И аускультация при заболеваниях системы дыхания

Для понимания ряда жалоб и объективных данных у больных с заболеваниями легких необходимо иметь общее понятие об основных заболеваниях легких и плевры, к которым относятся: бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, эмфизема, рак легкого и плевриты.

Бронхит(J41)* - воспаление слизистой оболочки бронхов, которое может быть острым или хроническим.

Пневмония - или воспаление легких (J13-J18) одно из наиболее распространенных заболеваний легких. Оно может быть очаговым, при котором воспалительный очаг, как правило, небольшой и очагов может быть несколько. При крупозной пневмонии воспаление охватывает целую долю или несколько долей (целое легкое).

Абсцесс, или расплавление, легкого (J85.2) чаще всего является осложнением тяжелой пневмонии и характеризуется распадом легочной ткани и образованием полости в ней.

Бронхоэктатическая болезнь (J47) - хроническое заболевание бронхиального дерева, при котором происходит расширение стенок бронхов на отдельных участках с накоплением в них слизи, гноя.

Бронхиальная астма (J45) - заболевание, связанное с нарушением реактивности бронхов аллергического или другого плана и проявляющееся приступами удушья, в основе которого лежит бронхоспазм, отек и набухание слизистой оболочки бронхов.

Рак легкого (C34) - злокачественное образование, исходящее из эпителия бронхов или альвеол.

Плеврит(J90) - воспаление плевры, которое может быть сухим или экссудативным. В первом случае густой, незначительный экссудат остается на листках плевры, во втором жидкий экссудат выделяется в большом количестве и скапливается в полости плевры.

Расспрос. Жалобы(molestia) больных заболеваниями органов дыхания - это кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, кровохарканье, повышение температуры.

Кашель (tussis) - одна из основных жалоб больных с заболеванием легких. Кашель присущ бронхиту, острой и хронической пневмонии, абсцессу легкого, бронхоэктатической болезни, раку легкого и т. д. При этом нет каких-либо черт, которые можно было бы объявить патогномоничными для того или иного заболевания. В то же время можно отметить некоторые характерные особенности, которые помогут созданию первой диагностической гипотезы у врача. Так, при бронхоэктатической болезни кашель более выражен утром. После упорного утреннего кашля днем наступает период относительного спокойствия, а к вечеру кашель усиливается вновь. Поздно ночью кашель затихает, а утром возобновляется. Иногда у больного раком легкого наблюдается приступообразный сухой мучительный кашель. При пневмониях кашель имеет место круглые сутки, с некоторым усилением к ночи.

В целом кашель как симптом заболевания легких несет скорее общую информацию о заболевании легких, чем специфическую, характерную для отдельной нозологической единицы.

Мокрота (sputum) - симптом, несущий в незначительной степени более или менее патогномоничную информацию. По тому, какое количество мокроты отходит за сутки, в какое время суток и в каком положении больного, по ее характеру и цвету

* Коды болезней по МКБ Х пересмотра

можно (разумеется, с учетом остальных клинических проявлений!) с большей или

меньшей достоверностью построить диагностическую гипотезу. Так, если мокрота отходит в небольшом количестве, равномерно в течение суток, она очень вязкая, прилипает к стенкам посуды, в которую ее собирают, и цвет ее коричневый («кирпичного цвета»), то, со значительной долей достоверности, можно думать о крупозной пневмонии. Если же мокроты умеренное количество, она жидковатая, беловато-желтая (слизисто-гнойная) и также отходит равномерно в течение суток с некоторым увеличением утром, можно думать о хроническом бронхите или очаговой пневмонии.

В ряде случаев может иметь место однократное отхождение большого количества (до 500 мл и больше) жидкой, гнойной мокроты с резким запахом. Такое явление характерно для острого абсцесса легкого.

У больных бронхоэктатической болезнью также имеется специфичность в отхождении мокроты: кашель и отхождение мокроты наблюдаются преимущественно по утрам и ночам, и, как образно говорят, мокрота отходит «полным ртом» - при каждом кашлевом толчке. Характерно также то, что мокрота очень плотная, сгусткообразная (скопившаяся за ночь в бронхоэктазах мокрота свертывается). Далее может наблюдаться зависимость отхождения мокроты от положения тела - если бронхоэктазы слева, то мокрота больше отходит в положении на правом боку, и наоборот.

Зависимость количества мокроты от положения тела может наблюдаться и при абсцессе легкого.

