Хронический гепатит (хг- к73)
Хронический гепатит - рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс в печени, морфологически характеризующийся персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники органа и длящийся более 6 месяцев.
Имеются данные о том, что на Земле примерно 300 млн. человек страдает ХГ. Если же сюда добавить больных алкогольными гепатитами, то их число во много крат больше.
Этиология. Основной этиологический фактор - это вирусы. В настоящее время открыты вирусы гепатита А, В, С, Д (дельта), Е, F, G и др. Почти все они вызывают острые гепатиты, и из этих острых гепатитов в дальнейшем развиваются хронические. Редкими причинами гепатитов могут быть и другие вирусы - арбовирус, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса, Коксаки и некоторые другие. Значительное количество гепатитов имеют алкогольную этиологию. Примерно 5 % гепатитов вызваны приемом лекарств, т. е. по большому счету это так называемые ятрогении - болезни, обусловленные врачеванием. Кроме того, имеется группа интоксикационных гепатитов, связанных с интоксикацией промышленными ядами.
Поскольку основные больные хроничексим гепатитом - это результат заражения вирусами, то следует помнить, что источником инфекции являются носители этих вирусов. Хроническое носительство антигена вируса В (так называемого австралийского антигена НВsAg) имеет широкое распространение в мире - от 0, 2% в США до 20% и выше в Тропической Африке, чаще среди мужчин. Носители - скрытый массовый источник инфекции.
Из всех вышеперечисленных вирусов основное значение имеют вирусы гепатита В и С. Имеются данные о том, что от 10 до 90% всех ХГ обязаны этим вирусам.
Вирус А относится к эпидемическим, т. е. передающимся орально-фекальным путем. Это болезнь грязных рук и грязных продуктов. Вирус часто передается через воду и пищу и вызывает в основном острый гепатит, который не имеет тенденции к хронизации.
Вирус В передается через зараженную кровь при ее переливании, а также при инъекциях через зараженные шприцы, иглы, при различных стоматологических манипуляциях, оперативных вмешательствах, а также половым путем, и при тесных бытовых контактах - через общую бритву, зубную щетку. Половой путь в США достигает 15-26%. Достаточно часто переходит в хронический гепатит.
Вирус С (открыт в 1988 году) передается парентеральным, половым путем, хотя и реже, чем В, и, возможно, перинатальным путем. Возможна передача от матери ребенку во время родов. Медицинские работники могут заразиться при неосторожном обращении с биологическим материалом. В 50-90 % случаев посттрансфузионного гепатита имеет место инфицирование вирусом С. Это один из наиболее агрессивных вирусов и примерно до 30-50% и даже до 75 % заболевших острым вирусным гепатитом С становятся больными хроническим гепатитом, а 25 % из них - больными циррозами печени.
Вирус Д или дельта. Это РНК содержащий дефективный вирус, который не может размножаться самостоятельно. Он становится активным лишь в организме больного вирусным гепатитом В. Проникает в организм парентеральным (лечебно-диагностические манипуляции), а также половым и перинатальным путем. При наслоении на гепатит В дельта вирус приводит к резкому утяжелению течения этой болезни.
Вирус Е также содержит РНК, больше распространен в странах Азии, Африки и в Мексике, однако вспышки описаны и в странах СНГ. Чаще вызывает острый гепатит, трудно отличимый от А и также не имеющий тенденции к хронизации. Передается также через воду, пищевые продукты, лед. Гепатит Е может тяжело протекать у беременных.
Вирус F пока еще точно не определен, но среди лиц с посттрансфузионными гепатитами встречаются лица, у которых не находят ни одного из известных вирусов. Предполагают, что в этих случаях заболевание вызывается вирусом F.
Вирус G.РНК содержащий вирус. Его находят при некоторых хронических гепатитах, хотя его этиологическая роль не доказана. Этим вирусом также заражаются парентеральным путем.
Патогенезболезни - взаимодействие вируса или токсического вещества или алкоголя с гепатоцитами, некроз клеток, включение патологических иммунных механизмов, воспаления, холестаза и т. д. При каждой форме гепатита имеют место свои особенности патогенеза. Важную роль в развитии гепатитов имеют генетические факторы. Это ясно из отсутствия четких ответов на следующие вопросы: почему одни зараженные лица остаются вирусоносителями, а другие становятся тяжелобольными? Почему у одних людей развивается персистирующий гепатит, а у других болезнь прогрессирует, несмотря на все усилия врачей и больного? По-видимому, здесь имеет место действие генетических факторов, генетически обусловленное совершенство или несовершенство иммунной системы, кооперации Т и В лимфоцитов, ферментных систем и т. д., то есть то, что называют генетической предрасположенностью.
