И двенадцатиперстной кишки (яб12пк - к26)
Язвенная болезнь (ЯБ)-заболевание, макроскопически проявляющееся нарушением целостности (дефектом) слизистой оболочки и подлежащих тканей желудка или двенадцатиперстной кишки.
Некоторые общие сведения. Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных внутренних заболеваний. Считается, что ею в Америке страдает 20 млн. человек. В последние десятилетия отмечено нарастание частоты болезни во всех странах. Если учесть, что этой болезнью страдают преимущественно молодые люди или люди среднего возраста, т. е. наиболее трудоспособная часть населения, то государственная значимость и важность проблемы становится очевидной.
Язвенная болезнь встречается во всех странах примерно с одинаковой частотой, хотя имеются страны, где частота значительно выше и ниже средних величин. Заболевание чаще встречается у мужчин (в 3-7 раз), чем у женщин. Течение болезни у женщин более легкое. Среди городского населения она встречается в 2 раза чаще, чем среди сельского. Малообеспеченные слои населения чаще болеют и умирают от язвенной болезни.Так, в Англии, смертность от язвенной болезни у малообеспеченных примерно в 4 раза выше, чем у состоятельных людей.
К развитию заболевания имеет отношение профессия. Она часто встречается у работников водного и железнодорожного транспорта, телефонисток, диспетчеров, врачей (перегрузки, стрессы).
Еще в начале нашего столетия преобладающей формой болезни была ЯБЖ. В последние десятилетия произошел сдвиг в сторону преобладания язв двенадцатиперстной кишки. В настоящее время коэффициент соотношения язв двенадцатиперстной кишки к язвам желудка составляет от 3: 1 до 4: 1 и даже выше. У молодых это соотношение равняется 13: 1. Причина этого явления не установлена.
В Индии течение язвенной болезни характеризуется высокой частотой прободных язв, значительным распространением болезни среди женщин и относительно редким развитием рубцово-язвенного стеноза привратника.
Этиология и факторы риска. В настоящее время имеется тенденция признать основным этиологическим фактором Helicobacter pylori. Считается, что хеликобактериоз широко распространен среди людей. Возможно, что инфицирование человека происходит от кошек или собак.
Механизмы воздействия данной бактерии достаточно сложны. При заселении ими желудка развивается прямое действие токсинов бактерий на слизистую оболочку желудка, что приводит к гастриту, воспалению, повреждению тканей, метаплазии слизистой оболочки. Кроме того, вирулентность бактерии обуславливается наличием у нее клеточных адгезинов, вакуолизирующего токсина, а также цитотоксического протеина. Этот белок обладает высокой цитотоксичностью и индуцирует образование организмом человека интерлейкина -8, который и стимулирует местное воспаление.
Инфекция ведет и к нарушениям регуляции желудочной секреции через D-клетки слизистой оболочки антрального отдела, уменьшая их число и, соответственно, снижая выработку соматостатина. Одновременно увеличивается масса париетальных клеток и усиливается выработка HCI. Все это имеет следствием резкое усиление кислотно-пептических факторов, что и может вести к изъязвлению слизистой оболочки желудка или 12 перстной кишки.
Все же представляется, что хеликобактериоз в этиологии язвенной болезни - очередное увлечение, каких при этой болезни было множество. В том, что она играет роль сомнений, по-видимому, нет, но не такую кардинальную, какую ей приписывают в настоящее время. Правда выявится в ближайшие десятилетия.
Факторами риска развития язвенной болезни могут быть многие бытовые и наследственные явления. Нарушения режима и характера питания достаточно значимые факторы риска ЯБ. Почти 93 % больных - курильщики. У курящих болезнь встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих. Алкоголь, особенно его «злое» употребление - один из мощных факторов ослабления защитных свойств слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Ряд лекарственных средств вызывают острые изъязвления, а также может способствовать развитию хронических язв. Не менее важную роль, чем другие факторы, играют стрессы.