Боли (dolor) в грудной клетке могут встречаться чаще всего при сухих плевритах, затем пневмонии и раке легкого. Как уже указывалось, при сухих плевритах на плевральных листках скапливается воспалительный экссудат, фибринозная, свернувшаяся и спаянная с плеврой, пленка. В результате плевральные листки делаются шероховатыми и при дыхательных движениях трутся друг о друга, что и ведет к раздражению плевральных болевых рецепторов и болям при вдохе, кашле. Боли при крупозной пневмонии также зависят от сопутствующего плеврита, а при раке легкого - от раздражения рецепторов плевры или бронхов токсическими веществами и вовлечения в опухоль нервных веточек.

Затруднение дыхания (dyspnoe) может иметь место при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, а также при раке легкого или опухолях средостения, сдавливающих бронхи или трахею. При бронхиальной астме возникает сужение просвета мелких бронхов и бронхиол как за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, так и за счет воспалительного отека и набухания слизистой. В этом случае наблюдается преимущественное затруднение выдоха. В случаях сдавливания трахеи опухолью затрудняется и вдох, и выдох, что ведет к появлению шумного, слышимого на расстоянии (стридорозного) дыхания.

Одышка (dyspnoe) - часто наблюдаемый симптом при заболеваниях легких. Выраженная одышка наблюдается у больных крупозной пневмонией в первые дни болезни, что связано с выключением из дыхания значительного участка легочной ткани; при плеврите, когда жидкость оттесняет легкое к корню и сдавливает его; особенно резкая одышка имеет место при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. При этих состояниях она носит экспираторный характер - со снижением силы и затруднением выдоха. Такой же характер может иметь одышка при эмфиземе легких, поражении дыхательной мускулатуры. Во всех этих случаях происходит уменьшение артериализации крови, накопление углекислоты в крови, раздражение дыхательного центра, что и ведет к одышке.

Кровохарканье(haemoptoe) - симптом, нередко встречающийся при заболеваниях легких. Может быть при хроническом бронхите (упорный сухой кашель с повышением внутрилегочного давления нередко приводит к разрыву некоторых альвеол), при крупозной пневмонии (обычно в виде красноватого цвета мокроты, что объясняется примесью к экссудату эритроцитов, вышедших из сосудов per diapedesin). Кровотечение может быть также симптомом туберкулеза и рака легких (распад ткани), гриппозных воспалений легких, абсцесса и бронхоэктатической болезни. Отхождение крови может быть небольшим (в виде примеси к мокроте) - так называемое кровохарканье, или обильным - кровотечение. Отличительной чертой кровотечения из легких является примесь к крови воздушных пузырьков – «пенистая кровь».

Повышение температуры (hyperpirexia) - также один из важных признаков заболеваний легких. Высокая, постоянного типа температура наблюдается в первые дни при крупозной пневмонии. Гектическая, с большими размахами температура может указывать на абсцесс легкого. Субфебрильная температура нередко характерна для рака легкого.

Плеврит (особенно экссудативный) может давать длительную высокую температуру. Таким образом, почти все заболевания легких протекают с повышением температуры. Это обусловлено тем, что в их генезе важная роль принадлежит бактериальной инфекции.

Anamnesis morbi. В данном разделе следует выяснить, когда развилась болезнь, что ей предшествовало, как она развивалась, какое лечение применялось, что давало эффект, а что было неэффективным, переносимость лекарств и ряд других моментов, во многом зависящих от той болезни, диагностическая гипотеза о которой, возникла у врача при выяснении жалоб больного. Более или менее подробно следует выяснять вопросы аллергической конституции, страхового анамнеза.

Anamnesis vitae. Целый ряд условий быта и труда могут стать факторами риска или прямой причиной развития легочных заболеваний. В связи с этим подробно выясняют, где больной проживает, сырая ли квартира, как отапливается, имеется ли вентиляция, каково материальное обеспечение. Очень важным фактором риска является профессия больного. Люди, работающие под открытым небом (строители, колхозники), рабочие хладокомбинатов, горячих цехов предрасположены к развитию заболеваний легких. Работа на пылевых производствах (шахты, рудники) может способствовать развитию бронхитов и профессиональных заболеваний легких (антракоза, силикоза и т. д.). Ряд факторов кожевенных и меховых производств могут стать причиной бронхиальной астмы.

