Электрокардиография. эхокардиография

Электрокардиография – метод, открытый на заре внедрения инструментальных исследований сердца в клиническую практику. Однако он до сих пор не только не потерял своего значения, но стал наиболее широко применяемым и наиболее важным диагностическим и функционально-диагностическим методом исследования больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Основы современного электрокардиографического метода были заложены Виллемом. Эйнтховеном (1860-1927) - выдающимся голландским электрофизиологом.

Как уже говорилось выше, электрокардиография - это диагностический и функционально-диагностический метод исследования. Так, электрокардиография незаменима в диагностике инфаркта миокарда, различных нарушений возбудимости и проводимости сердца. Без электрокардиографии практически невозможны топическая диагностика того же инфаркта миокарда (что имеет немаловажное практическое значение), определение места возникновения пароксизмальной тахикардии, экстрасистолий и т. д.

Кроме диагностики и определения локализации патологического процесса, по электрокардиограмме можно судить и о степени тяжести процесса (примерная величина инфаркта миокарда, глубина захвата мышцы сердца), степени нарушения функций при пароксизмальной тахикардии, блокадах. Электрокардиографические наблюдения позволяют оценить степень поражения миокарда при многих других процессах. Таким образом, во всех этих случаях электрокардиография выступает как функционально-диагностический метод. Такую же роль играет этот метод при обследовании лиц, находящихся в особых условиях, - спортсменов, летчиков и т. д.

Что же такое электрокардиография?

Электрокардиография - графическая регистрация биоэлектрических явлений, возникающих в работающем сердце. В работающем сердце постоянно возникают динамические электрофизиологические явления, которые, с одной стороны, являются причиной, с другой - следствием биохимических реакций, имеющих место при работе сердца. Эти электрические явления вначале проявляются в синусовом узле, где под влиянием сложных нейрогуморальных процессов возникает ионизация, появляется поток анионов, и данная область сердца делается электроотрицательной, верхушечная часть - положительной. В результате возникает разность потенциалов и поток ионов, или электрический ток, начинает двигаться по всему сердцу. Электрические токи движутся по очень сложной кривой: от синусного узла они переходят на внутреннюю стенку предсердий, охватывают всю толщу предсердий, затем переходят на атриовентрикулярный узел, минуют его и по пучку Гисса - его ножкам и мелким разветвлениям - передаются на внутреннюю поверхность желудочков, а затем, двигаясь изнутри кнаружи, охватывают всю стенку желудочков. Токи, возникающие в работающем сердце, очень слабы и для регистрации необходимо многократное их усиление. Электрокардиограф как раз и является таким прибором, который улавливает токи сердца, усиливает их и регистрирует в виде особой кривой, носящей название электрокардиограммы (ЭКГ).

Детальная расшифровка ЭКГ-кривой - задача, требующая достаточно больших профессиональных знаний и выполняемая в настоящее время специалистом - врачом-электрокардиологом. Тем не менее, основы электрокардиографии обязан знать каждый врач. В основе диагностики любой патологии лежат знания нормы.

Рис. 10. Электрокардиографический комплекс в норме

Зубцы и интервалы ЭКГ(рис. 10). В комплексе нормальной электрокардиограммы различают пять зубцов с общепринятыми обозначениями латинскими буквами P, Q, R, S и Т. Три из них (Р, R и T) направлены вверх и носят название положительных, а два (Q и S) - вниз и носят название отрицательных. Каково происхождение и значение этих зубцов?

Электрокардиографический комплекс начинается с прямой линии. Это так называемая нулевая, или изоэлектрическая линия, показывающая, что сердце находится в стадии покоя, электрических токов в нем нет.

