Хронический пиелонефрит. Понятие, этиология. Клиника. Диагностика. Тактика лечения.

Этиологияхронического пиелонефрита.

Пиелонефритом является заболевание бактериальной природы, но специфического возбудителя нет. Причиной возникновения болезни могут стать такие микроорганизмы, как грибы, вирусы и бактерии (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочки, протей и т. д.).

Среди возбудителей заболевания преобладают протей и кишечная палочка. Это связано с анатомической близостью и общностью кровообращения половых органов, кишечника и мочевыделительной системы.

Сейчас специалистами установлено, что пиелонефрит редко развивается из-за поражения каким-либо одним микроорганизмом. Чаше всего причиной болезни являются так называемые L-формы, которые образуются у всех участвующих в возникновении пиелонефрита микроорганизмов.

Такие формы могут развиваться из-за потери бактериями клеточной стенки под влиянием неблагоприятных факторов. L-формы считаются более устойчивыми к негативным внешним воздействиям. Они не развиваются в обычных питательных средах. При благоприятных условиях они могут превратиться в соответствующие вегетативные формы, которые способны стать причиной возникновения рецидива пиелонефрита. Спровоцированное L-формами заболевание хуже поддается лечению. Велика вероятность перехода острого пиелонефрита в хронический.

Клиническая картина При хроническом пиелонефрите клиническая картина в основном зависит от активности проявлений и распространения воспалительного процесса в органе. В стадии активного воспаления наблюдаются симптомы, идентичные признакам острого пиелонефрита.

В стадии ремиссии пациенты с хроническим пиелонефритом могут предъявлять жалобы на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, похудание, быструю утомляемость, общую слабость и головную боль.

При диагностировании очень важно обращать внимание на такие признаки, как жжение при мочеиспускании, жажда, болевые и тянущие ощущения в реберно-позвоночном углу, частое и обильное мочеиспускание, артериальная гипертензия.

В истории заболевания отмечаются лихорадочные состояния с болевыми ощущениями в области почки, озноб при нормальной температуре тела, почечные колики, расстройства мочеиспускания.

Диагностика Диагностировать хронический пиелонефрит можно с помощью рентгенорадиологических и бактериологических методов исследования. В основном применяется экскреторная урография в различных модификациях.

В стадии ремиссии хронического пиелонефрита, при отсутствии сморщивания почки, характерные ультразвуковые признаки отсутствуют. В стадии обострения заболевания по ультразвуковым признакам снижается плотность почечной клетчатки за счет отека, а также определяется увеличение размеров органа.

При лечениихронического пиелонефрита должны учитываться следующие аспекты: иммунокорригирующая терапия;

симптоматическая терапия;

антибактериальная терапия;

устранение вызвавших нарушение оттока мочи или почечного кровообращения причин.

Восстановить отток мочи можно с помощью оперативного вмешательства - пластики лоханочно-мочеточникового сегмента при стриктурах, удаления камней из мочеточников и почек и аденомы предстательной железы.

После таких операций в большинстве случаев можно получить стойкую ремиссию хронического пиелонефрита, не прибегая к длительному антибактериальному лечению.

Если отток мочи в достаточной мере не восстановлен, применение антибактериальных препаратов будет малоэффективным.

Острая почечная недостаточность. Классификация. Клиника. Диагностика. Рекомендации по лечению.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – острое, потенциально обратимое выпадение выделительной функции почек, проявляющееся быстронарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.

Классификация ОПН (Е.М. Тареев, 1983 г.)

I. По месту возникновения «повреждения»:

- преренальная;

- ренальная;

- постренальная.

II. По этиопатогенезу:

- шоковая почка;

- токсическая почка;

- острая инфекционная почка;

- сосудистая обструкция;

- урологическая обструкция;

- аренальное состояние.

III. По течению:

- период действия фактора;

- период олиго-, анурии (диурез менее 500 мл/сут);

- период восстановления диуреза (количество мочи выше 1800 мл/сут);

- период восстановления функции почек.

IV. По степени тяжести:

1 степень – легкая – увеличение креатинина в 2-3 раза;

2 степень – средней тяжести – увеличение креатинина в крови в 4 5 раз;

3 степень – тяжелая – увеличение креатинина в крови более чем в 6 раз.

Диагностика.лабораторные исследования

Общий анализ крови: во всех периодах ОПН наблюдается анемия, в олигоанурической стадии возможны лейкоцитоз и лимфопения. Также уменьшается гематокрит (отношение клеточных элементов к плазме), что говорит об увеличении ОЦК (гипергидратации).

Общий анализ мочи: снижение удельного веса менее 1012, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов, лейкоцитов – при пост- и преренальной ОПН. Эозинофилы в моче присутствуют при остром нефрите. Наличие пигментных цилиндров и множества эпителиальных клеток характерно для острого канальцевого некроза.

Бактериологическое исследование мочи для диагностики острых воспалительных заболеваний почек.

Биохимический анализ крови: увеличение уровня мочевины (более 6,6 ммоль/л) и креатинина (более 145 мкмоль/л); гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия. В фазу полиурии может развиваться гипокалиемия и гиперкальциемия. рН крови менее 7,35 свидетельствует о метаболическом ацидозе.Инструментальные исследования

ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.

Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.

Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПН (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).

УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

В неясных случаях выполняют биопсию почек.

Лечение ОПН предусматривает оказание неотложной помощи, дальнейшая терапия зависит от стадии почечной недостаточности и основного заболевания. При диагнозе острая почечная недостаточность неотложная помощь заключается в быстром устранении причинного фактора: выведение из шока, восстановление объема циркулирующей крови, восстановление пассажа мочи при обструкции мочевых путей (удаление конкремента, опухоли). При отравлении выполняют детоксикацию (гемодиализ, введение противоядия, энтеросорбентов). При ОПН многие лекарственные средства следует вводить в меньшей дозе, так как большинство их выводится почками.

Медикаментозная терапия ОПН включает применение мочегонных средств, инфузионной терапии, антибиотиков (при инфекционных заболеваниях). Для коррекции электролитного состава крови вводятся растворы солей. При расстройствах гемодинамики переливают кровезаменители или компоненты крови, назначают препараты, повышающие артериальное давление и расширяющие сосуды почек. При развитии тяжелой анемии переливают эритроцитарную массу