Семиотика и диагностика внутренних болезней

Краткое определение некоторых терминов

Стержневой целью кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение студентов семиотике– то есть признакам (симптомам) различных внутренних болезней и патологических процессов, некоторым общераспространенным синдромами постановке диагноза заболевания. Ниже приводится краткое определение содержания этих понятий (по «Энциклопедическому словарю медицинских терминов. М. , 1983)

Болезнь (заболевание - morbus) – общее название конкретных нозологических единиц. Нозологическая единица– определенная болезнь, выделенная на основе установленных этиологии и патогенеза и характерной клинико-морфологической картины. Симптом (symptomum) – признак патологического состояния или болезни. Синдром (syndromum)совокупность ряда симптомов, объединенных общим патогенезом. По другому определению синдром – эта группа симптомов и признаков нарушения функций организма, объединенных между собой анатомическими, физиологическими и биохимическими особенностями. Диагноз (diagnosis) – медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого или об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, обозначающих название болезней, их формы, варианты течения и т. п.

ОБЩИЕ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ:

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И

АУСКУЛЬТАЦИЯ

В современной клинике находит применение огромное количество разнообразных функционально-диагностических (в том числе и лабораторных) методов исследования. Практический врач в диагностике и лечении больного во многом опирается на них. Однако и в настоящее время есть приемы, которые были, есть и всегда будут основными в диагностической и лечебной работе врача. Это - общие клинические метода обследования больных, на которых зиждется врачебное искусство, обусловливающее успех врачебной деятельности.

Эти методы позволяют врачу видеть, выявлять, понимать то, что в целом характеризуется словами «клиника болезни», включающими в себя понятие об этиологии болезни, ее патогенезе, клиническом проявлении и течении. Их важность во врачебной деятельности подчеркивалась всегда. Клиника - это главное, и даже самые ультрасовременные методы должны опираться на нее.

В ряду общеклинических методов обследования одно из ведущих мест принадлежит расспросу больного.

Расспрос(anamnesis) включает в себя три этапа: выявление жалоб, установление истории заболевания и истории жизни. Поскольку при расспросе вся информация получается врачом со слов больного или окружающих его людей, то формально он попадает в раздел субъективных методов исследования больного. Однако такой вывод не только поспешен, но и абсолютно не верен. Признаки болезни, выявляемые со слов больного, действительно могут оказаться субъективными, малоценными и даже вводящими врача в заблуждение в том случае, если больной сознательно обманывает врача. Если же этого нет, то картина болезни, излагаемая больным, при умелом направлении беседы врачом, является одним из важнейших методов диагностики и дифференциальной диагностики.

Можно смело сказать, что никакой метод исследования не может дать врачу столько ценной диагностической информации, сколько дает расспрос. Разумеется, не каждый больной может объективно изложить свои ощущения, не в каждом случае выявляется ценная информация в анамнезе. Однако в любом случае именно из опроса врач черпает информацию о больном: об условиях его жизни, социальном положении, личностных психофизиологических особенностях и многом другом.

Без знания этих факторов, без знания психологии, жизненных ситуаций нередко невозможно дать правильную интерпретацию многим выявляемым признакам болезни. Общий вид больного, склад его ума имеют большое значение в понимании генеза заболевания. Кроме того, в общении с больным врач «интуитивно» получает чрезвычайно ценную косвенную информацию о больном, которая позволяет ему в последующем оценить болезнь, правильно построить его обследование и лечение.

Следует помнить, что расспрос - это обоюдополезный акт, действие с обратной связью. При расспросе врач получает информацию, а больной - определенную дозу лечебного воздействия. Обычно говорят, что больному должно стать легче от одной беседы с врачом. И в этом есть большая доля истины. Когда больной беседует с врачом, видит стремление последнего познать его болезнь, ощущает внимание врача, заинтересованность и т. д., то уже это является мощным психотерапевтическим фактором, играющим в излечении не меньшую роль, чем любое лекарственное средство. Задушевная беседа врача, участливое его отношение к больному снимают страх, психическую травму, которая сопутствует любой болезни и усугубляет ее.

Правильный опрос больного - нелегкая задача. Умению опрашивать нужно учиться так же, как и любому другому делу. Только длительная практика и старание приводят к овладению этим методом.

«Умение вести расспрос, уточняя проявления болезни и одновременно располагая к себе больного, и есть высший критерий для оценки врача» (Л. Б. Лихтерман).