Зубец Р - первый зубец электрокардиографического комплекса. Он отражает появление электрического импульса в синусовом узле и охват возбуждением обоих предсердий. Высота зубца Р колеблется от 0, 5 до 2 мм. Если высота его больше 2 мм, это признак нарушения процесса возбуждения предсердий. Высокий зубец Р часто наблюдается при пороках, вызывающих острую перегрузку предсердий, в частности, при митральном стенозе, легочном сердце. Ширина зубца Р - не больше 0, 1 с. Обычно зубец Р на ЭКГ имеет закругленную форму, хотя может быть и расщепление его. Расщепление зубца Р без его уширения - признак, встречающийся и в норме. Расщепление в сочетании с уширением указывает на изменения в миокарде предсердий.

Зубец Q - начальная часть желудочкового комплекса. Считается, что он возникает в момент возбуждения внутренней поверхности желудочков, перегородки, верхушки и основания правого желудочка. Глубина зубца от 1 до 3 мм, ширина не более 0, 04 с. Зубец Q - самый непостоянный из всех зубцов, но он играет важную роль в диагностике.

Зубец R - самый высокий из всех зубцов. В норме его высота может достигать 20 мм. Он отражает распространение волны возбуждения по миокарду обоих желудочков. В норме R имеет гладкое восходящее и нисходящее колено и острую верхушку. У ряда здоровых людей может встречаться расщепление (зазубренность) у основания восходящего или в нижней половине нисходящего его колена. Показателем физиологичности такого расщепления является отсутствие уширения комплекса.

Зубец S соответствует полному охвату возбуждением желудочков. Он всегда направлен вниз, его глубина до 5 мм. Зубец также весьма лабилен и в норме может отсутствовать в стандартных отведениях. Он играет важную роль в определении нормальной конфигурации комплексов ЭКГ, полученных в грудных отведениях, а также в определении положения электрической оси сердца.

Зубец Т отражает фазу восстановления энергетических запасов сердца, фазу ресинтеза макроэргических фосфорных соединений. В связи с этим зубец Т рассматривается как один из важнейших показателей функциональной способности миокарда. В норме зубец Т всегда направлен вверх и его высота до 5 мм, длительность от 0, 05 до 0, 25 с. Отрицательный зубец Т в 1 и 2 стандартных отведениях указывает на изменения (нарушения энергетического обмена, кровоснабжения) в стенке левого желудочка, а во 2 и 3 - в стенке правого желудочка. Отрицательный зубец Т в 3 стандартном отведении в сочетании с глубоким Q в этом же отведении указывает на перенесенный инфаркт задней стенки миокарда, отрицательный Т в 1 отведении в сочетании с глубоким Q в том же отведении - на перенесенный инфаркт передней стенки миокарда. В то же время следует помнить, что и у здоровых людей зубец Т в 3 стандартном и 1 грудном отведениях может быть отрицательным и двухфазным.

После зубца Т снова записывается изоэлектрическая линия, затем снова Р и т. д.

Изучая на практике высоту зубцов ЭКГ, следует помнить, что приведенные выше данные отражают максимальную высоту зубцов здорового «среднего» человека. На практике нередко зубцы могут быть ниже нормы. Поэтому нужно ориентироваться на следующие показатели: зубец R должен быть в 6-8 раз выше Р, а зубец Т - вдвое выше Р.

Снижение вольтажа ЭКГ указывает на дистрофические изменения в миокарде. Сниженным вольтаж ЭКГ считается в том случае, если сумма зубцов R1, R2, R3 меньше 15 мм.

Кроме зубцов, в комплексе ЭКГ различают еще и ряд интервалов. ЭКГ интервалы- это расстояния между различными зубцами, выражаемые в секундах. Различают интервалы Р-Q, QRS, Q-T, R-R и др.

Не отрицая значение остальных интервалов, все же следует сказать, что наиболее важными являются интервалы Р-Q , QRS и R-R.

Интервал Р-Q включает в себя время прохождения импульса от начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если зубец Q отсутствует). Поскольку Q показывает начало охвата возбуждением внутренней части желудочков, Р-Q отражает проведение импульса от предсердий до желудочков, т. е. атриовентрикулярную проводимость. В норме длительность Р-Q колеблется от 0, 12 до 0, 2 с. (чаще пульс - короче интервал, и наоборот). Удлинение Р-Q больше 0, 2 с. - показатель затруднения атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокады сердца.

