Шизофренические расстройства

В США более четверти всех больных, подвергавшихся лечению по поводу поведенческих нарушений, имели диагноз «шизофрения», и около 50% последних были моложе 25 лет (Blum, 1978). Речь идет о людях, у которых выявляется дезорганизация поведения, в том числе и тех,

«Иные» 143

Рис. 12.8. Ужас. объявший эту женщину и сквозящий в ее взгляде, полностью отрезает ее от других людей и перекрывает все пути к нормальному общению. Это как раз тот случай, когда человеку приклеивают ярлык «шизофрения».

которые чувствуют себя «вполне адаптированными». Восприятие, а также форма и содержание мыслей у них изменены. Жесты теряют свое значение, и в результате отношения с внешним миром прерываются (рис. 12.8).

Проблема, с которой сталкивается психиатрия, имея дело с этим расстройством, заключается, однако, в том, что о нем трудно говорить как об одном психическом заболевании; неспособность психиатрии рассматривать его иначе приводит к тому, что в эту плохо отграничен­ную категорию попадают очень многие больные (см. документы 4.6).

До сих пор не выявлено с определенностью ни одного биологического фактора, который позволял бы объяснить развитие этого расстройства. В некоторых исследованиях на близнецах делались попытки показать, что эти факторы имеют генетическую природу. Однако, как и при изучении наследственной передачи умственных способностей, в таких случаях всегда трудно определить, становится ли ребенок шизофреником в результате того, что он унаследовал определенные гены от родителей-шизофреников, или потому, что он ими воспитывался¹.

Лучше изучены факторы окружающей среды, о роли которых выдви­гались различные гипотезы. Делались попытки объяснить поведение шизофреника реакцией на чрезмерную заботливость, пренебрежительное отношение или подавляющее влияние матери, часто повторяющимися ситуациями «двойного принуждения» (см. гл. 11), разрывом привязан-ностей в детском возрасте или же, наконец (согласно бихевиористам), воздействием в детстве факторов социального подкрепления, способ­ствовавших выработке аномального поведения.

Тот факт, что далеко не все, с кем обращались подобным образом в детстве, попадают впоследствии в психиатрические больницы, наводит на мысль, что у некоторых людей, видимо, имеется наследственная

Согласно одной из биохимических гипотез, за развитие шизофрении ответствен дофамин, избыток которого в синапсах отмечается у многих шизо­фреников; не известно, однако, каким образом в этом случае действует дофамин ч является ли этот избыток дофамина наследственным или приобретенным признаком (Owen et al., 1978).

144 Глава 12

Рис. i 2.9 Неподвижность, которую часами может сохранять этот человек, полностью оторванный от внешнего мира. является главным симптомом ши­зофрении кататонического типа.

предрасположенность или «прирожденная хрупкость», делающая их более чувствительными к травмирующим факюрам среды. Таким обра­зом, возникновение шизофренических расстройств, так же как и развитие умственных способностей (см. досье 9.1), лучше всего объясняет эпи­генетический подход.

По классификации DSM III существуют четыре типа шизофрении:

1. Несистематизированная шизофрения, для которой характерны спутанность мышления, бред и галлюцинации, не связанные с какой-то определенной темой, и. наконец, эмоциональные переживания, прояв­ляющиеся неадекватно или причудливым образом.

2. Кататоническая форма с характерными особенностями психомо­торного поведения: больной способен часами сохранять одну и ту же позу или внезапно, без воздействия каких-либо внешних стимулов. переходить к бурной двигательной активности (рис. 12.9).

3. Параиои шая форма с бредом величия или преследования, который сопровождается галлюцинациями, но не связан с какой-либо узкой темой.

4. Шизофрения неопределенного типа, которая включает все случаи заболевания, не относящиеся к трем описанным выше категориям.

Параноидные расстройства

DSM II относит к э-юй категории стойкие формы бреда, четко связанные с манией величия, преследования или ревности, превращаю­щейся у больного в навязчивую идею. В таких случаях говорят опаранойе.

