Особенности психомоторного развития
Особенностью детей 1-го года жизни является большая зависимость развития от воздействия взрослого человека. Общение со взрослыми — необходимая потребность детей уже в первые месяцы жизни, источник их развития.
Быстрый темп и неравномерность развития определяют деление 1-го года жизни на качественно различные периоды, выделение в каждом периоде умений, имеющих существенное значение для дальнейшего развития ребенка. Эти умения названы ведущими, и именно на них должно быть направлено воспитательное воздействие взрослых.
В периоде новорожденности еще трудно выделить ведущее, но есть основные задачи воспитания: тщательный гигиенический уход, обеспечивающий благополучие и спокойствие ребенка; формирование четкого ритма кормления, формирование положительных и предупреждение отрицательных привычек (сосание пальцев, соски, укачивание, беспорядочное кормление и др.). К концу 1-го месяца формируется суточный ритм с концентрацией сна в ночное время, а бодрствования — в дневное. Во время бодрствования необходимо поддерживать спокойное и активное состояние ребенка, вызывать слежение и прислушивание, выкладывать ребенка на живот, побуждая приподнимать голову.
С конца периода новорожденности до 3 мес увеличивается длительность бодрствования, формируется четкое чередование сна и бодрствования днем, воспитывается положительное отношение к кормлению, укладыванию спать, гигиеническим процедурам. Ведущим в развитии ребенка является формирование зрительных и слуховых ориентировочных реакций, а также ответных эмоционально-положительных реакций. Развивается умение сосредоточивать взгляд на висящей игрушке, лице взрослого, следить за движущимся предметом. Ребенок прислушивается к звукам (речь, пение, звучание погремушки), развивается "речевой слух", умение устанавливать связь между зрительными и слуховыми впечатлениями, воспринимать окружающее на расстоянии с помощью дистантных анализаторов. В конце 1-го — начале 2-го месяца появляется ответная улыбка на общение взрослого. На 3-м месяце формируется комплекс оживления: радуясь, ребенок выпрямляет руки, разжимает пальцы, наталкивается при этом на игрушку, издает звуки (гукает, гулит). Наблюдаются удерживание головки в горизонтальном и вертикальном положении и упор ног.
В возрасте 4 — 6 мес продолжает увеличиваться длительность бодрствования, формируется положительное отношение к процессам, развивается активность при кормлении.
Ведущими в этом возрастном периоде являются дальнейшее развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций, ориентирование в окружающем, на основе которого позже формируется понимание речи, деятельность, сенсорное восприятие и сложное поведение. На 4-м месяце совершенствуются слежение, слуховое и зрительное сосредоточение в любом положении (лежа на спине, на животе, на руках у взрослого). Устанавливаются зрительные, слуховые, двигательные, тактильные взаимосвязи: ребенок находит взглядом источник звука (локализует звук в пространстве), длительно рассматривает привлекший внимание предмет, картину, яркое пятно, другого ребенка. Это лежит в основе формирования способности наблюдать и общения детей друг с другом.
В 4 — 5 мес ребенок способен различать интонацию обращенной к нему речи, мелодию (плясовую, спокойную), голос знакомых и незнакомых взрослых, узнавать мать или другого близкого человека. К 5 мес ребенок реагирует на новую обстановку; в незнакомых условиях, при виде чужих людей перестает улыбаться, длительно и напряженно их рассматривает, может заплакать. Если с ним строго говорят, он хмурится, сжимает губы, проявляет недовольство. В 6 мес ребенок по звучанию узнает свое имя.
Ведущим в возрасте 4 — 6 мес является развитие движений руки: ее основные функции — умение брать, держать, манипулировать, к 5 мес — акт хватания, целенаправленное движение рук, в 6 мес ребенок сам берет игрушки и манипулирует ими. На основе этих движений формируются игровые действия с предметами; ребенок познает окружающее, приобретает жизненный опыт. Движения руки во многом способствуют формированию умений в процессе кормления и основных движений во втором полугодии.
Ведущим является и развитие подготовительных этапов активной речи. В этом возрасте бурно развивается гуление и появляются предпосылки лепета. В 4 мес ребенок длительно гулит, к 5 мес это переходит в певучее гуление, окрашенное разной интонацией. К 5 — 6 мес ребенок начинает произносить согласные звуки (губные, небные — н, б, т, д, н, л и др.) и первые слоги — сочетание гласного и губного или небного согласного звука (па, ба, ма и др.), т.е. появляется лепет. При этом велика роль артикуляционного аппарата и слухового сосредоточения, "речевого слуха". Ребенок слышит звуки, произносимые взрослым, слушает сам себя и начинает произносить звуки и слоги повторно, что способствует произнесению первых слов во втором полугодии жизни.