Осмотр (inspektio) также был и остается одним из ведущих методов клинической диагностики. Практически осмотр всегда переплетается с расспросом, ибо осмотр начинается уже с первого взгляда врача на больного. «Весь процесс расспроса, все собеседование врача с больным проходят в сочетании и тесной связи с восприятием и изучением общего вида больного, открытых частей его тела, его манеры держаться, его мимики и жестов», - писал Черноруцкий, прекрасный врач и педагог.

Правильно проведенный осмотр больного дает много ценной информации для общей оценки состояния больного, для диагностики и дифференциальной диагностики. В ряде случаев метод осмотра может явиться решающим в постановке диагноза (хотя бы и предварительного), например, при желтухе, акромегалии, тиреотоксикозе, ожирении, истощении, коме и целом ряде других состояний. Во многих случаях осмотр дает врачу возможность не только укрепиться в диагностической гипотезе, возникшей при расспросе, но и отвергнуть ее и построить новую на основе выявленных при осмотре признаков болезни.

Выработаны общие правила осмотра, соблюдение которых сделает метод более полноценным, информативным и полезным. Во-первых, следует запомнить, что общий осмотр желательно проводить при дневном свете. При искусственном освещении нередко не видны важные изменения кожных покровов и слизистых оболочек больного (например, интенсивная желтуха). Во-вторых, больного всегда следует осматривать по возможности систематично и полно. Разумеется, что тщательность осмотра той или иной области зависит от того, какая болезнь заподозрена у больного при его расспросе. Тем не менее, нужно запомнить, что каждого больного любым терапевтическим заболеванием всегда следует хотя бы бегло осматривать по всем областям тела. От этого правила могут быть и отступления. Нужно действовать сообразно обстоятельствам, учитывая пол, возраст, отношение больного к осмотру, помнить о врачебной этике, проявлять необходимый такт.

На практике встречается множество грубых врачебных ошибок, допущенных только потому, что врачи отступают от правила полноты осмотра больного, ограничиваются поверхностным осмотром или осмотром той области, о болезни которой врач думает на основании первого впечатления, чтения направления и т. д.

Полученные при осмотре данные должны быть внесены в историю болезни.

Прежде всего, следует обратить внимание на конституциональные формы грудной клетки. Различают следующие формы: 1. Нормостеническая - имеет форму усеченного конуса, эпигастральный угол 90 , лопатки прилежат к грудной клетке, angulus Ludovici выражен, мускулатура развита. 2. Астеническая - эпигастральный угол меньше 90, лопатки отстоят от грудной клетки, angulus Ludovici сглажен, ребра ориентированы вертикально. 3. Гиперстеническая - эпигастральный угол более 90 , angulus Ludovici хорошо выражен, мускулатура развита хорошо, ребра ориентированы горизонтально.

Для точного обозначения данных на туловище человека различают ряд условных, воображаемых линий.

Основными являются следующие вертикальные линии. На передней поверхности тела человека различают: срединная (Linea (L.) mediana), проходящая по центру грудины и делящая туловище на правую и левую половины.

Правая и левая грудинные (L.sternalis dextra et sinista - d. et s.) , проходящие по краям грудины.

Правая и левая среднеключичные (L. mediaclavicularis d. et s.), проходящие через середину ключицы.

Правая и левая окологрудинные (L. parasternalis d. et s.), расположенные посередине между грудинными и среднеключичными линиями.

По бокам туловища проводят линии: Передние подмышечные (L. axillaris anterior), проходящие по переднему краю подмышечной впадины.

Средние подмышечные (L. axillaris media), проходящие посередине подмышечной области.

Задние подмышечные (L. axillaris posterior), проходящие по заднему краю подмышечной впадины.

Со стороны спины: задняя срединная, или позвоночная (L. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков.

Лопаточные (L. scapularis d. et s.), проходящие через нижний угол лопатки при опущенном положении рук.

Околопозвоночные (L. paravertebralis d. et s.), расположенные посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Кроме того, на передней поверхности туловища различаются горизонтальные линии:

Двуреберная (L. bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг.

Двуподвздошная (L. biiliaca), соединяющая верхние передние ости подвздошных костей.

Для определения локализации того или иного патологического процесса обычно на теле используют естественные образования: ключицы, ребра, грудину, лопатки, лобковое сочленение, подвздошные кости и т. д.

Кроме того, выделяют ряд условных областей, из которых наиболее важные:

Надключичные (Regio (R.) seu fossa superclavicularis d. et s.) области (или ямки) - небольшие участки тела над ключицами.

Подключичные (R. subclavicularis d. et s.) области, находящиеся непосредственно под ключицей.

Эпигастральная (R. epigastrica) - самая верхняя, срединная часть передней брюшной стенки, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парастернальными линиями и снизу - двуреберной линией.

Подреберные (R. hypochondrica d. et s.) области, граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям.

