Кожные покровы и видимые слизистые

Особое значение имеет окраска кожи лица: гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях могут быть одутловатость, ассиметрия. Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, цианотичный, желтушный и др.; депигментация кожи, ее локализация, сыпь и их характеристика.

Сыпь на коже (экзантема) очень информативна в диагностическом плане, так как некоторые из них присущи только определенным болезням. Различают следующие элементы высыпаний и образований на коже: розеолы, пятна, эро­зии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологиче­ские границы и соответствующее определение (приложение 2). Во время осмотра инфекционного больного указывается: сыпи на коже нет, а если она есть, то ее подробное описание. Перед описанием экзантемы сначала указывается фон кожи (при скарлатине - ярко розовый), количество элементов: единичные, необильные, обильные; размеры элементов (в мм), их локализация, этапность высыпания.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная; степень влажно­сти: нормальная, повышенная, сухость, шелушение. Видимые слизистые обо­лочки описываются по следующим параметрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема); налеты, афты, некроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив от­мечаются: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния. Ногти: форма, окраска, ломкость. Волосы: выпадение волос, чрезмерное развитие волос (указать где).

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой: развит слабо, умеренно, чрезмерно. Отеки: их консистенция, выраженность и локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи. Подкожные вены.

Периферические лимфатические узлы

Локализация: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоуш­ные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые, подколенные; величина в см; форма: овальная, круглая, неправильная; поверхность: гладкая, бугристая; консистенция: твердая, мягкая, эластичная; спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность; болезненность при прощупывании.

Мышцы. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая; тонус: нормальный, пониженный, повышенный (ригидность мышц); сила; болезнен­ность. Кости: аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы. Суставы: форма, подвижность болезненность, отечность, синовииты и бурси­ты, сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внима­ние на болезненность при движениях, окраску кожи и т.д.

Система органов дыхания.Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, кровотечения; гортань: охриплость голоса, афония; форма грудной клетки; тип дыхания; глубина и ритм дыхания; число дыханий в минуту; движение грудной клетки при дыха­нии; пальпация: резистентность, определение голосового дрожания; перкуссия: сравнительная, топографическая; аускультация: характер дыхательных шумов. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры), их ло­кализация, характер, звучность, калибр хрипов. Бронхофония.

Сердечно - сосудистая система.Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Видимая пульсация артерий. Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение на обеих руках, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему ра­вен), наполнение, напряжение, величина, скорость; артериальное давление; верхушечный толчок; пальпаторная болезненность; перкуссия: границы отно­сительной и абсолютной тупости, конфигурация сердца; аускультация: тоны сердца и их характер, шумы.

Система органов пищеварения.Система органов пищеварения должна оцениваться по таким данным как сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, за­пор, понос. Описание начинается со слизистой полости рта: окраска (гипереми- рована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъявления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояние зубов и десен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, «лаковый», «малиновый», обложенный. Характер налета на нем: густой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно- коричневый. Тремор языка, свободно ли высовывает. Симптом Говорова- Годелье. Необходимо обратить внимание на глотание - свободно или затрудне­но. Зубы, десны, мягкое и твердое небо; окраска, налет геморрагии; зев (задняя стенка глотки); миндалины (размеры небных миндалин (I, Д, Ш степени увели­чения), изменение их окраски и рельефа, состояние участков, окружающих миндалины (небных дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки), харак­тер гиперемии, утолщение слизистой, наложение слизи, гноя, фибринозные на­леты, афты, участки некроза, гнойные фолликулы, истечение гноя из лакун, воспалительный отек миндалин и окружающих тканей, наличие тризма жева­тельной мускулатуры. Исследование живота: величина, форма (вздутый, втяну­тый), симметричность, участие в акте дыхания; конфигурация, видимая пери­стальтика. Перкуссия: симптом Падалки. Аускультация. Ориентировочная по­верхностная пальпация. Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову В.П. и Стражеско Н.Д..; печень: видимое увеличение. Пальпация печени: свойства края и поверхности, болезненность. Размеры по Курлову (в см.); желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка.