К 6 мес ребенок лежит на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот и обратно, подползает, крепко упирается ножками при поддержке под мышки. К концу первого полугодия ребенок может бодрствовать самостоятельно, активно и длительно.
В возрасте 7 — 9 мес длительность бодрствования увеличивается до 2 — 2,5 ч, ребенок переходит на режим с тремя периодами дневного сна. По мере развития усложняется его поведение в режимных процессах. Он пьет из чашки, которую держит взрослый, а к 9 мес придерживает ее руками, держит в руке корочку хлеба.
Ведущим в этом возрасте является развитие движений, и прежде всего овладение ползанием. К 7 мес ребенок хорошо ползает. Это меняет его поведение, он становится более активным и самостоятельным, начинает ориентироваться в окружающем. Ползание положительно влияет на физическое развитие; у ползающего ребенка укрепляются мышцы ног, рук, спины, брюшного пресса, шеи, формируется правильная осанка.
К 8 мес происходит скачок в развитии движений — ребенок приобретает вертикальное положение, умеет садиться, ложиться, вставать, сидеть, стоять, переступать, держась, вдоль барьера.
В период 7 — 9 мес он начинает понимать речь взрослого. Это меняет его поведение, характер деятельности, движений, влияет на активную речь. К 7 мес ребенок по просьбе взрослого находит взглядом предмет, находящийся в постоянном месте, неоднократно показываемый и называемый ему. К 8 мес он находит по слову взрослого несколько предметов, начинает выполнять по просьбе простые действия (без показа) — "ладушки", "до свидания". К 9 мес он понимает названия нескольких предметов, находит их в любом месте, используя при этом указательный жест, знает свое имя, дает игрушку, находящуюся у него в руках. Ребенок понимает слова, связанные с режимными процессами, выполняет по просьбе взрослого движения и действия ("садись", "пей", "дай ручку"). Речь взрослого начинает регулировать действия ребенка.
В этом возрасте развивается способность подражать лепету и действиям с предметами. Без умения подражать невозможно дальнейшее развитие и обучение ребенка.
К 7 мес дети повторно произносят отдельные слоги — лепечут. У каждого ребенка есть "свои" два-три слога, которые он многократно, повторно, в разных сочетаниях произносит. К 8 мес он повторяет эти слоги за взрослыми, а в 9 -- 10 мес легко повторяет за взрослыми новые слоги, которые еще не произносил. Это обогащает лепет. Свои движения, действия, общение со взрослыми и детьми ребенок сопровождает лепетом.
С 7 мес развиваются действия с предметами, повторные, одинаковые со всеми, к 8 мес — различные в зависимости от свойств игрушки, к 9 мес, подражая взрослому, ребенок овладевает новыми действиями, воспроизводит разученные плясовые движения под определенную мелодию.
В возрасте 10 — 12 мес ребенок активен в процессах и начинает проявлять самостоятельность в кормлении. Развиваются движения. Он еще ползает, но часто встает, много ходит, поднимается на горку и т. п., к 12 мес ходит не держась, длительно и в разных направлениях.
Много нового приобретает ребенок с развитием понимания речи. К 10 мес он по просьбе взрослого находит и приносит знакомую игрушку, если она в поле его зрения, к 11 мес находит названную игрушку среди многих других, а к 12 мес по просьбе взрослого находит несколько однородных предметов, если они внешне незначительно различаются (разные куклы, мячи разных размеров и цвета и др.). К концу года некоторые слова в речи взрослого начинают приобретать для ребенка обобщенный характер. Ребенок понимает слово "нельзя", если оно произносится в соответствии с ситуацией. Становится возможным воздействовать через речь на его поведение. Увеличивается число понимаемых слов, обозначающих названия игрушек, одежды, мебели, действий, движений, имена взрослых и детей, части тела и др. Он может выполнять простые поручения, адекватно реагировать на слова "можно", "хорошо", "плохо".
В период 10 — 12 мес формируется активная речь, ребенок овладевает первыми словами. В основе произнесения первых слов лежит понимание речи, способность лепетать и подражать. К году ребенок произносит около 10 простых, облегченных, "лепетных" слов, которыми он начинает обозначать определенные понятия. Число произносимых слов значительно меньше понимаемых. Ребенок много лепечет, сопровождает лепетом свои действия, движения. Отдельные слова и звуки, подкрепленные мимикой, начинают служить средством общения со взрослыми и детьми.