Интервал (или комплекс) QRS характеризует прохождение импульса от начала зубца Q до конца S и отражает состояние внутрижелудочковой проводимости. В норме длительность его колеблется от 0, 06 до 0, 1 с. В течение этого периода возбуждение конечных разветвлений проводниковой системы переходит на желудочки и охватывает их, идя изнутри кнаружи. Удлинение интервала свыше 0, 1 с указывает на нарушение проведения импульсов в желудочках.

Интервал R-R - расстояние между зубцами R двух смежных электрокардиографических комплексов. По нему легко вычислить частоту сердечных сокращений. На ЭКГ - ленте нанесены временные деления: каждое маленькое деление равно во времени 0, 02 с. Каждые 5 малых делений объединены в одно большое - 0, 1 с. Для определения частоты сердечных сокращений число 600 следует разделить на число больших промежутков между двумя R-R данной ЭКГ.

Из сказанного выше можно понять, что основные характеристики ЭКГ можно получить на одном комплексе. Почему же тогда обычная ЭКГ содержит множество отведений? Дело в том, что токи от различных отделов сердца проводятся в разные части тела, поэтому одно или даже несколько отведений не дают возможности судить о состоянии всех участков сердца. Это удается сделать лишь при снятии ЭКГ со множества областей тела. В связи с этим обычная ЭКГ и содержит 13 отрезков ЭКГ.

Первые три отведения ЭКГ называют стандартными (рис. 11). Первое отведение (рис. 11. I) получают при регистрации разности потенциалов правой и левой рук, второе - правой руки и левой ноги (рис. 11. II) и третье - левой руки и левой ноги (рис. 7. III ).

Третье отведение всегда записывают и на вдохе, что имеет значение в определении положения электрической оси сердца (см. ниже).

Электрокардиограмма, полученная в трех стандартных отведениях,

Рис. 11. Принцип записи трех стандартных отведений электрокардиограммы и форма получаемых при этом электрокардиографических комплексов

дает возможность решить следующие задачи: определить направление главных зубцов электрокардиограммы, направление электрической оси сердца, состояние проводящей системы сердца, наличие изменений в предсердиях, передней и задней стенке желудочков. Однако стандартные отведения не улавливают токи ряда участков сердца. Эту задачу выполняют другие отведения - усиленные однополюсные отведения от конечностей и грудные.

Усиленные однополюсные отведения снимаются от правой и левой рук и от левой ноги. Соответственно они обозначаются: AVR, AVL, AVF. В литературе можно встретить такое написание этих аббревиатур: aVR, aVL , aVF, однако это неверно, ибо при образовании аббревиатур все словообразующие буквы должны быть заглавными.

Буква А - начальная буква английского слова augment (увеличенный, усиленный), V - первая буква фамилии английского ученого Vilson, предложившего эти отведения, а R, L, F - первые буквы английских слов right, left, foot. Усиленные однополюсные отведения позволяют выявить изменения в подэндокардиальной области миокарда.

Наибольшую ценность представляет отведение от левой руки, которое уточняет локализацию поражения передней и боковой стенок миокарда левого желудочка, и от левой ноги, уточняющее изменения на задней стенке.

Электрокардиографические комплексы в усиленных отведениях имеют свои особенности: в AVL обычно выражен зубец Q, интервал R-S-T может быть приподнят над изоэлектрической линией; в AVR и R, и T направлены вниз, R отсутствует или может быть едва намечающимся, положительным.

Как уже говорилось, кроме вышеперечисленных, обычно регистрируют еще и грудные отведения(рис. 12).

