Непролиферативная стадия, на глазном дне выявляют
· ограниченное количество микроаневризм (выпячиваний капиллярной стенки);
· твёрдые экссудаты - желтоватые очаги отложения липидного материала;
· мягкие экссудаты - единичные ватообразные фокусы, представляющие собой локальные участки инфарктов в слое нервных волокон и сопровождающиеся нарушением аксоплазматического транспорта;
· интраретинальные точечные и мелкие штрихообразные геморрагии;
· интраретинальные микрососудистые аномалии, характеризующиеся развитием шунтов между артериолами и венулами, обходящими зоны окклюзированного капиллярного русла;
· в некоторых случаях - экссудативную макулолатию.
Препролиферативная стадия
В препролиферативной стадии количество всех вышеперечисленных изменений увеличивается, а также обнаруживают ранее не встречавшиеся очаги.
· Ретинальные вены становятся неравномерно расширенными, чёткообразными, появляются венозные петли
· Образуются обширные суб- и преретинальные геморрагии, а также кровоизлияния в СТ
· Развивается или прогрессирует экссудативная макулопатия, которая может проявляться локальной или диффузной экссудацией, ишемией макулы или кистевидным отеком. Последний образуется при длительно существующем диффузном отёке, когда экссудат начинает откладываться в межклеточные пространства наружного плексифпрмного слоя сетчатки.
· Нередко наблюдается сочетание ишемических и экссудативных изменений в макулярной зоне.
· В некоторых случаях развивается диабетическая папиллопатия, характеризующаяся преходящим отёком ДЗН.
В последнее время в практическую офтальмологию исследовательской группой по изучению раннего лечения ДР (ETDRS) введено понятие клинически значимого отёка макулы, который характеризуется:
· отёком сетчатки в области 500 мкм от центра фовеа;
· отложением твёрдых экссудатов в этих же пределах от центра фовеа:
· отёком сетчатки в зоне 1500 мкм и более от центра фовеа.
✖
Главная особенность этой стадии ДР, свидетельствующая о переходе к более тяжёлым пролиферативным изменениям - образование ишемических зон сетчатки, указывающих на скорое появление неоваскуляризации.
Пролиферативная стадия, характеризуется:
· развитием неоваскуляризации сетчатки или ДЗН;
· обширными преретинальными и витреальными геморрагиями;
· образованием фиброзных шварт и плёнок.
По распространённости и тяжести фиброзных образований выделяют 4 степени пролиферативной ДР:
· I степень характеризуется наличием фиброзных изменений в зоне одной из сосудистых аркад;
· II степень - фиброз ДЗН
· III степень - фиброзные образования на ДЗН и на сосудистых аркадах
· IV степень - распространенные фиброзные поражения по всему глазному дну с захватом ДЗН. Кроме того, фиброваскулярная пролиферация может распространяться в СТ.
Исходы фиброваскулярных изменений:
· тракционная отслойка сетчатки
· гемофтальм
· неоваскулярная глаукома
Зрительные функции при ДР во многом зависят от состояния макулярной области. Острота зрения может снижаться до нескольких сотых при экссудативно-геморрагической макулапатии либо ишемии макулы, связанной с нарушением перфузии фовеолярной зоны, отложением твердого экссудата или появлением фиброзно-глиозных образований. Кроме того, резкое снижение зрения вплоть до полной слепоты могут вызвать обширные интравитреальные кровоизлияния, распространенная тракционная отслойка сетчатки или вторичная неоваскулярная глаукома.
Показания к лазерному лечению: экссудативная макулопатия, наличие ишемических зон сетчатки, ретинальная и/или папиллярная неоваскуляризация, рубеоз радужки.
· При макулопатии с ограниченной проницаемостью сосудов выполняют фокальную лазеркоагуляцию сетчатки под контролем ФАГ.
· При диффузном отёке макулы производят решетчатую лазеркоагуляцию сетчатки в центральной зоне глазного дна
В зависимости от распространённости ишемических зон сетчатки и неоваскулярных изменений выполняют секторальную или панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки,
Противопоказания для лазерного лечения: недостаточная прозрачность преломляющих сред глаза, фиброваскулярная пролиферация III-IV степени, выраженная геморрагическая аrтивность на глазном дне, очень низкая острога зрения (менее 0,1).