ХГ - процесс, нередко протекающий прогрессирующе. Считается, что в его развитии немалую роль играют иммунологические механизмы. Под влиянием хронически персистирующего вируса гепатоциты приобретают антигенные свойства, против них вырабатываются антитела, повреждающие эти гепатоциты, т. е. развивается аутоиммунный процесс, что и является причиной прогрессирующего течения гепатита.
В последние годы определенное значение в развитии гепатита придается повышенной пролиферативной активности соединительно-тканных клеток. Воспалительный процесс в печени сопровождается появлением клеточных инфильтратов (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги), которые в связи со своим высоким темпом пролиферации быстро размножаются и приводят к гибели гепатоцитов.
Классификация.В настоящее время различают следующие варианты ХГ:
1. Аутоиммунный. 2. Хронический вирусный гепатит В, С, и Д.3. Хронический вирусный гепатит неизвестной этиологии. 4. Хронические лекарственные и токсические гепатиты. 5. Хронические алкогольные гепатиты. 6. Холестатические гепатиты.
Хронический аутоиммунный гепатит (ХАГ - К73.8). Заболевание, обусловленное нарушениями иммунорегуляции. Встречается преимущественно (в 80% случаев) у девушек и женщин в возрасте от 10 до 30 лет. В развитии важную роль играют генетические факторы, о чем свидетельствует предрасположенность к этой болезни людей с антигенами гистосовместимости HLA D8 и DR3. При воздействии этиологического агента происходит поражение гепатоцита, его распознавание как чужеродного агента, выработка антител против них, а в последующем эти антитела начинают атаковать собственные гепатоциты. Таким образом, запускается хронический аутоиммунный гепатит. Эта форма часто протекает с выраженными внепеченочными проявлениями на фоне картины активного гепатита. Гистологически - некроз гепатоцитов, интенсивная инфильтрация лимфоцитами перипортальных полей с распространением инфильтратов на дольки, появление в инфильтратах большого числа плазматических клеток, прогрессивное нарушение структуры долек и разрастание соединительной ткани с крупноузловым циррозом печени в последующем.
Хронический аутоиммунный гепатит неоднороден. В него входит несколько заболеваний, одним из которых является люпоидный гепатит. Начало напоминает острый гепатит, однако в отличие от острого гепатита ярко проявляются внепеченочные симптомы: артралгии, миалгии, боли в животе, кожный зуд, геморрагические высыпания. Могут быть плеврит, перикардит, миокардит, язвенный колит, гломерулонефрит, поражение щитовидной железы, лимфаденопатия, гемолитическая анемия, геморрагический синдром, диабет. Часто наблюдается спленомегалия, желтуха, кожный зуд.
В распознавании помогает морфология и анализы. При данной болезни наблюдается гиппергаммаглобулинемия, повышено содержание Ig, особенно G, в меньшей степени М и А. Стойко и резко (до 5 раз) повышены аминотрансферазы. Могут выявляться антитела к ядерным компонентам, антигену микросом печени и почек. В подтверждении имеет значение хороший ответ на преднизолон. Повышение ШФ снижает вероятность хронического аутоиммунного гепатита..
Хронические вирусные гепатиты преимущественно обусловленные вирусами В, С и Д (В18 и В19).Клиника таких гепатитов - это клиника любого хронического гепатита, а распознавание опирается на выявление того или иного вирусного антигена или антител к вирусу или вирусных ДНК или РНК.
Хронический лекарственный и токсический гепатиты (B28). Данное поражение печени связано с приемом ряда лекарств (тетрациклин, метатрексат, парацетамол и др.) или воздействием токсических веществ (яд грибов, промышленные яды). В этих случаях имеет место либо индивидуальнная иммунная реакция типа идиосинкразии, либо генетически обусловленные особенности катаболизма лекарства у данного субъекта. Клинически лекарственные гепатиты могут протекать по типу персистирующего или активного или холестатического гепатита.
Картина хронических гепатитов неизвестной этиологии и гепатитов, которых нельзя отнести ни к вирусным, ни к аутоиммунным ничем не отличается и диагноз ставиться лишь на основании отсутствия выявляемых этиологических факторов.
Алкогольный гепатит (К70.1).При злоупотреблении алкоголем «в центре событий» находится печень. При употреблении более 20 г алкоголя в сутки он не может расщепляться до конечных продуктов и накапливается в печени. А алкоголь - прямой печеночный яд. Статистика свидетельствует, что поражение печени наблюдается у 75 % злоупотребляющих алкоголем: примерно у 25% стеатоз, у 25% гепатит, у 25 % цирроз и у 10 % последних - рак.
