Учебная сестринская история болезни

Студента (ки)______________________________________________

Специальность_____________________________________________

Курс_________________ Группа_____________________

Наименование ЛПУ_________________________________________________

Дата и время поступления___________________________

Дата и время выписки ______________________________

Отделение_______________________ палата___________

Вид транспортировки (подчеркнуть): на каталке, на кресле-каталке, может идти

1. Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________________________________________

2. Пол: ______________ 3. Возраст____________

4. Постоянное место жительства: ____________________________________

__________________________________________________________________

5. Место работы, должность: __________________________________________________________________

для учащихся место учебы: __________________________________________________________________

для детей название детского учреждения: __________________________________________________________________

6. Кем направлен пациент:____________________________________________

7.Врачебный диагноз:______________________________________________

Первый этап сестринского процесса – ОБСЛЕДОВАНИЕ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Жалобы пациента в настоящий момент__________________________________________________________________

2. С какого времени считает себя больным:__________________________

3. С чем связывает свое заболевание:_______________________________

4. Последнее ухудшение:__________________________________________

5. Перенесенные заболевания, операции: ________________________

6. Факторы риска: (нужное подчеркнуть, перечислить)

аллергоанамнез: _____________________________________

наследственность: _____________________________

курение: ДА, НЕТ;

алкоголь: ДА (умеренно, избыточно), НЕТ;

наркотики: ДА, НЕТ;

гиподинамия: ДА, НЕТ;

ожирение: ДА, НЕТ;

частые стрессовые ситуации: в семье, на работе, НЕТ;

профессиональные вредности ______________________________

7. Питание:

аппетит: сохранен, повышен, понижен;

соблюдение режима питания: ДА, НЕТ;

в рационе преобладает пища: острая, жирная, жареная, растительная,

молочная, мучная, мясная;

суточное потребление жидкости: ___________

8. Способен самостоятельно: (нужное подчеркнуть)

питаться;

пользоваться туалетом;

умываться;

двигаться;

одеваться;

общаться.

9. Ресурсы жизненной поддержки:

адаптирован к болезни, игнорирует, недооценивает тяжесть состояния;

отношение к религии: ДА, НЕТ;

поддержка семьи: ДА, НЕТ;

поддержка пациента вне семьи: ДА, НЕТ.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Сознание:ясное, расстроенное, отсутствует.

2. Положение в постели:активное, пассивное, вынужденное.

3. Состояние тяжести пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжёлое, крайней тяжести.

4. Состояние кожи и слизистых оболочек:влажность, сухость

цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность;

дефекты: опрелости, пролежни, расчесы, сыпь _________ _{(указать локализацию)} ____

отеки: ДА ___________ _{(указать локализацию)} _______________, НЕТ.

Костно-мышечная система

функция суставов: сохранена, нарушена.

6. Температура тела:____________.

7. Рост:_____________.

8. Вес: ______________.

9. Окружность грудной клетки:на вдохе _____________, на выдохе ______

экскурсия грудной клетки ____________.

10. Дыхательная система:

ЧДД: ____________;

тип дыхания: брюшной, грудной, смешанный;

глубина дыхания: глубокое, поверхностное;

ритм дыхания: ритмичное, аритмичное;

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная;

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,

с неприятным запахом.

11. Сердечно-сосудистая система:

пульс: частота ______________;

ритм: ритмичный, аритмичный;

напряжение: умеренное, напряженный, мягкий;

наполнение: полный, пустой;

величина: большой, малый, нитевидный;АД: _____

12. Желудочно-кишечный тракт:

состояние зубов: полость рта санирована, кариес, отсутствие зубов;

съемные зубные протезы: ДА, НЕТ;

язык обложен: ДА, НЕТ;

запах изо рта: ДА, НЕТ;

характер рвотных масс: _______________________;

наличие и характер стула: _____________________________________

­вздутие живота: ДА, НЕТ;

непроизвольное выделение кала: ДА, НЕТ.

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, никтурия, энурез, недержание мочи, неудержание мочи, ишурия;

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет пива, цвет мясных помоев);прозрачность: прозрачная, мутная;

суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма.

14. Эндокринная система:

видимое увеличение щитовидной железы: ДА, НЕТ.

15. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительный;

нарушение походки: ДА, НЕТ.

У ПАЦИЕНТА НАРУШЕНО УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ

Второй этап сестринского процесса – ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА,

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ

Настоящие проблемы
Физиологические проблемы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Психологические проблемы:
1.
2.
3.
Социальные, духовные проблемы:
1.
2.
3.
Потенциальные проблемы
Физиологические проблемы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Психологические проблемы:
1.
2.
3.
Социальные, духовные проблемы:
1.
2.
3.
Приоритетный сестринский диагноз

Третий этап сестринского процесса – ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ, ПЛАНИРОВАНИЕ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ

Краткосрочные цели (действие, условие, время)	Долгосрочные цели (действие, условие, время)

ПЛАН УХОДА

Действия по уходу, медицинская помощь	Сроки

Четвертый этап сестринского процесса – РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА

Дата	Зависимые сестринские вмешательства	Независимые сестринские вмешательства	Взаимозависимые сестринские вмешательства

Пятый этап сестринского процесса – ЭФФЕКТИВНОСТЬ

СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Оценка действий медицинской сестры (самооценка)	Мнение пациента, ближайших родственников	Оценка действий медицинской сестры руководителем (старшей м/с)