«Иные» 145

Оддако бывает трудно определить, в какой момент человек начинает уходить от действительности в мир собственных интерпретаций и в ка­кой 1мере его параноидные расстройства не связаны с такими физическими дефектами, как, например, глухота, или с такими внешними обстоя­тельствами, как одиночество после переезда на новое местожительство.

Аффективные расстройства

Шизофренические и параноидные расстройства проявляются главным образом в когнитивной области, не сопровождаясь сколько-нибудь значительными отклонениями в эмоциональной сфере. В тех случаях, когда в поведении проявляется утрата контроля в эмоциональном плане, например чрезмерный прилив энергии или, наоборот, глубокая депрес­сия, говорят об аффективных расстройствах.

Согласно DSM III, биполярное расстройство характеризуется чере­дованием двух состояний - маниака гьного, когда больной крайне воз­бужден, говорит без умолку, перескакивая с одной мысли на другую, или то и дело разражается невротическим смехом, и глубокой депрессии, повергающей больного в состояние полной пассивности, пронизанной чувством бесполезности и ничтожности жизни'.

Глубокая депрессия может быть и единственным «полюсом» аф­фективного расстройства. Речь идет в этом случае о доходящей до отчаяния тоске, сопровождающейся болезненными мыслями и отказом от пищи или просто нежеланием покидать постель.

Невротическая депрессия отличается меньшей тяжестью и чаще всего возникает в результате утомления или стресса. Она выражается в более или менее сознательном отказе от всякой деятельности, которая теряет для человека смысл.

Тревожные состояния

Наряду с соматоформными и диссоциативными расстройствами, речь о которых пойдет в последующих разделах, тревожные состояния входят в группу заболеваний, названных Фрейдом неврозами,- ирраци-ональных форм поведения, когда человек при столкновении с ситуацией, порождающей тревогу, не может преодолеть ее обычными способами, но не теряет при этом контакта с реальностью. Характерная особен­ность тревожных состояний - четко выраженное переживание тревоги, которая может быть либо генерализованной (как в случае панических расстройств), либо связанной с каким-либо предметом, мыслью или Действием (как при фобиях и обсессивно-компульсивных расстройствах).

Фобии. Фобия представляет собой иррациональную, сильную и не

По-видимому, «стабилизатором настроения» при маниакально-депрессив­ных состояниях может служить карбонат лития, который влияет на метаболизм норадреналина в головном мозгу. Однако его терапевтические дозы при этом приближаются к токсическим.

146 Гшва 12

Рис. 12.10. Фобия-сильная иррацио­нальная и беспочвенная боязнь того, что у других людей страха не вызы­вает Как у вас обстоит дело со стра­хом перед змеями, которого, похоже. начисто лишена эта маленькая де­вочка?

имеющую под собой реальной основы боязнь чего-либо-открытого пространства (например, страх перед площадями, парками или большими магазинами при агорафобии), тесного замкнутого пространства (при клаустрофобии), высоты (при акрофобии), безобидных животных (при зоофобии) или какого-либо объекта (обычно живого), который у других людей чрезмерного страха не вызывает (рис. 12.10).

Панические расстройства. Эти расстройства, которые Фрейд называл неврозами ужаса, в отличие от фобий характеризуются генерализованной тревогой, возникающей вне связи с какой-либо определенной ситуацией. Они проявляются в виде приступов, сопровождающихся сердцебиением, обильным отделением пота^ и иногда доходящих до потери сознания. Больной осознаёт, что его «ужас» иррационален, но сопротивляться ему не в состоянии.

Обсессивно-компульсивные расстройства. Эти расстройства проявля­ются в мыслях или побуждениях, которые принимают навязчивый характер (обсессия) и часто порождают непреодолимое желание совер­шить определенное действие, чтобы освободиться от тревоги (компульсия). Человек осознает иррациональность и бесполезность таких действий и потому постоянно «разрывается» между желанием совершать их и удерживаться от них. Чаще всего компульсивные, навязчивые действия связаны со страхом перед микробами и состоят в «ритуальном» мытье тех или иных частей тела.