Пупочная (R. umbilicalis), расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков - парастернальными и снизу - двуподвздошной линиями.

Боковые (R. abdominalis d. et s.) - области живота, находящиеся справа и слева от пупочной области.

Надлобковая (R. suprapubica) - самая нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастернальной и снизу - лобковым сочленением.

Подвздошные (R. iliaca d. et s.), расположенные справа и слева от надлобковой области.

Знание всех этих линий и областей необходимо для точного обозначения обнаруженных при обследовании патологических изменений, особенно с точки зрения оценки степени распространенности патологических процессов.

При осмотре больного можно также выявить деформации позвоночника, могущие иметь клиническое значение. Различают четыре таких деформаций. Kyphosis - кифоз (искривление позвоночника в сагитальной плоскости, с образованием выпуклости кзади - горба). Lordosis - лордоз (то же, что и кифоз, только с образованием выпуклости кпереди). Scoliosis - сколиоз (искривление позвоночника во фронтальной плоскости - вбок). Kyphoscoliosis - кифосколиоз - сочетание обеих вариантов.

Осмотр в некоторой мере позволяет также дать оценку питания (упитанности) больного. Разумеется, что точные данные можно получить лишь взвесив больного, и вычислив индекс массы тела (ИМТ). ИМТ обычно рассчитывается по формуле , где М – масса тела (в кг), Р – рост (в метрах). Этот ИМТ носит название индекса Кетле.

Существуют различные предложения по оценке результатов данного ИМТ. ВОЗ рекомендует придерживаться следующих критериев: индекс < 18,5 - масса тела ниже нормы; он = 18,5-24,9 - масса тела нормальна; при ИМТ 25-29,9 – масса избыточна, а при 30 и более – имеет место ожирение.

Последнее также делится на три уровня: ожирение 1 степени при ИМТ 30-34,9; 2 степени – при 35-39,9 и 3 степени при 40 и более.

Осмотрев больного и записав все найденные изменения, врач может перейти к следующему методу клинического обследования больного - пальпации.

Пальпация(palpatio - ощупывание) - широко применяемый во врачебной практике метод исследования больного, известный с древних времен, но получивший широкое распространение с середины ХIХ столетия.

В основе пальпации лежат осязательные ощущения, получаемые при соприкосновении руки врача с той или иной областью тела или подлежащим внутренним органом. Ощупывание, как и всякий другой метод, имеет свои правила и приемы, которые должны быть изучены врачом и овладение которыми гарантирует получение многогранной диагностической информации.

Пальпация применима при обследовании больных заболеваниями большинства систем и органов. Так, это незаменимый метод при заболеваниях лимфатических желез. Пальпаторные данные здесь во многом определяют диагноз, во всяком случае, начальную стадию диагноза, правильное направление дальнейшего диагностического поиска, что является одним из чрезвычайно важных моментов диагностической работы. Ценная информация получается при помощи пальпации у больных с заболеваниями сосудов и сердца - характер пульса, состояние верхушечного толчка, наличие отеков. Велико значение этого метода при заболеваниях печени, желчных путей, кишечника, желудка, мочевого пузыря, костей.

Следует помнить, что положение больного и врача должно быть удобным для проведения процедуры; руки врача должны быть теплыми, чтобы не вызвать неприятных ощущений у пациента. Пальпацию всегда следует проводить мягко, тактично, особенно когда ее проводят впервые у данного больного. Нередко грубая, резкая пальпация вызывает у больного сильные ощущения. Во избежание этого явления врач, пальпируя, должен одновременно следить за реакцией больного, за выражением его лица, мимикой.

Перкуссия (percussio - выстукивание) - это метод определения топографии внутренних органов, а также распознавания их заболеваний при помощи особого выстукивания.

Перкуссия была известна еще древним врачам, однако настоящей датой рождения метода перкуссии в современном ее виде следует считать 1761 г. , когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал свое сочинение «Новое изобретение (состоящее) из перкуссии человеческой грудной клетки, как способа распознавания болезней, скрытых в грудной полости».

Леопольд Ауэнбруггер (Leopoldus Auenbrugger,1722- 1809) - австрийский врач, окончивший Венский университет и всю жизнь работавший в венских госпиталях. Работа Ауэнбруггера о перкуссии являлась плодом его кропотливого семилетнего труда.