Наследственно конституциональные факторы можно назвать одним из ведущих в развитии язвенной болезни. Так, наследственная отягощенность встречается примерно у 30 % больных. Для родственников пробанда первой степени риск заболеть в 3 раза выше, чем в популяции. При наследственной отягощенности ЯБ развивается на 8-10 лет раньше, чем в популяции, чаще наблюдаются рецидивы. Наличие 0(1) группы крови у человека увеличивает на 30-40 % , а положительный резус фактор на 10 % риск развития язвенной болезни. Отсутствие способности выделять со слюной групповые факторы АВО повышает риск развития на 40-50 %.
В целом же все вышеуказанные факторы действуют через агрессивные и защитные факторы работы желудка и 12-ти перстной кишки.
В норме в желудке содержатся агрессивные факторы - соляная кислота в довольно высокой концентрации (до 0, 5%) и фермент, переваривающий белки - пепсин. Кроме того, периодически в желудок забрасывается секрет двенадцатиперстной кишки, содержащий энтерокиназы, желчные кислоты и другие вещества, обладающие активным цитолитическим действием. У здорового человека эти факторы не приводят к повреждению слизистой оболочки желудка в связи с тем, что им противостоят защитные факторы. К последним относятся слизистые вещества (муцины), гексозамины, постоянное обновление эпителия желудка и двенадцатиперстной кишки (полное обновление эпителия желудка происходит за 35 суток, двенадцатиперстной кишки - за 1, 5-2 суток), групповые антигенные факторы слюны и ряд других субстратов.
Если в связи с инфекцией Helicobacter pylori или другой причине резко усиливается активность агрессивных факторов или ослабляется действие факторов защиты, то возникает переваривание участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки и развивается ЯБ.
Патогенез. «Без кислоты не бывает язв» - писал профессор Шварц. И в этой фразе много правды. У здоровых людей система «агрессивные факторы - защитные факторы» находится в устойчивом равновесии. У склонных к язвенной болезни начинают преобладать факторы агрессии - отмечается выраженное повышение продукции и дебита соляной кислоты по сравнению со здоровыми людьми. Увеличена либо базальная секреция, либо стимулированная, либо оба. Увеличена также выработка и секреция пепсина. Оба эти фактора через сложные механизмы и приводят к развитию язвенной болезни. Выше уже указывалось на возможность патогенетического участия в этих процессах хеликобактериоза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Данные расспроса
Жалобы.У больных язвенной болезнью могут быть самые разнообразные жалобы, однако наиболее информативной, в значительной мере решающей диагностическую задачу, является жалоба на боль.Умение детализировать особенности болевого синдрома - чрезвычайно важная задача врача. Выдающийся отечественный терапевт профессор М. П. Кончаловский в своей работе «Язвенная болезнь желудка» писал: «Анамнез для диагноза язвы имеет огромное значение» - и, соглашаясь с шотландским клиницистом Мойниганом, приводил слова последнего о том, что «анамнез для диагноза язвы - это все». Со времени, когда были сказаны эти слова, в диагностике язвенной болезни произошли значительные сдвиги, появились новые и новейшие методы, вплоть до непосредственного осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки фиброскопом, однако положения выдающихся клиницистов о значении правильно собранного анамнеза для диагноза язвенной болезни не потеряли своего значения и сегодня.
Какие же особенности имеет болевой синдром при язвенной болезни? Прежде всего - это наличие определенной связи с приемом пищи. Боли могут проявляться в ранние (через 30-40 мин.) или в поздние (спустя 2-4 ч после приема пищи) сроки. В какой-то мере ранние боли могут свидетельствовать о язвенной болезни желудка, а поздние - о язвенной болезни 12-перстной кишки, хотя такая закономерность наблюдается далеко не всегда. Далее, боли при язвенной болезни характеризуются так называемой периодичностью. Периодичность язвенных болей бывает двоякого характера.
Во-первых, периодичность в течение суток. Язвенная боль не длится сутками. В течение дня часто бывают периоды, когда появляются боли. В пределах этой периодичности может наблюдаться стереотипность болевого синдрома, т. е. проявление болевого и безболевого периодов в определенные часы суток. В этом аспекте у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки нередки ночные боли, от которых они просыпаются среди ночи, чаще ближе к утру, в одно и то же время.
