Объект исследования, физические основы и принципы диафаноскопии

Под диафаноскопией понимается осмотр просвечиваемых тканей. Это дает возможность выявить участки, пропускающие видимый свет хуже или лучше, чем обычно. Естественно, что лучи, направляющиеся к наблюдателю, должны прежде пройти сквозь просвечиваемый объект. Как правило, для диафаноскопии (например, придаточных пазух носа, век, кистей рук, ушных раковин и др.) оптимальным является положение, когда изучаемый объект находится между источником света и наблюдателем. Но диафаноскопия глазного яблока возможна, а иногда и более эффективна при иных вариантах взаиморасположения источника света и наблюдателя, в том числе и при таком, когда они находятся по одну сторону от исследуемого объекта. Это обусловлено известными особенностями глаза как органа: его шаровидностью и большой смещаемостью, наличием зрачка, оболочек, отражающих свет, прозрачностью преломляющих сред и др.

Помутнения роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела лишь частично задерживают свет. Сосудистые сплетения глазного яблока в его оболочках очень тонки и нежны, а потому довольно светопроницаемы; только наиболее крупные из сосудов создают тени. Источником более выраженного тенеобразования могут служить скопления пигмента крови в массивных внутриглазных кровоизлияниях. Однако главным тенеобразующим фактором как в здоровом, так и в больном глазу является пигмент сосудистого тракта. На местах нормального и, особенно, патологического утолщения тканей, содержащих меланин, возникают плотные тени. Нельзя, наконец, не отметить, что и в толще склеры поглощается значительная часть света. Поэтому не всякие инородные тела, находящиеся в склере, могут быть обнаружены при диафаноскопии, а лишь те из них, которые обладают либо более выраженной непрозрачностью, чем склера (например, осколки металла), либо значительно большей прозрачностью (например, осколки стекла).

Существует еще одна важная зависимость. Как можно видеть из рис. 60,

Рис. 60. Схема образования теней и полутеней в зависимости от глубины расположения объекта в тканях (А) н наблюдаемая при этом диафаноскопическая картина (Б).
Объект расположен в поверхностных (I), в средних (II) и глубоких слоях ткани (III). 1—толщина ткани; 2—тенеобразующий объект; 3—источник света; 4—глаз наблюдателя.

условия для различения объекта тем хуже, чем больший слой тканей отделяет тенеобразующий объект от поверхности, на которую смотрит исследователь. Диффузное свечение этих тканей ослабляет или полностью уничтожает тень и полутени от рассматриваемого объекта. Отсюда правило: чем ближе к рассматриваемой поверхности лежит тенеобразующий или тенеослабляющий объект, тем выше разрешающая способность метода, тем более мелкие осколки, сосуды, кисты и другие образования удается распознать.

Особенно типичны для глаза объекты, наибольший размер которых составляет всего несколько миллиметров. При расположении этих объектов в толще тканей — на глубине 3 мм и более от рассматриваемой на просвет поверхности — их почти не удается видеть диафаноскопически.

Зачастую при диафаноскопии стремятся заводить источник света как можно глубже за глаз и вести просвечивание сзади. Это далеко не всегда необходимо. Хорошо прикрытый с боков источник света может подводиться вплотную к глазу и спереди: к роговице или к склере. Таким образом освещают все содержимое глазного яблока и осматривают не только передние, но, используя вращения глаза, и экваториальные его отделы.

При просвечивании сзади и осмотре спереди чаще следят за свечением зрачка, реже — за рисунком светотеней на склере и еще реже—за световым пятном от трансиллюминатора на внутренней стенке глаза, для чего используются офтальмоскоп или гониоскоп. При этом на дне глаза или в углу передней камеры можно уловить световое пятно, соответствующее тому месту на склере или лимбе, на которое снаружи направлен ограниченный, но достаточно сильный пучок света.

Когда и просвечивание и осмотр проводятся спереди, в глаз наблюдателя могут попасть только лучи, отраженные от внутренних оболочек исследуемого глаза. В этом варианте диафаноскопия проводится при диффузном освещении. Лучшими входными (конечно и выходными) «воротами» для света является зрачок. Просвечивание через склеру и сосудистую также применяется, но оно сопровождается поглощением в оболочках большой доли светового потока.

Если свет входит в исследуемый глаз спереди (через зрачок) и рассматривается также передний отдел глаза, на поверхности склеры наряду с тенями можно наблюдать иногда и полутени. Так, при высоких опухолях цилиарного тела соответственно основанию опухоли возникает интенсивная тень (рис. 61).

