Острый гломерулонефрит: определение, этиология, патогенез, клиническая симптоматика. Методы диагностики и лечения.

Гломерулонефриты -иммуновоспалительные заболевания почек с поражением клубочкового аппарата и, в меньшей степени, канальцев и интерстициальной ткани. Острый гломерулонефрит (ОГН) может приве-сти к таким тяжелым осложнениям, как острая почечная недостаточность, отек легких, почечная эклампсия.

Этиология. Развитию острогогломерулонефрита в 90 % случаев предшествует инфекционный процесс. Чаще всего это ангина, обострение хронического тонзиллита, острое респираторное заболевание, грипп, отит и синусит (острый или обострение хронического), скарлатина, пневмония, гнойничковые поражения кожи и др. Этиологическое значение последних особенно важно в странах с жарким климатом. Между вспышкой инфекции и появлением первых симптомов острого гломерулонефрита чаще всего проходит -- 10 дней.

В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

1) Образование обычных антител. Комплекс антиген - антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатуюваскуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологически-активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.

2) При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.

3) У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела к стрептококку могут повреждать одновременно и базальную мембрану - перекрестная реакция.

Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временный интервал, в течение которого происходит накопление антигенов и антител, и который составляет 2-3 недели.

Клиническая картинаЗаболевание, как правило, возникает через 7-20 дней после стрептококковой инфекции.Острыйгломерулонефрит характеризуется основными симптомами - уменьшение объема мочевыделения, отечным, гипертоническим и мочевым.Заболевание чаще всего развивается остро. Больные отмечают слабость, отечность, головную боль, снижение мочевыделения, что связано с понижением фильтрации в почках. Мочевой синдром характеризуется появлением в моче белков (протеинурия), цилиндров, макро- или микрогематурией (появлением в моче клеток крови).Количество белка в моче обычно колеблется от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более.Гематурия - обязательный и постоянный признак острого гломерулонефрита. Большое значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки, которые служат ранним признаком заболевания у 80-90% больных. Располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное "лицо нефритика". Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15-20 кг и более, но через 2-3 недели отеки обычно исчезают.

Лечениегломерулонефрита должно проводиться в условиях стационара.

1. Режим постельный.

2. Диета № 7 с ограничением соли и воды, животного белка.

3. Этиологическое лечение: при доказанной роли стрептококковой инфекции - антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.), макролиды (эритромицин, макропен и др.).

4. Патогенетическое лечение: петлевые или тиазидовые диуретики, так как имеет место нарушение экскреции натрия с мочой (спиронолактон и триамтерен не применяют из-за угрозы развития гиперкалиемии).

5. Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и др.).

6. В тяжелых случаях (присоединившийся и длительно сохраняю-щийся нефротический синдром) - лечение глюкокортикостероидами (преднизолон) в сочетании с антикоагулянтами (гепарин) и антиагреган-тами (курантил, трентал).

7. Санация очагов инфекции.

44. Хроническийгломерулонефрит: определение, клиническая и морфологическая классификация. Диагностика. Принципы диагностики и терапии нефротического варианта заболевания.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это воспалительное заболевание почек иммунного генеза с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами с неуклонно прогрессирующим течением и исходом в хроническую почечную недостаточность.

Морфологические варианты ХГН

1. Мембранозная нефропатия

2. Мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный)

3. Мезангиопролиферативный

4. Минимальные изменения (липоидный нефроз)

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС)

6. Фибропластический (стадия нефросклероза) – исход всех преды-дущих форм

Клинические варианты ХГН

1. Нефротическая форма

2. Гипертоническая форма

3. Смешанная форма

4. Латентная форма или изолированный мочевой синдром (ИМС)

5. Гематурическая форма (встречается в 6-10% случаев)

Лечение ХГН

1. Иммуносупрессия:

• кортикостероиды (преднизолон)

• цитостатики (циклофосфан) и селективные иммунодепрессанты (такролимус, мофетиламикофенолат и др.).

• циклоспорин А.

2. Антикоагулянты (гепарин и низкомолекулярные гепарины).

3. Антиагреганты (курантил, трентал).

4. Антитромбоцитарные средства (клопидогрель, плавикс).

5. Мембраностабилизаторы (эссенциале).

6. Антиоксиданты (витамин Е, А: аэвит).

7. Блокаторы синтеза холестерина и триглицеридов – статины (симвастатин, правастатин, ловастатин и др.).

8. Гипотензивные средства (ингибиторы АПФ: эналаприл, лизино-прил, квинаприл и др.; антагонисты рецепторов к АТ II: лозартан, валсартан и др.; блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил, амлодипин, лацидипин и др.; адреноблокаторы (бета и альфа). Синтезированы новые препараты, содержащие комбинацию ИАПФ и ингибитора нейтральнойэндопептидазы (гликоприлат). ИАПФ и АРА II обладают также и нефропротективным действием.

9. Диуретики - тиазидовые, петлевые и др. (гипотиазид, фуросе-мид).

Показаниями к проведению патогенетической 3- и 4-компонентной терапии, которая включает: ГКС (ГКС+цитостатик), антикоагулянты и антиагреганты, являются:

• высокая активность ГН, т.е. гломерулонефрит с нефротическим синдромом;

• быстропрогрессирующий ГН (с нарастанием уровня креатинина).

ГКС и цитостатики используют как перорально, так и в виде

«пульс-терапии»: применяют сверхвысокие дозы метилпреднизолона (1000 мг/сут) и цитостатиков в/в капельно в течение 3-х дней.