Во-вторых, периодичность язвенных болей за длительный промежуток времени. Так, нередко в пределах полугода или года бывают промежутки в один или несколько месяцев, когда совершенно не беспокоят боли, и, наоборот, месяцы, протекающие с болями. В пределах этой периодичности выявляется еще и так называемая сезонность болей - боли чаще появляются в осенние и весенние месяцы, и исчезают или уменьшаются в летние и зимние (сезонность также обозначают термином «циркадность»).
Характерным для язвенной болезни 12-перстной кишки, являются так называемые голодные боли, появляющиеся часто на пустой желудок и успокаивающиеся после приема пищи.
Интенсивность и локализация болей при язвенной болезни также имеет некоторые особенности. Для нее характерны умеренные боли, иногда обостряющиеся до значительной степени. Тем не менее, при неосложненной язве боли никогда не достигают степени колик нестерпимой остроты, как это имеет место, например, при остром животе, на почве прободения, печеночной или почечной колике, остром холецистите или панкреатите.
Локализуются боли чаще всего на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком по срединной линии, иногда чуть правее или левее.
Суммируя, можно сказать, что для язвенной болезни характерны продолжительные, умеренные или средней интенсивности боли, возникающие в эпигастральной области, имеющие связь с приемом пищи, и нередко носящие характер ночных и голодных болей, периодичность и сезонность
Объяснение происхождения болей при язвенной болезни встречает определенные затруднения. В возникновении болей участвуют такие факторы, как возможность воздействия соляной кислоты на глубокие слои стенки желудка, где располагаются чувствительные нервные окончания, нарушение моторики и спазмы воспаленных и отечных тканей в окружности язвы и понижение порога болевой чувствительности, выявленной у этих больных.
Однако все эти факторы не могут объяснить периодичность, сезонность и ряд других характеристик болей. По-видимому, эти особенности проявления болей обязаны или внутренним, нервно-рефлекторным факторам или каким-то еще непознанным внешним влияниям.
Кроме того, больные язвенной блезни могут предъявлять жалобы наизжогу. Проявление изжоги не имеет каких-то особенностей, свойственных только данной болезни, однако наличие изжоги, особенно на раннем этапе болезни, подтверждает ее диагноз.
Рвота - симптом, характерный не только для язвенной болезни, однако при последней она имеет свои особенности. У больного спустя определенное время после приема пищи возникают боли, они усиливаются, вскоре присоединяются тошноты. Постепенно боли и тошноты достигают значительной степени, и на этом фоне появляется рвота. После рвоты больной сразу чувствует облегчение, тошноты и рвоты затихают. Иногда больной использует это явление и при интенсивных болях для их облегчения сам вызывает рвоту.
Одной из часто проявляемых жалоб больного язвенной болезнью является жалоба на запор.Запор является следствием нервно-мышечной дискинезии кишечника, щадящей диеты с малым содержанием клетчатки в пище и сильного переваривания ее вследствие высокой кислотно-пептической активности желудка.
У больных язвенной болезнью может быть и ряд других жалоб, однако, они малоинформативны в диагностическом плане.
Anamnesis morbi собирают в направлении выяснения причины болезни, ее динамики и эффективности лечения; когда началась болезнь, что ей предшествовало: травма черепа, длительное нерегулярное питание, большие психологические перегрузки; симптоматика в начальный период, получаемое лечение и его эффективность, диспансеризация, санаторно-курортное лечение.
Здесь же нужно уточнить наличие аллергии, в частности лекарственной, а также выявить стигматы склонности к аллергии.
В данном же разделе должен быть собран и страховой анамнез – работает ли больной, если работает, то, сколько времени находится на листке нетрудоспособности. Эти сведения важны для решения вопроса о направлении больного на КЭК и, особенно, МСЭК.
Anamnesis vitae. Как и при любом другом заболевании, история жизни больного должна изучаться с точки зрения факторов риска. Выше уже приводились данные о факторах, могущих способствовать ЯБ. Это профессия, характер питания, вредные привычки, бытовые производственные стрессы, умение сочетать отдых с трудом, материальный достаток и многое другое.
В анамнезе жизни особое внимание следует уделять наследственным факторам. Мы уже говорили о значимых для ЯБ наследственных факторах. Наличию их и следует уделить должное внимание при опросе по истории жизни каждого больного.