Рис. 61. Механизм образования тени (а) и полутени (б) в случае транскорнеального просвечивания при высокой внутриглазной опухоли.
А — схема исследования (вид сверху); Б — схема наблюдаемой картины. 1 — диафаноскоп; 2 — исследуемый глаз.

Массой опухоли в этом месте задерживается свет, не только отраженный от глазного дна, но не пропускаются наружу также и те лучи, которые освещают опухоль непосредственно через зрачок. Возникшая в проекции опухоли на склеру тень (а) по направлению к экватору переходит в полутень (б). Образование последней связано с тем, что для некоторой части прямых лучей из основного пучка, входящего через зрачок в глаз, опухоль становится препятствием и участок глазного дна, расположенный за ней, освещается только отраженными лучами. В то же время симметричные участки глазного дна освещаются также и прямыми лучами, а потому и светятся более сильно.

Как и гониоскопия, диафаноскопии применяется по специальным показаниям. Но следует помнить, что элементы ее неизбежно присутствуют при биомикроскопии и офтальмоскопии. Не лишне заметить, что такое бесконтактное просвечивание тканей глаза может оказаться полезным в диагностике свежих прободных ранений глазного яблока.

Для контактного просвечивания глаза и его придатков существуют специально созданные приборы. Прежде чем приступить к ознакомлению с ними, целесообразно разграничить возможные виды такого исследования.

По целевому назначению исследование можно подразделить на поисково-диагностическое (нередко предоперационное) и вспомогательно-операционное (при хирургической обработке ран, извлечении инородных тел и опухолей из глаза и т. п.). В первом случае диафаноскопия обычно носит характер обзорной, во втором— уточняющей. В процессе операции могут уточняться характер, размер и локализация нормальных и патологических образований в глазу. Для обзорной диафаноскопии используется диффузный засвет широкой зоны, для уточняющей— наряду с диффузным освещением может применяться и локальное, при котором направленно освещается небольшой участок тканей.

Для обзорной и уточняющей диафаноскопии глазного яблока применяются два вида трансиллюминации (просвечивания): а) через роговицу; б) через склеру.

Транссклеральное просвечивание может быть передним (преэкваториальным) или задним (постэкваториальным). Последнее обычно требует разреза конъюнктивы и применяется при так называемой «кровавой» диафаноскопии. Просвечивание через роговицу чаще ведется в транспупиллярном варианте, реже свет направляется мимо зрачка.

В зависимости же от того, какое место выбирается для осмотра, мы различаем две разновидности собственно диафаноскопии: склеральную и иридо-лимбо-корнеальную. В последнем случае объектом наблюдения нередко является только зрачок (такая диафаноскопия по существу является пупиллярной).

С учетом дополнительно применяемой для наблюдения аппаратуры, кроме обычной диафаноскопии, когда проводится простой (или с использованием увеличения) визуальный осмотр, следует выделить «диафанобиомикроскопию», «диафаноофтальмоскопию» и «диафаногониоскопию». Они могут быть полезны для обнаружения и локализации образований, которые вообще не дают теней.

Наконец, по способу регистрации наблюдаемой картины следовало бы различать диафаноскопию и «диафанографию». Последняя пока еще почти не находит применения.

В зависимости от целей исследования и выбирается подходящий прибор как для просвечивания, так и для осмотра.

Диафаноскопия глаза (трансиллюминация глаза) основана на том, что световые лучи, проходя через склеру, в норме освещают полость глаза, причем при перемещении конуса прибора по склере зрачок в норме дает яркое равномерное красное свечение (цветн. рис. 1 и 2). Д. проводят с целью диагностики внутриглазных опухолей или внутриглазных инородных тел. Применяют два основных вида Д.— транссклеральную и транспупиллярную. Наиболее распространенная транссклеральная Д. осуществляется путем приставления конца световода диафаноскопа к склере до экватора и за экватором (кровавая диафаноскопия по С. С. Головину).

Если на пути лучей света, идущих от диафаноскопа, находится опухоль, свечение зрачка не наблюдается или интенсивность его уменьшена. При транспупиллярной диафаноскопии светящийся наконечник диафаноскопа прикладывают к центру роговицы. В случае расположения опухоли или инородного тела по ходу световых лучей на склере обнаруживается тень (цветн. рис. 3 и 4). Контроль за степенью свечения зрачка осуществляется визуально или с помощью фотоумножителя. В результате применения фотоумножителя (объективная диафаноскопия по И. Н. Шевелеву) повысилась чувствительность Д. и стала возможной достаточно точная регистрация границ внутриглазной опухоли.