Под влиянием понимания речи усложняются действия с предметами. В 10 — 12 мес ребенок учится выполнять действия по показу и слову взрослого. Они становятся более разнообразными и носят целенаправленный характер. Координируются движения рук. Он выполняет действия, имеющие целью достижение результата: закрыть, открыть, вложить, вынуть, снять, надеть. Он накладывает кирпичик на кирпичик, снимает и надевает кольца, катает по желобу шары и др. Увеличивается число действий, выполняемых с одним предметом, ребенок учится переносить действия, освоенные с одним предметом, на другой. Увеличивается число игрушек, используемых ребенком. Его действия становятся устойчивыми: он стремится к достижению цели, радуется полученному результату. Наблюдается подражание взрослому в действиях с сюжетными игрушками. Он по просьбе взрослого при виде игрушки воспроизводит то, чему его научил взрослый: катает машину, кормит куклу, баюкает и др. Появляются предпосылки игры. Это период развития предметной деятельности на основе подражания и воспроизведения разученного.
Контроль за развитием
Нервно-психическое развитие — один из критериев здоровья, поэтому, определяя группу здоровья, обязательно учитывают уровень развития ребенка. В нашей стране показатели нервно-психического развития детей первых трех лет жизни разработаны в 20 — 30-х годах XX века в клинике проф. Н.М. Щелованова. В дальнейшем они многократно перерабатывались и дополнялись (1-й год жизни — Э.Л. Фрухт, 2-й год жизни — К.Л. Печора, 3-й год жизни — Г.В. Пантюхина) под руководством проф. Н.М. Аксариной. В 70-е годы эти авторы впервые у нас разработали методы диагностики, тесты для проверки развития детей в поликлинике, в доме ребенка, в яслях. С 1975 г. диагностика внедрена в деятельность детских поликлиник и дошкольных учреждений.
Показатели и методы диагностики нервно-психического развития, разработанные в РМАПО, адекватны международным шкалам (Денверская, Мюнхенская и др.). Все способы проверки и оценки развития, существующие в мире, призваны помочь увидеть как можно раньше начальные отклонения в развитии. Контроль за развитием с первых дней жизни направлен на то, чтобы своевременно осуществлять коррекцию развития отстающих детей, предотвращать более грубые нарушения в старшем возрасте.
Развитие ребенка определяют методом диагностики (приложение 3), а в некоторых случаях — наблюдением. В поликлинике можно пользоваться методом опроса родителей.
Каждый тест включает в себя указание возраста проверки, название линии развития и проверяемого показателя, описание материала для проверки, воздействия взрослого (экспериментатора) и поведения ребенка, свидетельствующего о выполнении задания. Диагностика дает наиболее объективное и достоверное представление о развитии детей. Уровень нервно-психического развития является результатом воспитания и обучения, воздействий окружающей среды, но в еще большей степени — следствием благоприятного или неблагоприятного генеалогического и биологического анамнеза, наличия или отсутствия хронических и острых заболеваний и др. Поэтому диагностика развития свидетельствует об эффективности всей системы реабилитации и коррекции, о компенсации ранних отклонений в состоянии здоровья, о созревании центральной нервной системы.
Анализ причин отставания в развитии показал, что на первом месте (89,4%) — неблагополучие биологического анамнеза и у того же числа детей — сочетанное неблагополучие (сочетание не менее четырех неблагоприятных факторов). Для детей недоношенных, с органическим поражением центральной нервной системы, генетическими заболеваниями характерно "мозаичное" развитие, т.е. неравномерное созревание, проявляющееся в большом разбросе уровня развития. Дети могут отставать по всем показателям, но диапазон отставания у нихколеблется от двух до семи — восьми и более эпикризных сроков (или месяцев). Для определения и оценки уровня развития недоношенных детей составлены таблицы (приложение 4), помогающие определить темп созревания и его соответствие массе тела при рождении.
Для контроля за нервно-психическим развитием недоношенных детей используют показатели нервно-психического развития детей 1-го года жизни. Оценивая развитие недоношенного ребенка, сравнивают фактический уровень развития по каждой линии с нормальным в данном возрасте и определяют индивидуальный темп созревания ребенка (замедленный, нормальный, ускоренный, мозаичный). Контроль за развитием детей 1-го года жизни осуществляется ежемесячно. Особенностями детей раннего возраста, особенно 1-го года жизни, являются гетерохронность и быстрый темп развития. Это определяет как частоту (сроки) контроля, так и контролируемые линии развития на каждом возрастном этапе. Внутри каждого возрастного периода мы выделяем ведущие линии развития. Ведущее — это то, что получает наибольшее развитие на данном возрастном этапе и является необходимым, прогрессивным для дальнейшего развития ребенка. Изучив закономерности развития, зная последовательность созревания функциональных систем и показатели, отражающие это развитие, мы выделили для каждого возраста то, что наиболее полно характеризует нормальное развитие ребенка. Прежде всего проверяем показатели ведущих линий, а затем — другие, характеризующие развитие в данном возрасте.