Мочевыводящая система

При обследовании мочеполовой системы обращается внимание на моче­испускание - произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное, его частоту, суточное количество и цвет мочи. Боли в поясничной области - ост­рые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде «мясных по­моев», «темная» моча.

Осмотр поясничной области: выбухание, припухлость, пальпация почек, болевые точки почек, мочеточников, болезненность при поколачивании почеч­ной области сзади (симптом Пастернацкого). Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная

железа. У женщин отмечается также цикличность менструаций, по показаниям производится гинекологическое исследование.

Половая система: молочные железы (осмотр, пальпация), пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения, исхудание, ожирение; соответствие фи­зического и умственного развития возрасту; соответствие вторичных половых признаков паспортному полу; щитовидная железа (осмотр, пальпация).

Нервная система и органы чувств

Черепно-мозговые нервы, органы чувств: обоняние, вкус, осязание, зре­ние, слух, объем активных и пассивных движений, сила мышц, координация движения, проба Ромберга, нарушение чувствительности, менингеальные сим­птомы, рефлексы, патологические рефлексы, состояние психики (речь, чтение, письмо, счет, настроение, адекватность суждения), вегетативная нервная систе-

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫИ ДИАГНОЗ
(с обоснованием)

Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен пред­ставлять собою логический вывод из полученной информации. Он, как прави­ло, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок. Включает диагноз основного заболевания, его осложнений и диагноз сопутст­вующих заболеваний. Предварительный диагноз должен отражать нозологиче­скую форму заболевания, то есть его этиологию.

Пример обоснования предварительного диагноза

На основе жалоб больного (слабость, отсутствие аппетита, тошнота, тя­жесть в правом подреберье, темная моча, светлый кал), данных анамнеза бо­лезни, который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: по­степенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по артрал-

гическому типу на протяжении 8 дней с явлениями интоксикации, последую-

щего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного ухудшилось), эпидемиологического анамнеза (за 2 мес. до настоящего забо­левания больной был оперирован и получал гемотрансфузии) и результатов физикального обследования (яркая желтуха склер и кожных покровов, бради­кардия, гипотония, обложенный и отечный язык, увеличение печени на 5 см, увеличение селезенки на 1 см) можно поставить предварительный диагноз «ви­русный гепатит В».

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

План обследования должен отличаться конкретностью, выбором наибо­лее информативных методов в нужной последовательности. Составляется ис­ходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного ди­агноза и проведения дифференциальной диагностики. В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы.

1. Общеклинические исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование на сифилис и на ВИЧ-инфекцию по эпидемиологическим и клиническим показаниям.

2. Исследования для подтверждения предварительного диагноза: бакте­риологические, вирусологические, серологические, аллергологические и др.

Бактериологические исследования включают посевы крови, испражне­ний, мочи, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необходимо на­чинать до назначения этиотропных средств лечения.

Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).

3. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.

План обследования может и должен быть дополненным по соответст­вующим показаниям.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ

Оцениваются данные лабораторных исследований крови, мочи, результа­ты бактериологического, серологического и др. методов исследования, резуль­таты дополнительных методов исследования, заключения специалистов- консультантов (взятые из истории болезни больного) с учетом нормативных показателей (приложение 3,4,5,11,12,13,14).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится конкретно в отношении заболевания у курируемого больно­го. Сначала необходимо перечислить заболевания, с которыми куратор считает необходимым проводить дифференциальный диагноз у данного больного. С каждым из заболеваний дифференциальный диагноз проводится следующим образом: следует перечислить общие симптомы, которые имеются у курируе­мого больного и могут быть при заболевании, с которым проводится диффе­ренциация, т.е. обосновывается необходимость включения данного заболевания в число дифференцируемых. Затем отмечаются различия в клинической сим­птоматике с использованием анамнестических данных, данных физикального обследования, а также эпидемиологических сведений и результатов лаборатор­ного исследования.

Дифференциальный диагноз следует излагать подробно, развернуто, в повествовательной форме, не менее чем с 4-5 заболеваниями, используя лек­ции и литературные источники.