Герпетический кератит. Классиф., патогенез, клиника диагностика и лечение
Герпетический кератит представляет собой проявление нейроинфекции в глазу в силу свойств вируса и реактивности больного. Такой кератит могут вызывать многочисленные штаммы возбудителя, отличающиеся друг от друга биологическими свойствами.
Клинически заболевание может проявляться в виде двух форм:
— первичного герпеса, при котором в организме нет к данному вирусу антител.
— послепервичного герпеса роговицы, когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество антител.
Первичные герпетические кератиты возникают у детей до пяти лет.
Заболевание протекает остро и начинается обычно с высыпания герпетических пузырьков на коже туловища, рук, ног, на лице и на конъюнктиве глаз.
Пациенты жалуются на боль в глазах, слезотечение, неприятные ощущения при взгляде на свет, затуманенность зрения, покраснение глаз.
На роговице появляются небольшие очажки помутнения, затем образуются пузырьки. На месте пузырьков вскоре развиваются эрозии и язвочки.
В воспалительный процесс часто вовлекается радужная оболочка.
После стихания острого воспаления на роговице остаются стойкое помутнение. Процесс может протекать волнообразно, то затихая, то обостряясь.
Послепервичный герпетический кератит сопровождается умеренным слезотечением и светобоязнью.
При осмотре роговицы в поверхностных слоях выявляются пузырьки и инфильтраты, которые образуют причудливые узоры.
Слущивание эпителия над этими участками приводит к образованию эрозий и язв с мутными краями.
При распространении инфекции на глубокие слои роговицы возникают обширные язвы с извилистыми краями.
Для послепервичного кератита характерно упорное течение с медленным заживлением язвы.
характерным элементом является пузырек, а форма инфильтрации чаще древовидная или неправельная; цвет инфильтрации серый; чувствительность роговицы на обоих глазах снижена или отсутствует, но имеется невралгия тройничного нерва; васкуляризации роговицы, как правило, нет;
течение кератита упорное, длительное, с обострениями и ремиссиями; поражается преимущественно один глаз; возникновение кератита чаще связано с перенесенными общими лихорадочными (инфекционными) заболеваниями и повреждениями глаза; из соскоба эпителия выделяется вирус простого герпеса;возбудитель резистентен к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам;
имеются внутриклеточные специфические антитела (послепервичный герпес);
кожные пробы с герпетическим антигеном положительны при послепервичном и отрицательны — при первичном герпесе;
Классификация герпетического кератита:
Поверхностный герпетический кератит (древовидный, везикулезный)
Глубокий герпетический кератит (дисковидный,стромальный)
Поверхностный герпетический кератит
Проявляется в любом возрасте чувством дискомфорта, слезотечением и снижением зрения.
Симптомы:
— Скопления непрозрачных эпителиальных клеток в виде крупных пятен или звездчатого дефекта
— Центральная десквомация эпителия приводит к древовидному изъязвлению. На конце дефекта- характерные выпячивания (терминальные луковицы)
— Чувствительность роговицы снижена
— Под язвой в передних слоях стромы появляются инфильтраты
— Прогрессирующее распространение изъязвления может приводить к обширному дефекту эпителия с картообразной или амебовидной конфигурацией
— При заживлении в эпителиальном слое можно обнаружить линейные древовидные дефекты, представляющие собой вал нормальных эпителиальных клеток
Глубокий кератит-герпетические инфильтраты находятся глубже в ткани роговицы;
- обычно в этом случае они распространяются на большой площади;
- роговица становится мутно-серой;
- зрение ухудшается;
- часто в процесс вовлекается радужная оболочка и возникает ирит или иридоциклит;
- васкуляризация минимальна;
- после затухания острого процесса на роговице остается выраженное помутнение, значительно нарушающее зрение.
Стромальный некротический кератит
Обусловлен активной вирусной инвазией и некрозом тканей;
Встречается редко;
Может быть ассоциирован с интактным эпителиемилибыть последствием заболевания эпителия.
Клинические особенности
Прогрессирующее снижение зрения, дискомфорт, боль;
Некроз стомы по типу «сыра»,помутнение глубоких слоев стромы;
Сопутствующий передний увеит с преципитатами, располагающимися подочагами активной стромальной инфильтрации;
Неадекватное лечение приводит к рубцеванию, васкуляризации, липидной кератопатии и перфорации роговицы.