Ауэнбруггером была предложена так называемая прямая перкуссия, когда перкуссионные удары наносились прямо по телу. Этот метод имел ряд существенных недостатков - неясность получаемых звуков при выстукивании мягких тканей, а также болевые ощущения, возникающие при этом у больных. Недостатки прямой перкуссии побудили последующих исследователей к поискам усовершенствования метода. Одним из наиболее удачливых оказался ученый Р. Рiorry, предложивший метод перкуссии пальцем по пальцу, переведя, таким образом, прямую перкуссию в непрямую. Р. Рiorry же принадлежит заслуга разработки перкуссии живота, а также метода топографической перкуссии.

В последующем перкуссия пережила инструментальный этап, когда она производилась специальным молоточком по плессиметру, однако в настоящее время общепринятым является способ Piorry - перкуссия пальцем по пальцу. Этот метод устраняет все недостатки прямого метода и дает результаты, полностью удовлетворяющие потребности практического врача.

В России метод перкуссии также получил довольно быстрое распространение. Описание метода было дано уже в 1825 г. А. А. Чаруковским, после его возвращения из Парижа. Большой вклад в развитие метода внесли выдающиеся врачи М. Я. Мудров, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, В. П. Образцов, М. Г. Курлов и др.

На чем же основаны возможности метода перкуссии? При постукивании по телу человека возникают колебательные движения органов и тканей, расположенных непосредственно под местом удара. Характер этих колебаний (их амплитуда, частота, продолжительность) определяется строением подлежащих органов, состоянием и свойствами тканей, органов, полостных образований под местом перкуссии, силой перкуторного удара и т. д.

В зависимости от воздухоносности, глубины залегания, топографических соотношений и ряда других условий каждый орган дает различные звуковые явления, что и определяет возможность при перкуссии получить представление о положении, форме, границах многих внутренних органов, а также о возникновении в них или в окружности с ними патологических изменений.

Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6-8 см, в каковой и может быть определена топография органа или патологический процесс.

В диагностике нормального расположения органов или патологического процесса большое значение имеет характеристика получаемых перкуторных звуков. В целом следует выделить три основных вида перкуторного звука.

Громкий, ясный - интенсивный, отчетливый, хорошо различимый звук, который слышится над тканями, содержащими значительное количество воздуха (например, над легкими, в связи с чем, этот звук носит еще название легочного).

Тимпанический- громкий и продолжительный звук, возникающий над органами или образованиями, содержащими газ или воздух. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, откуда и произошло название (греческое слово «тимпанон» - барабан). Тимпанический звук встречается в норме над кишечником, желудком и трахеей.

Близок к тимпаническому и так называемый коробочный звук, который наблюдается при очень высокой степени пневматизации ткани, например, над эмфизематозным легким, над большой полостью в легких и т. д.

Тупой- глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над безвоздушными органами. Классическим образцом тупого звука является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедренного. В ряде случаев приходится сталкиваться со звуком, занимающим промежуточное положение между ясным и тупым звуками, и тогда говорят о притупленномперкуторном звуке, или об «укорочении» звука.

Проведение перкуссии требует соблюдения ряда правил. Прежде всего, имеются общие правила перкуссии, основными из которых являются:

1. Палец-плессиметр (средний палец левой кисти) должен плотно соприкасаться с перкутируемым участком, а остальные пальцы отделены от него.

2. Перкутирующий палец (средний палец правой кисти) должен быть согнут под прямым углом.

3. Перкуторный удар должен наноситься не всей рукой, а только путем сгибания и разгибания кисти, т. е. только за счет движения в одном лучезапястном суставе.

4. Удары следует наносить коротко и отрывисто.

Обычно различают два основных вида перкуссии - топографическую и сравнительную. Топографическая перкуссия имеет своей задачей определить границы, размеры и конфигурацию органов или патологического очага. Сравнительная перкуссия преследует цели ориентировочного выявления патологических процессов в легких, плевральных полостях или брюшной полости. Для проведения сравнительной перкуссии перкутируют попеременно на симметричных местах грудной клетки или передней брюшной стенки.

При перкуссии грудной клетки или брюшной полости на предмет выявления патологического очага всегда следует начинать со сравнительной перкуссии, а затем уже переходить к топографической.

Кроме общих правил перкуссии, существуют правила топографической и сравнительной перкуссии, соблюдение которых облегчает получение правильной и более полной информации.

К основным правилам топографической перкуссии относятся следующие:

1. Перкутировать нужно в направлении от ясного перкуторного звука к тупому.

2. Палец - плессиметр всегда следует располагать на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

3. Границу органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

При сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил:

1. Перкутировать строго на симметричных местах.

2. Следует стараться наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне.

Аускультация (auscultatio - выслушивание) - метод общеклинического исследования больного, имеющий своей целью выявить и изучить звуковые явления, возникающие в ряде органов и сосудах как отражение протекающих в организме жизненных процессов.