Рис. 12. Расположение грудных электродов и форма получаемых при

этом электрокардиографических комплексов. 1, 2, 3, 4, 5 по вертикали – мереберья. 1, 2, 3, 4, 5, 6 по горизонтали – положение грудного элетрода при снятии грудных отведений. А- средне-ключичная линия; Б – передняя и В – средняя подмышечная линии

Практически регистрируют шесть грудных отведений. Первое - с участка на уровне 4-го межреберья у правого края грудины, второе на том же уровне у левого края грудины, а остальные четыре - в 5-м межреберье по левой парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной и средней подмышечной линиям соответственно. Эти отведения дают возможность более точной топической диагностики поражений миокарда. Так, 1-3 грудные отведения регистрируют электрические токи правого желудочка, части левого и передней части межжелудочковой перегородки; 4, 5 - отражают электрическую активность передневерхушечной и переднебоковой областей левого желудочка; 6 - в основном заднебоковую область левого желудочка. Обозначаются грудные отведения буквой V с цифрой соответствующего отведения.

В грудных отведениях вольтаж зубцов R, S и T нередко бывает достаточно большим, даже если он в стандартных отведениях по тем или иным причинам мал. В 1 грудном отведении вольтаж всех зубцов скорее малый, зубец R меньше зубца S, зубец Т низкий, двухфазный или даже отрицательный. Во 2- вольтаж увеличивается, зубец R нарастает, но все же он меньше S, зубец Т положительный. В 3 - вольтаж высокий, R становится равным S, поэтому это отведение называют переходной зоной. В 4 , 5 , 6 грудных отведениях ЭКГ комплексы выглядят аналогично второму стандартному.

Таким образом, можно видеть, что применение 13 отведений ЭКГ позволяет дать полную характеристику электрической активности сердца и при наличии патологических изменений указать локализацию очага, его распространенность и т. д.

Электрическая ось сердца. Как уже говорилось выше, волна электрического возбуждения сердца проделывает чрезвычайно сложный путь. В то же время на ЭКГ регистрируется суммарная величина электрических явлений сердца, как бы единая электродвижущая сила, которая и обозначается как электрическая ось сердца. Обычно направление электрической оси сердца в общих чертах совпадает с механической осью сердца. Если представить тело человека как сферический проводник и разделить эту сферу на 360 градусов (гр. ) с отрицательными зарядами (от 0 до -180 гр. ) в верхней половине сферы и положительными (от 0 до +180 гр. ) в нижней полусфере, то электрическая ось нормально расположенного в грудной клетке сердца проходит в пределах сектора от +30 до +75 гр. ( рис. 13).

Рис. 13.Варианты расположения электрической оси сердца

У тучных людей, при высоком стоянии диафрагмы и некоторых других состояниях, сердце меняет свое расположение в груди, верхушка поворачивается влево и кверху и принимает горизонтальное положение (лежачее сердце). В этом случае направление оси сердца оказывается в секторе от 0 до +30 гр., что носит название горизонтального направления электрической оси сердца. При глубоком вдохе у таких людей диафрагма опускается, и электрическая ось сердца принимает нормальное положение. Именно для выяснения этого явления регистрируется ЭКГ на вдохе в 3 стандартном отведении.

При определенных условиях - перегрузке левого желудочка, его гипертрофии - возникает более выраженное отклонение электрической оси влево - от 0 до -90 (рис. 14) .

Рис. 14. Расположение электрической оси сердца при ее отклонении влево и характерные изменения электрокардиографических комплексов в трех стандартных отведениях.

Такое явление имеет ряд названий-синонимов: преобладание электрической активности левого желудочка, левый тип ЭКГ. В этом случае на электрокардиограмме появятся следующие изменения: R в 1 стандартном отведении делается высоким, а в 3 стандартном - очень низким. В 3 же отведении появляется глубокий зубец S. Признаком левограммы, развивающейся на почве гипертрофии левого желудочка, является также высокий зубец R в AVL и глубокий S в AVF. Кроме того, при этом происходит смещение переходной зоны грудных отведений влево, к V2, где уже величина R и S становится одинаковой.

Левый тип электрокардиограммы наблюдается при недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты или недостаточности аортальных клапанов, при гипертонии и ряде других состояний.

