор и грамотное проведение анестезиологического пособия подразумевают знание анестезиологом изменений в женском организме, обусловленных беременностью и родами.
Беременность представляет собой большую нагрузку для организма женщины.
Беременность продолжается 280 дней. В организме беременной женщины наступают значительные изменения в дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной системах и в опорно-двигательном аппарате. Эти изменения начинаются с момента внедрения оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки [9;48].
При сдавлении сосудов нижних конечностей и брюшной полости во второй половине беременности может происходить расширение вен нижних конечностей, промежности. По мере роста плода происходит растяжение мягких тканей брюшной полости, диафрагмы. Также изменяется подвижность ребер за счет снижения напряжения мышц.
У беременных женщин наблюдается высокое стояние диафрагмы и уменьшенная экскурсия грудной клетки, в связи с этим сокращается легочная вентиляция.
При беременности увеличивается нагрузка на стопы, брюшной пресс, позвоночник и мышцы спины. Частыми являются диастазы прямых мышц живота, что играет определенную роль в возникновении неправильных положений плода. Из-за гиперлордоза часто возникают боли в поясничной области и нижних конечностях [49].
Во время беременности (особенно во второй половине беременности) значительно изменяется расположение органов брюшной полости. Происходит механическое сдавление, из-за чего частично нарушается кровообращение. Этим вызывается застой крови в сосудах малого таза, что отражается на функции кишечника и на продвижении пищи по желудочно-кишечному тракту. Сниженная перистальтика кишечника вызывает запоры, отек тканей прямой кишки, обострение геморроя [1;51].
Происходит усиление обмена веществ и изменение водно-солевого баланса. С возрастанием объема внутри- и внеклеточной жидкости увеличивается нагрузка на лимфатические и кровеносные сосуды, значительно увеличивается минутный объем циркулирующей крови [20;25]. Вместе с ростом матки и плацентарного круга кровообращения увеличивается протяженность сосудистого русла. Так, например, в конце первой половины беременности через сосудистое русло матки в 1 минуту проходит 0,5 литра крови, а к концу беременности — до 0,8 литров. К моменту родов ОЦК у здоровых беременных возрастает на 30–40%, объем циркулирующей плазмы – на 40–50%, объем циркулирующих эритроцитов – на 20–25% [10;43].
Несмотря на значительное увеличение ОЦК, у беременных и рожениц имеется тенденция к развитию артериальной гипотензии. Самой частой причиной снижения артериального давления в конце беременности и в родах является синдром нижней полой вены, который осложняет роды в 10–15% наблюдений и развивается при укладывании беременной или роженицы за спину, особенно на гладкой жесткой поверхности [7;32].
Помимо артериальной гипотензии, синдром нижней полой вены проявляется тахикардией, резкой бледностью, зевотой, общей слабостью и, наконец, потерей сознания. Причины развития этого осложнения – сдавление нижней полой вены беременной маткой и снижение вследствие этого венозного возврата к сердцу. Большинство беременных, у которых возникает синдром нижней полой вены, сами или при опросе указывают на ухудшение состояния при укладывании на спину и невозможность длительно находиться в этом положении [37;53].
На фоне длительной эпидуральной анестезии частота возникновения и острота проявлений синдрома нижней полой вены возрастают. Даже в тех случаях, когда этот синдром не вызывает развития катастрофических последствий для женщины, он очень опасен, так как всегда сопровождается нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, ведущими к ухудшению состояния плода и кровоснабжения матки. Последнее обстоятельство может быть причиной нарушений родовой деятельности [3;4].
Лечение синдрома нижней полой вены состоит в немедленном укладывании роженицы на левый бок. Иногда достаточно сместить матку на 15–20° влево с помощью мягких валиков, подкладываемых под левый бок, а иногда угол, на который смещают женщину, приходится делать значительно большим. В таких случаях приходится оперировать в очень неудобном положении, но другого выхода нет. Больную можно уложить на спину только после извлечения ребенка [24;31].
Нарушение функций паренхиматозных органов – одно из основных проявлений позднего токсикоза беременных Эклампсия может провоцировать развитие острой печеночно-почечной недостаточности. У больных с исходными нарушениями функции печени и почек, а также при позднем токсикозе беременных замедляются разрушение и выведение лекарственных препаратов, что сказывается на клинике и продолжительности анестезии [26;50].
Таким образом, во время беременности наблюдается изменение ряда физиологических функций, что обусловлено развитием плода и перестройкой деятельности всего организма женщины. Нет ни одного органа или системы в женском организме, которые во время беременности не изменились бы под влиянием новых повышенных требований как в функциональном, так и морфологическом отношении. Это должны учитывать медицинские сестры при оказании помощи в акушерстве.
Все поступающие в родильные отделения пациентки в большинстве своем являются потенциальными кандидатками на плановую или экстренную операцию. Хотя беременные - это молодые, здоровые женщины в процессе операции они могут подвергнуться определенному риску и осложнениям.
Человеком, способным решить проблемы пациенток на протяжении всего периоперативного периода, являются медицинские сестры. Без их работы невозможно проведение полноценной и целенаправленной деятельности врачей, так как все мелкие детали работы лежат именно на их плечах.
Таким образом, оказание сестринской помощи в переопративном периоде акушерского отделения родильного дома является сложным и трудоемким, но приносящим удовлетворение разделом медицинской работы. Конечный успех оказания помощи пациенткам в периоперативном периоде определяется качеством лечебно–диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала.
Выводы по главе 1
1. В