Если применение лазеркоагуляции сетчатки невозможно, при отсутствии грубой фиброзной пролиферации выполняют трансклеральную криопексию или диод-лазерную коагуляцию сетчатки. Данные методы также назначают в дополнение к панретинальной лазеркоагуляции.
Хирургические вмешательства
Наиболее частая операция при ДР - витрэктомия - показана при:+
хроническом макулярном отеке, вызванном тракцией СТ;
длительно существующем (более 3 мес) гемофтальме;
тракционкой отслойке сетчатки (при давней распространённой тракционной отслойке сетчатки хирургическое лечение практически бесперспективно).
При вторичной неоваскулярной глаукоме рекомендуют крио- или диод-лазерные циклодеструктивные операции (фистулизирующие методы хирургического лечения неэффективны).
Диабетическая макулопатия (ДМ)— это поражение области жёлтого пятна при СД. Она может развиваться в любой стадии заболевания и является одной из основных причин снижения зрения у трудоспособного населения.
Патогенез ДМ обусловлен двумя первичными факторами:
· повышение проницаемости капилляров в результате повреждения внутреннего гематоретинального барьера (стенка капилляров сетчатки), иногда сочетающегося с поражением наружного гематоретинального барьера (пигментный эпителий сетчатки);
· микроокклюзия капилляров (наиболее раннее проявление).
На сегодняшний день нет общепринятой классификации ДМ. В национальные стандарты оказания помощи больным с СД на территории РФ включена классификация Е. Kohner (1978) в соответствии с которой выделяется 2 клинические формы ДМ:
1. отёчная:
· фокальная отёчная;
· диффузная отёчная.
2. ишемическая.
Отёчная МП.
Острота зрения у пациентов с отечной формой ДМ варьирует от 0,01 до 1,0, в зависимости от площади отека сетчатки и длительности его существования.
1. Фокальный отёк обусловлен локальной диффузией из микроаневризм или изменённых сосудов. При биомикроскопии определяется как зона утолщения сетчатки, ограниченная липидными экссудатами. Резкое ухудшение зрения наблюдается в случае расположения бляшки «твёрдого» экссудата в центре жёлтого пятна или вследствие пропотевания на границе фовеолы. В отсутствии лечения формируются новые «твёрдые» экссудаты с одновременным рассасыванием старых. Длительно протекающий процесс такого типа вызывает необратимые изменения в пигментном эпителии.
2. Диффузный отёк определяется повышенной проницаемостью всей перимакулярной капиллярной сети, нарушение насосной функции, обеспечиваемой пигментным эпителием сетчатки. ДО при биомикроскопии характеризуется отсутствием фовеолярного рефлекса и утолщением сетчатки в макулярной зоне. Длительно протекающий ДО может приводить к кистозным изменениям сетчатки и формированию прозрачных микрокист, что сопровождается значительным снижением остроты зрения. Пациенты предъявляют жалобы на затуманивание зрения, искажение изображения, затруднение при чтении из-за выпадения отдельных букв. Возможен вариант спонтанного регресса кистозного макулярного отёка, однако, преобладают тяжёлые необратимые осложнения: дистрофия пигментного эпителия сетчатки, эпиретинальная мембрана, ламеллярное макулярное отверстие. Прогноз менее благоприятен.
Ишемическая МП.
К ИМП приводит резкое нарушение перфузии перифовеолярной зоны. На начальной стадии ишемической ДМ пациенты не предъявляют активных жалоб, острота зрения снижается незначительно — в пределах 0,6—0,8. При офтальмоскопии практически не определяется, однако исчезает нормальный макулярный рефлекс. Острота зрения постепенно снижается до 0,5—0,1, макулярная область изменяется незначительно: виузализируется легкая диспигментация, мелкие ретинальные геморрагии, точечный твердый экссудат. Несоответствие между снижением остроты зрения и незначительными изменениями сетчатки в области жёлтого пятна позволяют поставить предварительный диагноз. Окончательный диагноз ишемической формы ДМ выставляется на основании данных флуоресцентной ангиографии. ИМП имеет самый неблагоприятный прогноз в отношении зрения.