Если у терапевта возникает подозрение на туберкулез, то следует собрать тщательный эпидемиологический анамнез и выяснить в первую очередь следующее: наличие больных в семье и больных с неясными заболеваниями легких (постоянно покашливающих) среди окружающих, на производстве и т. д.

Очень важен анамнез о курении. Курящие, как правило, страдают бронхитом («бронхит курильщика»), а бронхит - один из ведущих этиологических моментов в развитии острых бронхопневмоний, астматического состояния. Кроме того, Ф. Г. Углов в своей монографии «Рак легкого» приводит данные, говорящие о том, что в возрасте около 45 лет риск появления рака легкого у курящих в 50 раз больше, чем у некурящих.

Осмотр. Внешний вид больного может дать много информации о заболеваниях легких. Так, наличие на лице пузырьковых высыпаний (herpes) свидетельствует о вирусном заболевании (грипп, парагриппозная инфекция) или о крупозной пневмонии. При пневмонии, тяжелом экссудативном плеврите, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого можно увидеть цианоз губ, всего лица. Особенно резко выражен цианоз при хронической пневмонии или пневмосклерозе, что связано с затруднением обмена кислорода в легких и рядом других факторов.

Видимая одышка по характеру может помочь в построении диагностической гипотезы - затруднение и вдоха, и выдоха больше свойственно механическому препятствию (рак бронха, опухоль средостения), преимущественно выдоха - бронхиальной астме; постоянная одышка без затруднения вдоха или выдоха может быть при пневмонии, плеврите. Иногда одышка сопровождается вынужденным положением, особенно при бронхиальной астме, когда больные стараются стать у окна, несколько согнувшись вперед, опираясь руками о твердый предмет (подоконник, край стола), или сидят, опираясь руками о колени. Такое положение облегчает мобилизацию дыхательной мускулатуры.

Осмотр позволяет оценить кашель, его характер; если отходит мокрота - ее цвет, консистенцию, количество; если имеется кровохарканье - определить его характер.

При осмотре грудной клетки может быть выявлено отставание в акте дыхания, особенно с одной стороны, что наблюдается при плевритах, ателектазе (спаде легкого) на почве рака бронха. При выраженном экссудативном плеврите иногда можно видеть выбухание нижней части грудной клетки с одной стороны.

Осматривая больных с заболеванием легких, следует обратить особое внимание на форму грудной клетки. В норме грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Эмфизема легких ведет к деформации грудной клетки, она становится цилиндрической, межреберные промежутки расширяются, ход ребер становится горизонтальным, подвижность легких резко ограничена, надключичные области выбухают.

При бронхоэктатической болезни осмотр может выявить изменения концевых фаланг кистей и стоп в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде часовых стекол.

Пальпация. Наиболее важная информация, которая может быть получена пальпаторно при заболеваниях легких и плевры, - это определение силы голосового дрожания. Прием позволяет в вероятной степени отдифференцировать пневмонию от плеврита. Для определения голосового дрожания руку кладут на грудную клетку и просят больного произнести слова «раз-два» или «тридцать три». При пневмонии голосовое дрожание усиливается (уплотненная легочная ткань лучше проводит колебания), а при плевритах - ослабевает (жидкость в плевральной полости гасит колебания).

Ослабление или усиление голосового дрожания особенно четко можно выявить, если проводить исследование двумя руками, приложенными к грудной клетке на симметричных участках.

Перкуссия до настоящего времени остается высокоинформативным клиническим методом исследования больных с заболеванием легких и плевры.

Для того чтобы получить перкуторно информацию у больных с заболеваниями легких, следует знать основные границы легких: спереди справа по среднеключичной линии 6-е ребро; слева не определяется из-за сердца; по передней подмышечной и справа и слева 6-е; по средней подмышечной 8-е; задней подмышечной 9-е и лопаточной - 10-е ребро. Кроме того, нужно выявлять так называемую подвижность нижнего края легкого. Подвижность определяется следующим образом: просят больного сделать максимальный вдох и задержать дыхание. Перкутируя, определяют нижнюю границу легкого по лопаточной или средней подмышечной линии. Затем просят больного сделать максимальный выдох и вновь определяют нижнюю границу. Расстояние от первой (нижней) до второй (верхней) точки и есть подвижность нижнего края легкого, которая в норме равна 5-7 см.

