Современные принципы хирургического лечения первичной глаукомы.

• Принципиально, многочисленные антиглаукоматозные операции можно разделить на следующие основные группы:

• Фистулизирующие (проникающие) операции, из которых наиболее распространена трабекулэктомия.

• Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в 1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.

• Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутри глазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.

• Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокоагуляция.

Виды операций

• Трабекулэктомия

• НГСЭ

• Иридэктомия

Трабекулэктомия позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством. После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационная подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость (ВГЖ), которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание искусственного отверстия в области корня радужки).

• Фистулизирующие операции вызывают грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага переходит в переднюю камеру глаза не естественным путем – через зрачок, а через искусственно сформированное отверстие – колобому радужки, откуда сразу оттекает через отверстие – фистулу под конъюнктиву. Происходит застой внутриглазной жидкости (ВГЖ), она значительно медленнее обновляется, чем это происходит в здоровом глазу.

• Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) - показана при

открытоугольной глаукоме и в настоящее время является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций.

• Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром - мембраной для водянистой влаги. Преимущества НГСЭ перед фистулизирующими операциями:

• Не происходит грубого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).

• Внутриглазное давление (ВГД) снижается до необходимого уровня в подавляющем большинстве случаев. При соблюдении техники операции получить гипотонию в послеоперационном периоде практически невозможно.

• Иридэктомия – операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю.

• Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть применена при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

Методики лазерных операций в лечении глаукомы:

¢ Лазерная иридэктомия

¢ Лазерная трабекулопластика

¢ Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)

¢ Лазерная гониопластика

¢ Лазерная десцеметогониопунктура

Лазерная иридэктомия (иридотомия

- заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки.

Техника проведения:

- Операцию проводят под местной анестезией (закапывание раствора лидокаина, инокаина и др.). На глаз устанавливается специальная гониолинза, позволяющая сфокусировать лазерное излучение на выбранный участок радужки. Иридотомия проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок (крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер иридэктомии 200-300 мкм.

Используемые линзы:

- линза Абрахама

- линза Вайса

¢ Показания к проведению лазерной иридэктомии:

- Профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса ;

- Узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком;

- Плоская радужка;

- Иридовитреальный блок;

- Подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии.

¢ Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии:

- Врождённые или приобретённые помутнения роговицы;

- Выраженный отек роговицы ;

- Щелевидная передняя камера;

Паралитический мидриаз

Параметры лазерного вмешательства:

¢ Мощность = 1,0 - 5,0 мДж

¢ Количество импульсов = 3 - 10

Примечание:

¢ Необходима точная фокусировка лазерного луча на строме радужки и проведение вмешательства с использованием минимальной энергии.

¢ Существует повышенная опасность возникновения микрогеморрагий из зоны воздействия, которые рассасываются в течение суток.

Лазерная трабекулопластика (ЛТП)

Лазерная трабекулопластика заключается в нанесении серии ожогов на внутреннюю поверхность трабекулы. Это воздействие улучшает проницаемость трабекулярной диафрагмы для водянистой влаги, уменьшает опасность блокады шлеммова канала. Механизм действия операции заключается в натяжении и укорочении трабекулярной диафрагмы за счет сморщивания ткани в местах ожогов, а также в расширении трабекулярных щелей, расположенных в зоне между ожогами

Лазерная трабекулопластика

Техника проведения ЛТП:

¢ Манипуляция выполняется под местной анестезией. На глаз устанавливается специальная гониолинза. Коагуляты наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на протяжении 120-180-270-300 градусов окружности трабекулы (исключая верхний сектор) за 1-3 сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в необработанной зоне.

Линзы, используемые для проведения ЛТП:

¢ 3-х зеркальная линза Гольдмана;

¢ Трабекулопластическая линза Рича;

¢ Гониолинза для селективной ЛТП;

Гониолинза Магна. Показания к проведению лазерной трабекулопластики

¢ Первичная открытоугольная глаукома;

¢ Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии;

¢ Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД;

¢ Неудовлетворительные результаты хирургического лечения;

¢ Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов;

¢ Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

Транссклеральная циклофотокоагуляция
(ТЦФК)

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия, происходит уменьшение продукции водянистой влаги, что приводит к понижению внутриглазного давления.

Техника проведения ТЦФК:

20-30 коагулятов наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела.

Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГД после ТЦФК возможно повторное ее проведение через 2 - 4 недели, а при «болящей» терминальной глаукоме - через 1 - 2 недели.

Параметры лазерного воздействия:

¢ Диодный лазер (810 нм), Nd:YAG-лазер (1064 нм);

¢ Экспозиция = 1 - 5 сек;

¢ Мощность = 0,8 - 2,0 Вт;

Лазерная гониопластика

Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360 градусов), оставляя между коагулятами по 2 диаметра пятна и избегая видимых радиальных сосудов.

Примечание: самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой.

Параметры лазерного вмешательства:

¢ Аргоновый лазер (514 нм), неодимовый Nd:YAG-лазер (532 нм), диодный лазер (810 нм);

¢ Диаметр пятна = 100 - 300 мкм;

¢ Время экспозиции = 0,2 сек;

¢ Мощность = 200 - 500 мВт;

¢ Количество коагулятов = 20 – 30.

Лазерная десцеметогониопунктура

Проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с целью создание микрофистул в соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

Техника вмешательства:

¢ Моноимпульсный Nd:YAG – лазер;

¢ Используемые линзы: 3-х зеркальная линза Гольдмана, гониолинза Магна (оптимальный вариант).

Параметры лазерного вмешательства:

¢ Мощность = 5 - 8 мДж;

Количество коагулятов = 2 – 15.

Билет 30