На каждом этапе мы имеем три уровня развития: то, что развивается сейчас, т.е. ведущее; то, что развивалось раньше, создавало предпосылки для развития, например, хватательных движений руки и манипулирования, а сейчас закрепляется; то, что сейчас только появляется, — сложное манипулирование, подражание, а развитие получит позже, т.е. предпосылки нового, более сложного. Развитие идет от простого к сложному. Знание ведущих линий, зависимости развития последующего от предыдущего — основа для контроля за развитием, планирования обучения, построения системы обучения, приобретения пособий и пр.
Итак, диагностируют развитие по показателям, соответствующим возрасту; если умения нет, проверяют развитие по показателям предыдущего возрастного периода. В результате мы имеем фактический уровень развития по каждой линии. Очень важно увидеть отставание в первые 3 мес жизни, так как 1 — 3-й месяцы с большой точностью прогнозируют задержку формирования основных функций к 12 мес и даже в дошкольном возрасте. На протяжении всего детства важно знать, по какой линии развития наблюдается наибольшая глубина отставания или наибольшее опережение, что является прогнозом на отдаленное будущее и определяет назначения в данный момент.
Итогом контроля за развитием является оценка. Нами разработан способ оценки, основанный на глубине отставания или опережения. Мы выделяем группу нормального развития, т.е. детей, развивающихся в пределах физиологической нормы, группы тревожности, интенсивность которой нарастает по мере глубины отклонения от нормы (табл.2). Чрезмерное опережение выделено в группу внимания, поскольку оно может быть прогнозом психического заболевания. Нормальное развитие и группа внимания (отставание на один эпикризный срок) — развитие в пределах физиологической нормы. Развитие с отставанием на два эпикризных срока — состояние, пограничное с патологией, нижняя граница физиологической нормы — группа риска, так как ребенок рискует ухудшить свое развитие. Отставание на три эпикризных срока — состояние, пограничное с патологией, и патология, как и отставание на четыре — пять эпикризных сроков. Отставание на пять и более эпикризных сроков всегда коррелирует с патологией центральной нервной системы. Эти дети отнесены к диспансерной группе, которая сигнализирует о вероятности сочетанного неблагополучия. Эти дети должны быть взяты на диспансерный учет даже в том случае, если, кроме глубокого отставания в развитии, врачам пока не удалось выявить каких-либо отклонений в состоянии здоровья детей. Отнесение ребенка к той или иной группе позволяет прогнозировать дальнейшее его развитие и намечать пути коррекции, принимать решение о необходимости участия специалистов, лечения и в доме ребенка — определять судьбу ребенка. Показателем эффективности всех воздействий является динамика развития, как положительная, так и отрицательная, внутригрупповая (например, из диспансерной группы с резко выраженным дисгармоничным развитием в диспансерную группу с умеренным дисгармоничным развитием) и межгрупповая (например, из группы риска в группу внимания или в диспансерную).
Помимо определения вариантов развития (внимания, риска и др.) его оценивают как дисгармоничное при дисгармонии в сроках овладения умениями:
- умеренная дисгармония — разница на один — два эпикризных срока при отставании и опережении по всем или части показателей;
- резко выраженная дисгармония — разница более двух эпикризных сроков при отставании и опережении по всем или некоторым линиям развития.
Ведущим для оценки развития является максимальное отставание, а в случае нормального развития и опережения — максимальное опережение.
При оценке развития (в схеме обследования) указывают положительную или отрицательную динамику.
Группу развития не определяют у новорожденного ребенка. При отставании в развитии в возрасте 1 мес за эпикризный срок принимают 10 дней. Например, в возрасте 1 мес развитие зрительных реакций соответствует 18 дням, а слуховых — 10 дням, движения и положительные эмоции отсутствуют. Оценка развития: группа риска, умеренное дисгармоничное развитие. При оценке развития учитывается отсутствие умения по каждому показателю одной линии развития. Так, в 5 мес развитие движений проверяют по трем показателям. И отсутствие у ребенка упора ног при нормальном развитии по остальным показателям движений и всем линиям развития оцениваем как группу риска, дисгармоничное развитие (приложение 5).