Различают 3 формы алкогольного поражения печени. 1. Стеатоз. При воздействии алкоголя на цитоплазму гепатоцита возникают сложные биохимические изменения, в конечном итоге приводящие к его «ожирению», что и ведет к стеатозу - жировой дистрофии печени. Такое поражение может далее развиваться по цепочке стеатоз-гепатит-цирроз-рак. 2. Другой формой алкогольного гепатита является тяжело протекающий острый гепатит, проявляющийся лихорадкой, болями, анорексией, рвотой, похуданием. Может наблюдаться желтушный вариант острого алкогольного гепатита, фульминантно протекающая форма. 3. Достаточно распространенным является хронический алкогольный гепатит, проявляющийся гепатомегалией, лихорадкой, гинекомастией, телеангиоэктазиями, то есть симптомами, сближающими его с циррозом печени, чем он нередко и завершается. Развивается алкогольный гепатит из-за образования в печени ряда токсических метаболитов, в частности ацетальдегида – крайне токсического соединения.
Холестатические гепатиты (K74.3 - K74.5). Эта разнородная группа заболеваний, ибо с холестазом могут протекать многие заболевания печени. Проявляется, как правило, упорной желтухой при отстуствии признаков обтурации желчных путей. Нередко наблюдается температура, упорный кожный зуд, истощение.
Необходимо также помнить, что достаточно часто наблюдаются смешанныеварианты гепатитов (например, вирусный и алкогольный и т. д.). В таких случаях диагностике помогает тщательно собранный анамнез и гистологическое исследование ткани печени.
Ниже излагаются клинико-диагностические данные «усредненной» формы хронического гепатита.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Данные расспроса
Жалобы. Больные могут жаловаться на боли в правом подреберье. Как правило, боли умеренные, это скорее неприятные ощущения в области печени, чувство тяжести, переполнения в области правого подреберья («чувство своей печени»). Боли локализуются в правом подреберье или реже иррадиируют в спину, под правую лопатку. По характеру боли длительные, постоянные. Боль характерна для всех форм гепатитов, хотя при холестатическом варианте она может быть более сильной, чем при остальных.
Другой жалобой больных ХГ может быть жалоба на желтуху.Желтуха может быть различной степени - от субиктеричности, когда слегка прокрашены лишь склеры или слизистая подъязычной области, небо, до резко выраженной диффузной желтухи кожных покровов. В преобладающем большинстве случаев хронических гепатитов имеет место субиктеричность или умеренная желтуха. Этот признак чаще наблюдается при холестатическом варианте гепатита, реже - при других формах ХГ. Желтухе нередко сопутствует другая жалоба - кожный зуд, который может быть умеренным или резким, приводящим к бессоннице и истощению больного.
Частыми являютсяжалобы на желудочно - кишечный дискомфорт - потеря аппетита, горький вкус во рту, тошнота, «чувство своего живота», метеоризм, расстройство стула и т. д. Эти явления характерны для активной стадии большинства гепатитов, особенно при склонности к прогрессирующему течению, циррозированию.
Больные могут жаловаться на повышение температуры. Последнее явление в умеренных цифрах может быть при любой форме гепатита, однако особенно характерно для холестатического гепатита.
Anamnesis morbi. История развития ХГ может начинаться с определенной причины. Такими причинами, как уже говорилось, могут быть: острый вирусный эпидемический или сывороточный гепатит, различные интоксикации и т. д. Выяснение наличия этих факторов и сроков, когда они имели место, помогает решению важной задачи - хронический ли это гепатит (длительность более 6 мес.), если да, то какой этиологии. Нередко при опросе выяснить этиологический фактор не удается. Должен быть проведен опрос о том, не было ли желтухи в прошлом у членов семьи или среди окружающих на работе.
Как и при других заболеваниях, необходимо выяснить течение болезни - были ли в прошлом обострения, чем они проявлялись, где и чем лечили, каков был эффект, проводилось ли профилактическое лечение и т. д.
Anamnesis vitae. Ряд жизненных ситуаций может стать факторами риска гепатита. Таковыми являются - алкоголизм; работа с токсическими веществами (четыреххлористый углерод, хлорированные нафталаны, бензол, свинец, ртуть, мышьяк и т. д.); склонность к аллергическим реакциям; прием большого количества медикаментов в связи с каким-либо заболеванием; длительные заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические энтероколиты, пострезекционные синдромы, язвенная болезнь и другие); множественные беременности. Фактором риска является и работа на станции переливания крови, в инфекционных стационарах, туберкулезных больницах. Обо всех этих факторах нужно подробно опрашивать больных гепатитами. Не следует упускать из виду и возможность наследственных желтух, поэтому важен расспрос о болезни других членов семьи, особенно в нескольких поколениях.