Недостаточность митрального клапана (нмк - i05.1; 134)

Этиология.Главной причиной развития этой патологии является изменение створок клапана при ревматическом процессе. В отличие от стеноза клиническая картина недостаточности проявляется вскоре после ревматической атаки. Недостаточность митрального клапана может иметь и другую основу - септический эндокардит, травма, системные заболевания соединительной ткани, атеросклероз, инфаркт миокарда, миокардит.

При этих заболеваниях клапаны сердца или сморщиваются и деформируются, или на них появляются образования (ревматические бородавки, атеросклеротические бляшки), может наблюдаться укорочение сухожильных нитей, неполное смыкание или ограничение подвижности клапанов, в результате чего возникает недостаточность - клапан неплотно закрывает левое атриовентрикулярное отверстие.

Относительная недостаточность митрального клапана может развиваться при инфаркте миокарда из-за некроза папиллярных мышц и их разрыва, при миокардите, вследствие резкой дилатации левого желудочка. Изредка может наблюдаться такой порок врожденного характера. Иногда генез митральной недостаточности остается неясным.

Неостаточность митрального клапана в отличие от митрального стеноза чаще встречается у мужчин,

Патологическая физиология.

Во время систолы желудочков кровь идет не только в аорту, но и ретроградно - в левое предсердие. В него поступает кровь и по естественным путям - из легочных вен. Вся эта кровь во время диастолы поступает в левый желудочек. Кровенаполнение левого желудочка увеличивается, вступает в действие закон Франка-Старлинга («сила сокращения волокон миокарда пропорциональна первоначальной величине их перерастяжения»), и в связи с усилением его сокращения, на начальных этапах большая часть крови выбрасывается в аорту, и поэтому не происходит особого переполнения и перерастяжения левого предсердия. Сердце, несмотря на перегрузку левого желудочка, не испытывает кислородного голодания так как высокий ударный выброс и нормальное диастолическое давление в аорте обеспечивают кровоток в коронарных артериях, достаточный для его кровоснабжения в этих условиях. В результате сочетания всех этих факторов при недостаточности митрального клапана длительно сохраняется компенсация. Спустя какое-то время (как правило исчисляемое годами) все же увеличивается остаточный объем левого предсердия, однако большой его перегрузки не возникает, так как соответственно увеличивается объем и мышечная масса левого желудочка и его ударный выброс. При дальнейшей пролонгации порока постепенно происходит снижение сократительной способности левого желудочка, значительно возрастает резидуальный объем в нем. В результате увеличивается и среднее давление в предсердии с последующим нарастанием давления в системе легочной артерии. В последующем может развиться правожелудочковая недостаточность и декомпенсация сердца.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Данные расспроса

Жалобы.Если нет активности ревматического процесса или не наступает сердечная недостаточность, то больные этой формой порока могут совершенно не предъявлять жалоб. Нередки случаи, когда наличие порока устанавливают случайно, при каком-либо врачебном обследовании у людей, считающих себя абсолютно здоровыми и выполняющих большую физическую работу. Если больной знает о своей болезни, то могут иметь место жалобы на неприятные ощущения в области сердца, боли и т. д.

Anamnesis morbi. Основное внимание должно быть обращено на получение сведений о происхождении недостаточности митрального клапана. Если в анамнезе имеются проявления ревматической болезни, то задача облегчается. В этом случае следует уточнить, когда впервые развился артрит, как он протекал, повторные атаки. Если артрита в анамнезе нет, необходимо выяснить, не было ли частых ангин, гриппа, которые могут быть косвенным признаком перенесения стерто текущего ревматизма. Здесь же выясняют вопрос о предшествующем лечении, особенно противорецидивном лечении ревматизма, о переносимости и непереносимости лекарств, об их эффективности, о других аллергических проявлениях, а также собирают сведения о страховом анамнезе (если больной работает).

Anamnesis vitae. Факторами риска развития ревматизма, а, следовательно, и недостаточности митрального клапана, может быть профессия, связанная с сыростью, частыми простудами; неблагоприятные бытовые условия (большая семья, низкий заработок), наличие в семье болеющих ревматизмом (передача бета-гемолитического стрептококка); факторы риска атеросклероза (алкоголизм, курение, диабет, переедание, малоподвижный образ жизни, гипертония).