При крупозной пневмонии перкуторно обнаруживается очаг притупления соответственно пораженной доле. При абсцессе легкого до прорыва его в бронх можно также найти притупление или даже тупость (при больших размерах и субплевральном расположении). Бронхиальная астма, особенно во время приступа, и эмфизема легких характеризуются коробочным оттенком звука нижних краев легких с обеих сторон.

При экссудативных плевритах перкуторный звук делается тупым, причем его характерной особенностью является расположение тупости в нижней части грудной клетки (за редким исключением случаев так называемых осумкованных плевритов), и линия притупления идет косо: наиболее низкий уровень - у позвоночника и наиболее высокий - в подмышечной области (линия Дамуазо). На стороне поражения резко ограничена подвижность края легкого.

Перкуторные симптомы рака легкого, бронхоэктатической болезни малоспецифичны.

Аускультация. Выслушивание легких целесообразно производить в два приема.

1. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области легких, начиная спереди, с верхушек попеременно справа и слева и продолжая идти вниз до печеночной тупости; затем выслушивают подмышечные области и спину (сравнительная аускультация).

Это ориентировочное выслушивание дает ценную информацию о состоянии всего легкого и наличии каких-либо отклонений от нормы.

2. После окончания ориентировочной аускультации необходимо детально выслушать места, где подмечены патологические звуковые явления или где, по жалобам больных, можно предположить патологические изменения.

При аускультации легких у здоровых людей можно услышать два вида дыхания.

Бронхиальное (или ларинготрахеальное) дыхание. Это грубое, шумное, слышимое в обе фазы дыхание - и на вдохе, и особенно на выдохе. Оно возникает вследствие колебания воздуха при его прохождении через узкую голосовую щель, а также из-за завихрений воздуха при поступлении его в сравнительно широкие полости - гортань и трахею.

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникновения - спереди над самой гортанью, над трахеей, верхней половиной грудины, а сзади на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоночника, особенно на уровне 3-4-го грудного позвонка, более отчетливо справа. Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, является патологическим.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в условиях, способствующих проведению звуков, возникающих в бронхах, через легочную ткань - при воспалении легкого или его ателектазе (спадении легочной ткани), наличии полости в легком (например, образовании полости вследствие абсцесса легкого или туберкулеза). Такая полость, как правило, сообщается с бронхом и усиливает звуковые явления вследствие резонанса (при открытом пневмотораксе, когда бронх сообщается с плевральной полостью и прямо под фонендоскопом слышно, как воздух засасывается в бронх).

Везикулярное, или альвеолярное, дыхание образуется множеством компонентов, но все же основная роль в его генезе принадлежит возникающему при вдохе расширению альвеол, завихрению поступающего в них воздуха и вследствие этого колебанию альвеолярных стенок. Везикулярное дыхание - это мягкий, обычно несильный шум. В норме он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в первой фазе выдоха.

Везикулярное дыхание отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопаток сзади и в средней части подмышечных впадин с боков. Сравнительно слабо оно выслушивается спереди в области верхушек, сзади под лопатками. Слева у большинства людей везикулярное дыхание выслушивается громче, чем справа. Справа более отчетливо слышен выдох.

Различают ослабление и усиление везикулярного дыхания. Ослабление может быть физиологическим и патологическим. Физиологическое ослабление наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания имеет место при заболеваниях легких и плевры. Выраженное равномерное ослабление вследствие потери эластичности легких и переполнения альвеол воздухом возникает при эмфиземе легких. Ослабляется везикулярное дыхание при очаговой или начальной стадии крупозной пневмонии, что является следствием выключения части альвеол из дыхания. Такой же генез имеет ослабление при ателектазах. Большие наслоения на плевральные листки (так называемые шварты), плевральные спайки, наряду со скоплением жидкости в полости плевры, также ведут к ослаблению везикулярного дыхания. Ослабление или полное отсутствие везикулярного дыхания наблюдается при скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) при травмах грудной клетки, особенно с переломами ребер, при экссудативном плеврите и т. д.

Усиление везикулярного дыхания также может быть физиологическим и патологическим. У детей до 12-14 лет дыхание усилено, поэтому значительно громче, чем у взрослых, оно слышно как бы непосредственно под ухом, причем выдох прослушивается так же ясно, как и вдох.

У взрослых людей усиление везикулярного дыхания наблюдается при бронхитах, бронхопневмонии, когда просвет бронхов сужен из-за накопления в них вязкого секрета, или их спазма, или отечности слизистой оболочки бронха. В этом случае дыхание хорошо слышно и на вдохе, и на выдохе, и в целом приобретает грубый, жесткий характер. Поэтому такое дыхание и носит название жесткогодыхания.