Методом аускультации исследуются звуковые явления как существующие в организме в норме, так и возникающие в нем при патологических процессах.

Существуют два метода аускультации - непосредственный и посредственный.

Непосредственная аускультация - это выслушивание участка тела у здорового или больного человека путем прикладывания уха. Метод имеет ряд положительных сторон: не искажает выслушиваемые звуки, дает возможность услышать слабые звуковые явления; способствует быстрому формированию представления о звуковых феноменах с больного участка выслушиваемого органа.

Врачи пользовались методом непосредственной аускультации еще в глубокой древности, о чем свидетельствует упоминание «отцом медицины» Гиппократом в своих трудах шума трения плевры, влажных хрипов и описание им феномена, известного как succussio Hippocratis.

Тем не менее, этот метод имеет ряд отрицательных сторон: негигиеничность, во многих случаях неэтичность, ограничение возможной площади аускультации, большие неудобства для врача, особенно при обследовании тяжелобольного. Поэтому этот способ в настоящее время оставлен и применим лишь в исключительных случаях - когда у врача нет под рукой инструмента для посредственной аускультации.

Опосредованная аускультация - это выслушивание при помощи особого инструмента - стетоскопа или фонендоскопа.

Рождение этого способа и всемирное признание аускультации связано с именем французского врача Рене Лаэннека.

Рене Лаэннек (1781-1826) - выдающийся французский врач и анатом. С ранних лет занимался медициной, после получения диплома врача совершенствовался под руководством всемирно известных французских врачей - Корвизара, терапевта, личного врача Наполеона Бонапарта, и Биша - анатома, физиолога и врача.

Лаэннек открыл свой способ в 1816 г. После этого он в течение 3 лет упорно работал в больницах, собирал факты и наблюдения и в 1819 г. выпустил книгу под названием «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом сочинении Лаэннек представил исчерпывающее описание условий применения и способа выполнения опосредованной аускультации, классификацию дыхательных шумов и хрипов с объяснением причин их происхождения и т. д., т. е. описал почти все главнейшие данные по аускультации, которыми мы пользуемся и в настоящее время.

Метод опосредованной аускультации получил быстрое признание в России. Внедрению метода в практику особо способствовала работа профессора Г. И. Сокольского «Об исследовании болезней слухом и стетоскопом» (1835). Выдающиеся русские врачи-терапевты Г. А. Захарьин, С. П. Боткин и другие придавали большое значение аускультации как важному методу диагностики.

За прошедшие после работ Лаэннека полтора века метод опосредованной аускультации получил значительное развитие. В этом процессе определенная заслуга принадлежит совершенствованию инструмента исследования.

Большим шагом вперед в развитии метода аускультации было изобретение гибких инструментов, особенно бинауриальных фонендоскопов, которые и применяются в настоящее время повсеместно.

Опосредованная аускультация имеет следующие преимущества перед непосредственной: 1) возможность выслушивания любого участка тела, 2)гигиеничность, 3) этичность, 4) возможность проведения аускультации в наиболее выгодном (необходимом) и удобном для больного и врача положении. В связи с этим в настоящее время чаще применяется метод опосредованной аускультации.

Основными инструментами для опосредованной аускультации являются стетоскоп и фонендоскоп. Стетоскоп - это цилиндрическая трубка с раструбом на одном конце и более или менее плоским блюдцеобразным расширением на другом. Фонендоскоп - это два металлических изогнутых стержня, вставляемых в оба уха, с одетыми на них мягкими, хорошо проводящими звук резиновыми трубочками и металлической головкой на конце.

Стетоскоп в настоящее время скорее исторический, музейный, чем практический инструмент. Он отслужил свою службу, и на смену ему пришел фонендоскоп, который имеет перед ним значительные преимущества - бинауриальное выслушивание, что в значительной мере исключает внешние шумы и улучшает слышимость; создает удобства для врача и больного; возможность выслушивания любого участка и др.

При аускультации требуется соблюдение ряда общих правил.

1. Необходимо выслушивать больного стоя; при невозможности этого, выслушивать больного в любом, удобном для него положении.

2. Головка фонендоскопа должна плотно прилегать к выслушиваемой поверхности. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуковых явлений и присоединению посторонних шумов.

3. При наличии волос на теле их следует смочить перед аускультацией. В противном случае трение волос о мембрану фонендоскопа имитирует крепитацию, что ведет к ошибкам и затруднениям в выслушивании.

4. Выслушивать нужно только обнаженное тело, поэтому в помещении должна быть соответствующая температура.

5. При проведении аускультации окружающие должны соблюдать тишину.

СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И НОЗОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