У детей, подростков, худых людей верхушка сердца может опускаться книзу («висячее сердце»). В этом случае ось сердца умеренно смещается вправо от +75 до +100. При заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией правого желудочка (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, пороки трехстворчатого клапана, легочное сердце, ряд врожденных пороков сердца), происходит выраженное отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа колеблется от +75 до +180), что носит название правого типа ЭКГ (рис. 15).

Рис. 15. Расположение электрической оси сердца при ее отклонении вправо и характерные изменения электрокардиографических комплексов в трех стандартных отведениях.

В этом случае R в 1 стандартном отведении делается низким, а в 3 - высоким, S - в 1 отведении глубоким, а в 3 - маловыраженным. В отведении AVL появляются глубокий зубец S, а в AVF - высокий зубец R. В грудных отведениях переходная зона смещается вправо. R и S будут равновеликими в V4 или даже V5.

В заключение можно сказать, что электрокардиография является одним из самых доступных, простых и безопасных методов функциональной диагностики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, дающих в то же время очень важную диагностическую и функционально-диагностическую информацию.

Эхокардиография (ЭхоКГ), или ультразвуковая локация (ультрасонография) сердца, - один из самых перспективных и интересных современных методов функционального и диагностического исследования сердца, осуществляемый с помощью эхокардиографа - прибора, посылающего ультразвуковые колебания в тело человека и воспринимающего отраженные импульсы. Ультразвуковые сканеры дают возможность увидеть сердце целиком - от аорты до верхушки по длинной оси и от передней стенки левого желудочка до задней - по короткой оси. Все результаты локации записываются в виде эхокардиограммы.

Эхокардиография - многоцелевой и высокоинформативный метод исследования. Об этом свидетельствует даже краткий перечень возможностей метода - определение объема желудочков, степени подвижности клапанов, сократительной способности стенок желудочков, состояние межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярных отверстий, выявление выпота в полости перикарда, пролапса митрального клапана и др.

Существует несколько методик ЭхоКГ - одномерная, двумерная и доплеровская ЭхоКГ.

Одномерная методика позволяет получить изображение клапанов сердца (затруднения возникают лишь при локации клапанов легочной артерии и трехстворчатого клапана), определить размеры полостей камер сердца, толщины межжелудочковой перегородки, стенки левого желудочка, выявить выпотной и слипчивый перикардит, кардиомиопатии и т. д. При инфаркте миокарда ЭхоКГ позволяет выявить зоны гипо- и акинезии, недостаточность митрального клапана вследствие повреждения папиллярных мышц. Выявляются также разрывы межжелудочковой перегородки, аневризмы и т. д. и т. п.

Двухмерная ЭхоКГ дополняет и уточняет данные одномерной. Секторное сканирование позволяет реально видеть движущиеся структуры сердца, их взаимное расположение и взаимодействие, визуализировать их поражение по протяженности, в частности уточнить размеры аневризмы левого желудочка сердца, проводить измерение площади клапанных отверстий. Двухмерная ЭхоКГ имеет особое значение в диагностике врожденных пороков сердца, которые трудно диагностируются при помощи одномерной. Она позволяет также дать морфологическую характеристику правого желудочка и более детально - левого.

Доплерография - метод еще более разрешающей способности, чем двухмерная ЭхоКГ. Она позволяет проводить оценку сердечных градиентов, величин, скорости и характера кровотока, наличия и величины патологических потоков на уровне дефектов перегородок и клапанов сердца, наличие гипертензии в малом круге кровообращения и ее величину. Методика позволяет определить скорость движения миокарда передней стенки левого желудочка, скорости движения и моменты открытия клапанов сердца. Доплерография позволяет диагностировать начальную стадию недостаточности кровобращения по снижению скоростных показателей миокарда на 10-15 %.

В последние годы в практику функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы внедрены высокоинформативные методы рентгенорадиологического исследования. К ним относятся компьютерная томография, радионуклидная ангиокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда и др. Эти методы позволяют дать очень точную оценку сократительной способности желудочков (вплоть до состояния кардиомиоцитов), сосудистой сети, очага поражения и т. д.

СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И НОЗОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