Дидактический обучающий материал.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА – это заболевания, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), развившееся в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной гемодинамики.
Недостаточность клапанов характеризуется неполным смыканием створок и возникает в результате сморщивания, укорочения, перфорации или расширения фиброзного клапанного кольца, деформации или отрыва хорд и папиллярных мышц.
Стеноз (сужение) клапанных отверстий вызывается преимущественным сращением створок клапана.
Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражение митрального клапана и около 10-20% - аортального клапана.
СТЕНОЗ ЛЕВОГО АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО ОТВЕРСТИЯ
Митральный стеноз – это сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия (ЛП).
Этилогия
• ревматизм;
• инфекционный эндокардит;
• атеросклероз с поражением митрального клапана (фиброз, кальциноз);
• диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, склеродермия);
• травматический отрыв створки клапана.
Клиническая картина
Клиническая картина митрального стеноза определяется степенью сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, выраженностью легочной гипертензии.
• легкий митральный стеноз – площадь отверстия от 2.0 см2 до 4.0 см2;
• умеренный митральный стеноз - площадь отверстия от 1.0 см2 до 2.0 см2;
• тяжелый митральный стеноз - площадь отверстия меньше 1.0 см2.
ЖАЛОБЫ
Одышка – ранний симптом, связана с застоем крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензией. Появляется вначале при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении. В дальнейшем одышка появляется при меньшей нагрузке и даже в покое, нередко приобретает черты ортопноэ, усиливаясь или появляясь в горизонтальном положении и уменьшаясь или исчезая в положении сидя. Нередко в этих случаях появляется сухой кашель, преимущественно в положении больного лежа на спине.
Приступы удушья у больных с митральным стенозом свидетельствуют о выраженном застое крови в легких и возникновении интерстициального (сердечная астма) или альвеолярного отека легких.
Кровохарканье (прожилки или сгустки крови в мокроте) появляется при выраженном застое в венах малого круга кровообращения и обусловлено разрывом легочно-бронхиальных анастомозов под действием венозной легочной гипертензии. Причиной может быть тромбоэмболия ветвей легочной артерии и инфаркта легкого.
При альвеолярном отеке легких у больных может появляться серозная мокрота, нередко розоватого цвета, что связано с пропотеванием эритроцитов и плазмы в просвет альвеол.
Повышенная утомляемость, слабость, появляющиеся при физической нагрузке. Причины:
• отсутствие адекватного прироста УО (ударного объема) во время нагрузки, вызванного сужением митрального отверстия и «активной» легочной гипертензией.
• снижение перфузии периферических органов и скелетных мышц, обусловленное нарушением периферического кровообращения.
Сердцебиение и перебои в работе сердца
Боли в области сердца (тупые, давящие, длительные и несвязанные с физической нагрузкой, могут быть и острые колющие кратковременные). Нитроглицерин, как правило, не купирует боль.
Отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, рвота и т.д.) характерны для поздних стадий заболевания, когда развивается правожелудочковая недостаточность и застой крови в венозном русле большого русла кровообращения.
ОБЪЕКТИВНО
1.Астенический тип телосложения
2.Периферический цианоз
3.Положение ортопноэ
4.Отеки
Клинические признаки митрального стеноза:
1. Прямые («клапанные») признаки, обусловленные нарушением функции митрального клапана, ЛП:
• усиление I тона в местах выслушивания митрального клапана (верхушка сердца, т. Боткина);
• диастолический шум, эквивалент – диастолическое дрожание над верхушкой сердца («кошачье мурлыканье»), определяемое пальпаторно;
• тон открытия митрального клапана;
• смещение верхней границы относительно сердечной тупости сердца вверх (за счет расширения ушка ЛП).
Звуковые симптомы значительно усиливаются при положении больного на левом боку с задержкой дыхания в фазе выдоха.
2. Косвенные признаки(позволяют диагностировать легочную гипертензию)
А. Легочные
• цианоз;
• акцент II тона над ЛА;
• диастолический шум по левому краю грудины, обусловленный относительной недостаточностью клапана ЛА (шум Грехема-Стила).
Б. Правожелудочковые
• пульсация в эпигастрии за счет ПЖ;
• «сердечный горб»;
• пульсация III – IVмежреберьях слева от грудины;
• при перкуссии правая граница относительной сердечной тупости определяется латеральнее( за счет ПП, смещаемого расширенным ПЖ).
3. Признаки застойных явлений в большом круге кровообращения.
Диагностика (уточняет прямые и косвенные признаки)
ЭхоКГ. Изменение движения створок митрального клапана, их утолщение, увеличение размеров ЛП. Установление степени стенозирования митрального отверстия.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Расширение корней легких в виде гомогенной ткани с нерезкими контурами (при «пассивной» гипертензии). Выбухание дуги легочной артерии в сочетание с расширением ее ветвей (четкие контуры расширенной тени корней) – при «активной» гипертензии. Симптом «ампутации» корней. Увеличение ПЖ и ЛП (контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса).
ЭКГ.
Признаки гипертрофии ЛП (судят по изменению зубца Р в отведениях I, aVL, V5,V6):
1. расширение зубца Р>0,11сек., его расширение и увеличение амплитуды, зубец Р при этом может быть двугорбым (т.н., Р-mitrale);
2. в правых грудных отведениях (V1) наблюдается широкая и глубокая вторая фаза зубца Р.
Признаки гипертрофии ПЖ:
1. правограмма( RmaxIII, V1 , V2 и aVF), RIII>RII>R1
2. смещение переходной зоны (N- V3, V4 ) вниз (влево) – V4 ,V5
3. появление зубца Q в правых отведениях (III, V1,V2, aVF ) – это признак резкой гипертрофии ПЖ
4. уширение QRS в правых отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса