ВОПРОС №2 Неврит зрительного нерва. передКЛИНИКА. Дифференциальный диагноз неврита и застойного диска

Причины-инфекция,отравление свинцом и метиловым спиртом,инородное тело

Жалобы-резкое снижение зрения,пятно глазом,головные боли

Анамнез-хрон. И острые заболевания

Д-ка:-острота зрения,периметрияофтальмоскопия(отек дзн)стушеваны границы,сосуды расширены,кровоизлияния,анализы крови

Лечениев условиях стационара1-лечение общего заболевания,антибиотики,противоспалительнык,витамины,кортикостероиды

Отделы зрительного нерва

· Внутриглазной (интрабульбарный) - от диска до выхода нерва из склеры. Длина 0,5-1,5 мм.

· Орбитальный (ретробульбарный) – от выхода из склеры до орбитального отверстия канала зрительного нерва. Длина 25-35 мм.

· Внутриканальный – от орбитального до внутричерепного отверстия канала зрительного нерва. 5-8 мм.

· Внутричерепной (интракраниальный) – от места выхода из зрительного канала до хиазмы. Длина 4-17 мм.

Классификация

Патологоанатомическая классификация ( Е.В. Адамюк, 1897 г.)

1. Neuritis communis - воспалительный процесс захватывает все поперечное сечение зрительного нерва.

2. Neuritis partialis- воспаление распространяется лишь на отдельные участки поперечного сечения зрительного нерва.

1. Perineuritis

2. Neuritis axialis

3. Neuritis disseminata

Классификация воспалительных заболеваний зрительного нерва на основании изменений поля зрения (Вильбранд, Зенгер, 1913 г.)

Характер изменений полей зрения авторы связывают с распространением воспалительного процесса по поперечному сечению зрительного нерва.

1. Neuritis axialis. Со стороны поля зрения отмечается центральная скотома, границы поля зрения остаются нормальными.

2. Neuritis interstitialis peripherica. Со стороны поля зрения отмечается различная степень сужения периферических границ.

3. Neuritis transversa totalis. Характерных для этой формы изменений полей зрения авторы не приводят.

Изменения в поле зрения при воспалительных заболеваниях зрительного нерва более многообразны, чем предусмотрено этой классификацией. Характер изменений поля зрения может меняться в течение заболевания. Не всякое сужение границ поля зрения свидетельствует о поражении исключительно периферических волокон зрительного нерва. Заболевание средней тяжести, захватывающее весь поперечник зрительного нерва, благодаря более низкой чувствительности периферических отделов сетчатки в какой-то период времени может проявляться только сужением периферических границ поля зрения (Гиппель).

Неврит зрительного нерва (собственно неврит зрительного нерва) - Воспалительный процесс захватывает и диск зрительного нерва. Офтальмоскопически выявляются изменения диска зрительного нерва. Неврит зрительного нерва (собственно неврит зрительного нерва)

Ретробульбарный неврит. Воспаление зрительного нерва за глазным яблоком, не распространяющееся на ДЗН. В дальнейшем понятие ретробульбарного неврита было расширено и дополнено. По существу при ретробульбарном неврите воспалительный процесс может захватывать периферические или центральные пучки нервных волокон.

В соответствие с этим в поле зрения могут наблюдаться два типа изменений: сужение границ при отсутствии изменений в центре или появление центральных скотом.

К ретробульбарным невритам принято относить лишь те воспалительные заболевания зрительного нерва, которые протекают с центральными скотомами. Кроме того, установлено, что ретробульбарные невриты не всегда протекают без изменений на глазном дне. Нередко ретробульбарный неврит все же сопровождается слабо выраженными воспалительными явлениями на глазном дне.

Слабой стороной этой классификации является неопределенность понятия ретробульбарного неврита. Само деление воспалительных заболеваний зрительного нерва по отсутствию или наличию изменений со стороны ДЗН является формальным. В структуре зрительного нерва нет особенностей, которые могли бы препятствовать распространению воспаления со ствола зрительного нерва на его диск. Поэтому многие этиологические факторы приводят к развитию как неврита, так и ретробульбарного неврита.

По этой классификации неизвестно, куда относить ретробульбарные невриты, протекающие с изменениями границ поля зрения, воспалительными изменениями ДЗН, доступными офтальмоскопии.

Патологическая анатомия

Воспалительный процесс захватывает как сам ствол, так и его оболочки. Значительно реже процесс ограничивается одними только оболочками и периферическими нервными волокнами.

Соответственно этому различают

· Периневрит - воспаление захватывает все три оболочки зрительного нерва, причем слабее всего выражено в твердой оболочке, где распространяется преимущественно на ее внутренние слои.

Воспалительные изменения сводятся к мелкоклеточной инфильтрации, пролиферации соединительнотканных клеток и эндотелия. В межвлагалищном пространстве скапливается экссудат. Перекладины арахноидеи вначале раздвинуты экссудатом, далее становятся неразличимыми вследствие замещения соединительной тканью и разросшимся эндотелием. Из мягкой оболочки воспалительный процесс распространяется на поверхностные нервные волокна.

Вследствие организации экссудата и кровоизлияний происходит облитерация межвлагалищного пространства. Последнее заполняется волокнистой соединительной тканью и отдельные оболочки различить становится невозможно.

· Неврит - воспалительный процесс носит интерстициальный характер. В соединительнотканных перекладинах наблюдается мелкоклеточная инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, отек, пролиферация соединительной ткани, новообразование кровеносных сосудов.

Нервные волокна вовлекаются в процесс вторично. При этом миелиновые оболочки и осевые цилиндры зрительных волокон подвергаются дистрофии, дегенерации и последующей атрофии, замещаются разросшейся соединительной тканью и глией. После дегенерации нервного волокна (аксона) происходит гибель его материнской ганглиозной клетки.

Этиология и патогенез

· Воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек: менингиты, энцефалиты. Приводят к развитию нисходящих невритов зрительного нерва.

· Общие острые и хронические инфекции: грипп, ангина, рожа, сыпной тиф, оспа, малярия, сифилис, туберкулез, бруцеллез, лепра и др. Любая общая инфекция может вызвать воспаление зрительного нерва.

· Фокальные очаги инфекции: воспалительные процессы придаточных пазух носа, зубов, отиты, тонзиллиты.

· Воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты, травмы глаза. Приводят к развитию восходящих невритов.

· Заболевания внутренних органов: нефриты, сахарный диабет, подагра, болезни крови. Наиболее частыми причинами оптического неврита являются заболевания головного мозга и почек.

Клиника

В зависимости от интенсивности воспалительного процесса офтальмоскопическая картина неврита зрительного нерва может быть весьма разнообразной.

При слабо выраженном воспалении ДЗН умеренно гиперемирован, границы его смыты, артерии и вены слегка расширены.

При более сильном воспалительном процессе все перечисленные изменения нарастают по интенсивности. В ткани ДЗН появляются кровоизлияния, бляшки экссудата. В результате выпотевания экссудата ткань диска несколько набухает, становится мутной и частично прикрывает сосуды.

При резко выраженном неврите гиперемия диска и нечеткость его границ настолько выражены, что ДЗН сливается с фоном окружающего глазного дна. В этом случае его можно узнать только по месту выхода центральных сосудов. Вся поверхность диска усеяна кровоизлияниями и белыми очажками (экссудат). Артерии и вены резко расширены. Большей частью прикрыты мутной тканью диска. В прилегающей сетчатке также имеются кровоизлияния и белые очажки.

В подавляющем большинстве случаев для оптического неврита характерно отсутствие выстояния диска над уровнем окружающей сетчатки (исключения составляют так называемые невриты с отеком). Возможна экссудация в задние отделы стекловидного тела.

При переходе неврита в невритическую атрофию прежде всего отмечается уменьшение гиперемии и развитие в начале слабого побледнения ДЗН. Одновременно с этим сосуды становятся узкими, кровоизлияния и бляшки экссудата постепенно рассасываются. Со временем диск становится более бледным и развивается типичная картина вторичной атрофии.

Для неврита является характерным ранее нарушение функций, наступающее одновременно с офтальмоскопическими изменениями. Редко функции зрения некоторое время могут не изменяться или возникают их преходящие нарушения. Нарушение функций выражается как в снижении остроты зрения, так и в изменениях полей зрения. Степень и характер изменений функций определяется в основном интенсивностью воспалительного процесса и его локализацией. Само нарушение функций при неврите вызвано как разрушением нервных волокон в очаге воспаления, так и угнетением еще сохранившихся.

По мере стихания воспалительного процесса проводимость угнетенных ранее нервных волокон восстанавливается. Этим объясняется характерное для невритов значительное восстановление функций даже в тех случаях, когда в начале заболевания они были значительно снижены.

Степень понижения остроты зрения связана с вовлечением в воспалительный процесс папилломакулярного пучка.

· Параллельно со снижением остроты зрения ослабляется реакция зрачка на свет.

· При невритах в поле зрения чаще всего наблюдаются различные формы сужения периферических границ (равномерное концентрическое, неравномерное, секторальное).

· Раннее и частое повышение порогов цветового восприятия на красный и зеленый цвета (по таблицам Рабкина).

· Резкое сужение границ на красный цвет или полное отсутствие цветоощущения.

· При вовлечении в воспалительный процесс центральных пучков в поле зрения могут появляться центральные и парацентральные скотомы (более характерны для ретробульбарного неврита).

· Могут быть смешанные изменения поля зрения.

· Наблюдается так же снижение показателей КЧСМ, электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, по данным записи вызванных зрительных корковых потенциалов увеличение ретинокортикального времени.

· Нарушается темновая адаптация.

При ФАГД в начале заболевания отмечается интенсивная гиперфлюоресценция ДЗН, усиливающаяся в поздних фазах ФАГД. На конечной стадии процесса при развитии атрофии зрительного нерва на флюоресцентной ангиограмме наблюдается стойкая гипофлюоресценция диска.

Дифференциальный диагноз

Диагностические трудности могут возникать в двух случаях: при слабо выраженном неврите без нарушения функций глаза и при неврите с отеком. В обоих случаях необходимо провести дифференциальный диагноз между оптическим невритом и застойным диском.

Нормальное состояние функций при офтальмоскопических изменениях ДЗН крайне не характерно для неврита, но в виде исключения это может быть (периневрит, недостаточная диагностика). Такая ситуация может указать на застой, но против этого диагноза может говорить отсутствие отека ДЗН. При застойном диске могут долго сохраняться зрительные функции, но отек диска есть всегда, только в стадии краевого отека офтальмоскопически его выявить трудно.

Правильная диагностика в такой ситуации возможна на основании динамического наблюдения, наличии или отсутствии симптомов повышенного внутричерепного давления, данных дополнительных методов исследования, позволяющих выявить возможные причины повышения ВЧД и развития застойного ДЗН.

Неврит с отеком следует дифференцировать от осложненных застойных дисков (сочетание повышения ВЧД и непосредственного воздействия патологического очага головного мозга на зрительный путь). При этой форме неврита происходит выраженное снижение функций в сочетании со значительным отеком ДЗН и не выраженными или слабо выраженными атрофическими изменениями. Для осложненных застойных дисков характерно наличие симптомов повышенного ВЧД, необычные для застоя изменения полей зрения (гемианопические дефекты); высокая острота зрения при сильно измененном поле зрения,; резкая разница в остроте зрения обоих глаз; резкое понижение остроты зрения без атрофических изменений или при начальной, слабо выраженной атрофии ДЗН; двусторонние застойные диски при значительной атрофии только на одном глазу. Большое значение имеет изучение анамнеза, так как степень понижения зрительных функций и изменения при офтальмоскопии находятся в разных соотношениях при неврите и застойном диске.

Дифференцировать также необходимо от псевдоневрита.

· Врожденная аномалия зрительного нерва.

· Чаще в глазах с гиперметропической рефракцией.

· В большинстве случаев двусторонний.

· Ткань диска гиперемирована, серо-розовая, границы стушеваны, по краю диска радиарная исчерченность, часто сочетается с аномалиями сосудов сетчатки, может быть проминенция в стекловидное тело.

· Характерная особенность – хорошее состояние функций глаза и отсутствие изменений офтальмоскопической картины в динамике.

ВОПРОС №3

Проникающие ранения глаза. Простые и сложные. Классификация. Достоверные и сомнительные признаки. Диагностика инородных тел внутри глаза.

могут быть вызваны осколками металла,стекла,колющие предметы.Классификация:1)-по глубине повреждения,2-сквозные3-разрушение гл.яблока с полной и безвозвратной потерей зр.функций.

2)по локализации –роговичные,лимбальные,роговично-склеральные,склеральные

3)по размеру раны- маленькие до 3 мм,средние 4-6 мм, большие выше 6 мм

4) по форме- линейные,рваные,колотые,звездчатые ,с дефектом ткани

Простые проникающие ранения делят на роговичные ,локализующиеся ыв центральной области или носовой части и склеральные.важным диагностическим признаком является состояние передней камеры:при ранениях роговицы мелкая,а склеры чрезмерно глубокая.Сложные всешда сопровождаются выраженным нарушением зрительных функций,чаще выпадает сосудистая оболочка в рану,сетчатка и стекловидное тело,изредка хрусталик.

Каждое проникающее ранениеотносится к группе тяжелых и в сущностиобъединяет три группы:

· собственно проникающее ранение, при котором ранящее тело однократно прободает стенку глазного яблока

· сквозное ранение(двойное прободение), при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глаза.

· разрушение глазного яблока

Для формулирования диагноза, оценки степени тяжести проникающего ранения глаза, выбора методики хирургической обработки и последующего лечения, а также прогнозирования процесса используют разнообразные схемы классификаций проникающих ранений. Однако практика показывает, что для унификации четкой диагностики проникающих ранений глаза целесообразна их градация по глубине и массивности поражения, наличию или отсутствию инородного тела (его характер), а также инфицированности. Кроме того, выбор метода лечения и ожидаемый исход в большой степени зависят от локализации процесса. В связи с этим целесообразно различать простые проникающие ранения, при которых нарушается целость только наружной оболочки (роговично-склеральная капсула), и сложные, когда поражаются и внутренние структуры глаза (сосудистая оболочка, сетчатка, хрусталик и т. д.). В свою очередь и при простых, и при сложных ранениях в глаз могут внедряться инородные тела (металлические магнитные и амагнитные, неметаллические). Кроме того, выделяют осложненные проникающие ранения — металлозы, гнойные увеиты, симпатическую офтальмию. По локализации целесообразно различать роговичные, роговичнолимбальные, лимбальные, лимбосклеральные и склеральные ранения глаза. Важно отметить также соответствие ранения оптической или неоптической зоне роговицы.

Симптомы

Жалобы на

· роговичный синдром (слезотечение, светобоязнь, покраснение и отек конъюнктивы)

· иногда ощущение инородного тела за веками.

· Зрение обычно не ухудшается.

· Объективно отмечают конъюнктивальную инъекцию сосудов, субконъюнктивальные кровоизлияния, выраженный отек слизистой, разрывы конъюнктивы, могут определяться инородные тела на поверхности или в ткани слизистой оболочки глаза и век.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наружного осмотра (с обязательным двойным выворотом верхнего века), биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного (по показаниям — инструментального) определения ВГД. Необходимо тщательно осматривать склеру в зоне кровоизлияний и разрывов конъюнктивы; в случае разрыва склеры характерна гипотония глаза. В сомнительных случаях присутствие инородного тела в тканях глаза и орбиты исключается с помощью УЗИ глаза, рентгенографии и КТ орбит и черепа.

Диагностика

Диагностика ранения предполагает

· обязательную проверку остроты и поля зрения (контрольным методом),

· осмотр области глаза, глазного яблока и его вспомогательного аппарата,

· обнаружение раневого канала,

· оценку состояния внутренних структур глаза и офтальмотонуса (осторожно пальпаторно), а также

· рентгенографию области глазниц в прямой и боковой проекции.

В случаях обнаружения инородного тела на обзорном снимке сразу делают снимок для определения локализации инородного тела.

Можно проводить также магнитные пробы.

Необходимо провести исследование флоры на ее чувствительность к антибиотикам.

Диагноз может быть, например, таким: ранение правого глаза, проникающее простое с неметаллическим инородным телом, роговичнолимбальное, или ранение левого глаза проникающее сложное с металлическим магнитным инородным телом, роговичное.

Если ранение непроникающее, то диагноз может звучать, например, следующим образом: ранение левого глаза непроникающее, с металлическим амагнитным инородным телом, роговичное.

1. Абсолютные признаки:сквозная рана, выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужке, наличие инородного тела внутри глаза

2. Сомнительные признаки:гипотония глаза (мягкий глаз), мелкая или отсутствующая передняя камера, глубокая передняя камера (ранение склеры и истечение стекловидного тела), кровоизлияние внутрь глаза, изменение формы зрачка

Простые проникающие ранения встречаются примерно в 20% случаев. Раны могут быть адаптированными и открытыми (неадаптированными, зияющими), с ровными и неровными краями.

Ранения роговицы центральной или нозальной локализации (оптические зоны) всегда сопровождаются значительным снижением остроты зрения: при адаптированных ранах оно меньше, а открытых — больше.

Ранения роговицы и склеры всегда приводят к гипотонии глаза. Важным диагностическим признаком ранения является состояние передней камеры: при ранении роговицы она в свежих случаях, как правило, даже при адаптированных (в первые часы) мелкая, а при ранениях склеры — чрезмерно глубокая.

Сложные проникающие ранения роговицы и склеры встречаются примерпо в 80% случаев. Они почти всегда сопровождаются более или менее выраженным нарушением зрительных функций. В раневом канале нередко ущемлены внутренние структуры глаза. В рану чаще выпадает сосудистая оболочка (радужка, ресничное тело, хориоидея), а также сетчатка и стекловидное тело, изредка — хрусталик. Однако при ранах небольших размеров (колотые) внутренние структуры глаза не выпадают в рану, сохраняют свою прежнюю локализацию, но оказываются поврежденными. Наиболее часто (у 20% больных) при проникающих ранениях роговицы повреждается хрусталик и возникает катаракта, а при ранениях склеры могут быть повреждены почти все внутренние оболочки и структуры глазного яблока. Повреждения внутреннего содержимого глаза могут быть выявлены не сразу, а спустя несколько дней, например, когда рассосутся кровоизлияния.

Установить наличие инородных тел нередко можно с помощью биомикроскопии и офтальмоскопии. Однако при внедрении инородных тел в зоне угла передней камеры и ресничного тела, а также при наличии гемофтальма обнаружить их можно лишь при гонио- и циклоскопии, а также эхографии и рентгенографии.