Дисковидный кератит
Клинические особенности
Постепенное снижение зрения;
Отсутствие боли;
Появление радужных кругов при взгляде на источник света.
образуется глубокая инфильтрация в виде диска, располагающаяся в центре роговицы.
Роговица в этой области утолщается, появляются складки задней пограничной мембраны,
пузыревидные отслоения эпителия. сопровождается усиленной воспалительной реакцией, значительным отеком роговицы, конъюнктивы, век.
легко распространяется на радужку, ресничное тело и может привести к повышению внутриглазного давления.
Инфильтрат обычно не изъязвляется, но замещается соединительной тканью.
В окружающей ткани выявляют кольцо Wessely стромальных преципитатов .
Бывают рецидивы.
Лабораторная диагностика включает такие методы, как:
1) метод флюоресцирующих антител (соскоб с роговицы, недостаток — травматизация эпителия);
2) метод непрямой гемагглютинации;
3) биологический метод (взятый из глаза материал вводится мышам или кроликам);
4) электронная микроскопия;
5) серологический метод (выявление противовирусных антител в сыворотке крови больных);
6) проба с противогерпетической вакциной (вирус инактини вируется формалином, вводится в кожу предплечья, одновременно на другой руке делается контроль — вводится физиологический раствор);
7) очаговая проба.
Лечение комплексное:
1) препараты с вирусоцидивным или вирусостатическим действием;
2) препараты, защищающие клетку от внедрения вируса;
3) препараты, улучшающие трофические, регенеративные процессы в роговице;
4) профилактика вторичной инфекции;
5) влияние на рассасывание помутнений (в стадии инфекции);
6) симптоматическое лечение.
Местно:
1) Ацикловир 3% мазь 5 раз в день:
Нетоксичен
Воздействует на клетки эпителия, пораженные вирусом
Возможно применять в качестве антивирусного прикрытия при стероидной терапии дисковидного кератита
Проникает через неповрежденный эпителий и строму
2) Ганцикловир 0,15% гель 5раз в день;
3) Трифлюоротимидин 1% капли каждые 2 часа в течение дня:
Более токсичен;
Не проявляет перекрестной резистентности.
4) глюкокортикоиды:
при повреждениях оптической зоны;
В комбинации с антивирусным препаратом 4 раза в день;
При положительной динамике дозу стероидов снижают, антивирусный препарат-3 раза вдень.
Метод очищения язвы:
Только при древовидном кератите;
При неэффективности антивирусной терапии или аллергической реакции на препараты.
Поверхность роговицы обрабатывают стерильной целлюлозной губкой, захватывая 2 мм ткани за пределами язвы.
Для очистки язвенных поверхностей от некротических масс применяют криозонд или лазерокоагуляцию. При длительно не заживающих герпетических кератитах производят пересадку роговицы с лечебной целью.
В тех случаях, когда присоединяется бактериальная флора, дополнительно назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства в виде капель и мазей. Для профилактики и лечения сопутствующих иритов и иридоциклитов используют мидриатики
Помимо основного противовирусного лечения, назначают витамины и препараты, улучшающие трофику роговицы, а также при необходимости применяют противоаллергические сродства.
Физиотерапевтические методы:
1) лекарственный электрофорез с противовирусными препаратами, витаминами, интерфероном, лидазой и др.;
2) магнитотерапия для улучшения обменных процессов;
3) диатермия;
4) диатермомокоагуляция инфильтрата;
5) лазер (при эпителиопатии).
Хирургическое лечение герпетического кератита
Показания:
опасность прободения;
обширные и не заживающие после 5—6-недельного безуспешного консервативного лечения герпетические язвы.
Производится лечебная глубокая послойная пересадка роговицы, вставляется мягкая контактная линза, пропитанная ИДУ.
Злокачествен.опухоли радужки,циллиарного тела,хориоидеи мелономы,рабдомиосаркома,.клиника, методы диагностики, течение,прогноз.лечение опухолей сосудистой оболочки:локальные эксцизии,диатермокоагуляция,фотокоагуляция,показания к энуклеации и экзентерации.криодеструкция, облучение