Хрипы (ronchi) - звуки, появляющиеся в легких при тех или иных изменениях слизистой оболочки бронхов или скоплении секрета в дыхательных путях. Различают сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы образуются только в бронхах в результате наличия в них вязкого секрета или сужения их просвета (спазм, отек слизистой).

Вязкий секрет располагается в виде различных нитей, перемычек, пленок. Воздух, проходя через эти участки, образует завихрения, круговороты, что ведет к появлению музыкальных шумов, называемых сухими хрипами. Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания.

Заболеваниями, при которых наиболее часто слышны сухие хрипы, являются бронхит и бронхиальная астма. Кроме того, сухие хрипы часто сопутствуют хронической пневмонии. Локализованные, длительные сухие хрипы в области верхушек легких могут указывать на туберкулез.

Влажные хрипы. Образуются в дыхательных путях в результате скопления жидкого транссудата или экссудата. Основным моментом возникновения их является образование мгновенно лопающихся воздушных пузырьков при прохождении дыхательного воздуха через жидкий секрет.

Влажные хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые образуются в бронхиолах и альвеолах. Локально прослушиваемые мелкопузырчатые хрипы говорят о бронхите или бронхопневмонии, а при подключичной локализации - о туберкулезе. Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах и, как правило, характерны для бронхита. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в крупных бронхах, трахее или над полостью с жидким содержимым. Эти хрипы, сочетающиеся с разбросанными по обоим легким средне - и мелкопузырчатыми хрипами, указывают на грозное состояние - отек легких.

Крепитация (crepitatio). При наличии экссудата в альвеолах на выдохе стенки альвеол слипаются, при вдохе происходит их разлипание, в результате чего и возникает треск - крепитация. В целом считается, что крепитация не входит в группу хрипов, а является самостоятельным феноменом. По большому счету, по механизму происхождения это так, хотя эти теоретические изыски не столь важныы. Врачу важно хорошо усвоить, где и когда этот феномен возникает и о чем он свидетельствует. Крепитация может наблюдаться при воспалении легких, туберкулезе, инфаркте легких, а также у тяжелых больных с ослабленными дыхательными движениями сзади, в нижних отделах легких (так называемая гипопневматическая крепитация).

Крепитацию отличают от мелкопузырчатых хрипов по следующим признакам:

1) хрипы слышны и на выдохе, и на вдохе, тогда как крепитация - лишь на вдохе;

2) при покашливании больного мелкопузырчатые влажные хрипы уменьшаются или исчезают, а крепитация сохраняется или даже усиливается.

Шум трения плевры. Если плевральные листки по тем или иным причинам теряют свою гладкость, то дыхательные перемещения этих листков сопровождаются шумами, называемые шумом трения плевры. Шум трения плевры в типичных случаях - это царапающий, скребущий звук, который напоминает хруст снега под ногами идущего человека. Нередко шум трения плевры приходится дифференцировать с крепитацией и мелкопузырчатыми влажными хрипами, для чего следует знать характерные черты шума трения плевры: шум трения плевры хорошо выслушивается и на вдохе, и на выдохе; он слышен очень поверхностно, прямо под фонендоскопом; как правило, локализован на ограниченном участке; усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку; не изменяется после покашливания; часто сопровождается сильными болями при дыхании. Шум трения плевры чаще всего встречается при сухом плеврите (pleuritis sicca).

Бронхофония (bronchophonia) - прослушивание голоса, проводимого через легочную ткань. Для определения бронхофонии больного просят произнести, возможно низким голосом, какое - либо слово («раз-два» или «тридцать три») и выслушивают при этом легкие на строго симметричных местах. Бронхофония имеет определенное диагностическое значение. Усиленная бронхофония наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся уплотнением легочной ткани, - воспалении легких, туберкулезе. Ослабление бронхофонии характерно для накопления жидкости или воздуха в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной недостаточности и т. д.).

Наиболее часто бронхофонией пользуются для отличия крупозной пневмонии от экссудативного плеврита. Одновременно с бронхофонией желательна проверка проведения голосового дрожания. Оба метода дают одинаково интерпретируемые результаты и дополняют друг друга.

ФУНКЦИОНАЛЬНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