Соматоформные расстройства

Речь идет о расстройствах с физическими симпгомами. Больной жалуется на паралич или на боли в груди, не обнаруживая при этом, однако, никаких органических признаков заболевания.

Коверсионные расстройства. Аномалии этого типа Фрейд называл

«Иные» 147

конверсионной истерией. Речь идет о нарушении какой-либо физиологи­ческой функции организма, проявляющемся в виде паралича конечности, нервного тика. полной или частичной потере голоса, ригидности руки или ноги, внезапной слепоте и т. п. Хотя такие симптомы и развиваются в отсутствие каких бы то ни было физических аномалий, больные их не симулируют. Их причину следует искать в психической сфере, предпо­лагая. что больной пытается разрешить бессознательный конфликт, «конвертируя» его в соматическую сферу.

Соматизированные расстройства. В отличие от конверсии сомати-зация не сопровождается какими-либо соматическими симптомами. Человек жалуется на болезненные ощущения, не имеющие четкой локализации, что заставляет его обращаться к разным врачам и одно за другим пробовать разные лекарства, ни одно из которых ему не помогает. Самая большая трудность, связанная с этим видом рас-стройсгв, обычно развивающихся у лиц моложе 30 лет, состоит в том, что человек отказывается принять психологическое объяснение своей болезни и часто бывает убежден, чт о помочь ему может только хирурги­ческое вмешательство.

Ипохондрия. Это преувеличенная озабоченность собственным здо­ровьем, свойственная некоторым людям зрелого возраста. Как правило, эта озабоченность касается состояния определенного органа или какой-то болезни, о которой человек узнал из телевизионной программы или прочитал в журнале и все симптомы которой он у себя находит. Склонность к «ипохондрическому синдрому» обнаруживают иногда и студенты, изучающие медицину и психологию, когда они приобретают знания о физической и психической патологии человека¹.

Диссоциативные расстройства

Эти расстройства, гак же как и соматоформные, Фрейд относил к истерическим неврозам. Новая классификация, предлагаемая в DSMIII, выделяет их в особую категорию, подчеркивая то, что дис-социативные расстройства представляют собой способ избежать стресса не путем «конверсии» внутреннего конфликта в соматическую сферу, а с помощью внезапных сдвигов на уровне памяти, моторного поведе­ния, идентификации или сознания.

Психогенная амнезия-это амнезия, развивающаяся без видимой фи­зической причины в результате психического шока или стресса. Речь идет в этом случае об активном «забывании», избирательно затрагивающем

Таким образом, среди соматических расстройств, обусловленных психо­логическими причинами, следует различать:

1) психосоматические расстройства, симптомы которых связаны с опреде­ленным органом;

2) конверсионные расстройства, симптомы которых связаны с определенной Функцией организма;

3) ипохондрические расстройства, симптомы которых человек воображает.

148 Гiaea 12

Рис. 12 11. Множественная личность крайне редко встречающаяся аномалия. Ее проявления не раз становились главной темой романов и таких филь­мов. как. например. «Три лика Евы».

одно или несколько травмировавших человека событий. Другими сло­вами, те события, которые человек забывает, «отложились у него в памяти» независимо от всех прочих воспоминаний, которые при этом сохраняются полностью.

Психогенное бегство заключается в том, что человек резко порывает со своим прежним образом жизни, с тем чтобы в другом месте начать новую жизнь как другое «Я». Когда через некоторое время человек восстанавливает свое прежнее «Я», весь эпизод «бегства» выпадает у него из памяти.

Множественная личность свойственна человеку, у которого в разные периоды времени проявляются как бы разные личности, обладающие высокой сложностью и целостностью. Каждая из таких «временных» личностей позволяет человеку переживать чувства и побуждения, кото­рые его «главная» личность отвергает и постоянно игнорирует (Schreiber. 1978). Известны случаи, когда в одном человеке таким образом чередо­валось более 20 разных личностей (рис. 12.11).

Деперсонализация характеризуется потерей контакта человека с пов­седневностью, что приводит его к восприятию жизни как сновидения и к формированию у него впечатления, что все его мысли и действия находятся вне его контроля '.