Наиболее характерными клиническими признаками синдрома являются
1. Рвота. Внезапно, обычно через несколько дней от начала инфекционного заболевания, у ребенка появляется рвота. Она характеризуется постоянством, упорством и неукротимостью.
2. Поражение ЦНС. Быстро нарастает неврологическая симптоматика. Изменяется поведение, нарушается сознание, появляется атаксия, судороги, ребенок впадает в кому. Степень развития и быстрота появления неврологической симптоматики могут варьировать по времени (от 2 суток до 5-7 дней).
3. Поражение печени. Появляется гепатомегалия, при этом печень увеличивается умеренно, мягкой или плотноватой консистенции, иногда болезненная при пальпации. Желтухи практически никогда не бывает.
4. Поражение поджелудочной железы. Возможно поражение панкреас, что подтверждается данными лабораторного и ультразвукового исследования.
5. Поражение почек. Уже в первые дни возможно развитие почечной недостаточности, что проявляется олигурией, азотемией, изменением других лабораторных показателей.
6. Геморрагический синдром. У большинства больных имеется геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи, экхимозов. Реже бывают гематурия и рвота «кофейной гущей».
Знание клинических неврологических симптомов и динамики их появления очень важно для своевременной и точной диагностики синдрома. Существенную роль в оценке тяжести состояния больного оказывает оценка клинических и параклинических методов обследования больного. Для этого используется 5-стадийная шкала тяжести, предложенная F.H. Loyejoy (1974) (табл.9).
Смертность больных находится в тесной связи со стадией заболевания: при I и II стадиях она практически равна нулю, тогда как при IV, V она составляет 80 –100%.
Таблица 9
Клинические проявления синдрома Рея на разных стадиях
| Стадия | Клинические проявления |
| I | Вялость, рвота, нарушение функции печени, нормальный уровень аммиака в сыворотке крови. На ЭЭГ - замедление ритма. |
| II | Дезориентация и воинственное поведение, одышка, тахикардия, повышенные рефлексы, патологический рефлекс Бабинского, адекватные ответы на воздействие болевых стимулов, дисфункция III пары черепно-мозговых нервов, уровень аммиака повышен. На ЭЭГ – выраженное замедление и минимальное число нормальных ритмов. |
| III | Сниженная чувствительность, поза декортикации, реакция на болевые раздражители сохранена, но не имеет направленного характера, прогрессирует дисфункция III пары черепно-мозговых нервов, но зрачковые рефлексы сохранены. На ЭЭГ – диффузное замедление при высоком вольтаже, при прогрессировании - вольтаж снижается. |
| IV | Кома, поза децеребрации, исчезновение рефлексов ствола мозга (широкие зрачки, отсутствие реакции на свет, исчезновение вестибуло-окулярного рефлекса). На ЭЭГ – диффузное замедление при низком вольтаже. |
| V | Отсутствие спонтанного дыхания и рефлексов, нет ответа на болевые раздражители, судороги. На ЭЭГ – изоэлектрическая линия. |
Особенности синдрома Рея у детей в зависимости от возраста
У детей раннего возраста заболевание может протекать атипично, без предшествующих острых респираторных или кишечных инфекций. Рвота может отсутствовать или быть не сильной. Быстро развиваются признаки энцефалопатии с нарушениями дыхания: апное, гипервентиляция, судороги и кома. Печень увеличена в размерах. Может наблюдаться напряжение большого родничка.
У детей дошкольного и школьного возраста болезнь протекает в две фазы. Сначала отмечают улучшение состояния ребенка после перенесенного заболевания, затем начинается прогрессирующая, порой неукротимая рвота. На этом фоне нарушения поведения ребенка, как правило, остаются незамеченными. Ребенок становится драчливым, возбудимым, совершает немотивированные поступки. Могут наблюдаться тремор рук, подергивания отдельных групп мышц, появляется лихорадка, спутанность сознания. Эти клинические проявления могут уменьшаться или полностью исчезнуть, и лишь затем наступает ухудшение состояния, развивается делирий, судороги, рвота, кома.
Опорно-диагностические критерии для постановки диагноза
Клинические
1. Предшествующие заболевания – ОКИ, грипп, ветряная оспа.
2. Упорная затяжная рвота.
3. Сонливость или бред.
4. Изменения поведения – раздражительность, агрессивность, повышенная возбудимость, немотивированные поступки.
5. Лихорадка.
6. Кома.
7. ЭЭГ – дизритмия, моноритм, наличие волн низкой активности.
8. Признаки отека мозга.
Лабораторные
1. Повышение уровня АлАТ и АсАТ более чем в 3 раза по сравнению с нормой.
2. Гипераммониемия (в 4 и более раз по сравнению с нормой). Быстрое повышение аммиака в крови (более 3 г/л ) свидетельствует о плохом прогнозе.
3. Содержание билирубина, фибриногена и альбумина не изменено.
4. Увеличение протромбинового времени, снижение протромбина и факторов свертывания ( I, II, V, VII, IX, X).
5. Увеличение в крови неэстерифицированных жирных кислот, гипотриглицеридемия.
6. Нормальные показатели ликвора при повышенном ликворном давлении.
7. При пункционной биопсии печени обнаруживается мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, жир имеет гистохимические характеристики триглицеридов.
Лечение
При подозрении на синдром Рея ребенок немедленно госпитализируется в реанимационное отделение. Терапия синдрома – поддерживающая. Основные мероприятия должны быть направлены на борьбу с отеком мозга и коррекцию метаболических нарушений.
Схема лечения
1. Борьба с отеком мозга: маннитол 1-2 г/кг в/в капельно в течении часа каждые 6 часов; лазикс 1-2 мг/кг/сутки в 3 приема; в желудок по зонду вводят глицерин 1 г/кг каждые 2 часа или в/в 10% раствор из расчета 1 г/кг 2 раза в сутки.
2. Искусственная гипервентиляция легких (ИВЛ) до уровня рСО2 25 мм.рт.ст.
3. При проведении искусственной вентиляции – антибиотики широкого спектра действия (за исключением аминогликозидов) парентерально.
4. Плановое назначение седативных препаратов – седуксен, ГОМК.
5. Инфузионная терапия в объеме 2/3 ФП под контролем диуреза.
6. Борьба с гипераммониемией - лактулоза per os (1 мл/кг/сутки).
7. Коррекция кислотно-щелочного и водно-электролитного равновесия в соответствии с показателями гомеостаза.
8. Коррекция ДВС-синдрома (переливание плазмы, криопреципитата).
9. Симптоматическая терапия – борьба с гипертермией, судорогами.
10. Экстракорпоральные методы детоксикации – гемосорбция.
ТОКСИКО-ДИСТРОФИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Токсико-дистрофическое состояние не совсем целесообразно относить к острым токсикозам, т.к. оно чаще возникает при затяжном течении заболевания. Однако развитие данного синдрома значительно утяжеляет прогноз при острых кишечных инфекциях. По данным А.В. Папаяна (1989), в палатах и отделениях интенсивной терапии у детей первых месяцев жизни оно встречается с частотой от 4 до 30%.
Этиологической причиной токсико-дистрофического синдрома чаще всего являются сочетанные вирусно-бактериальные инфекции. Для него характерна диссеминированность процесса с постепенным вовлечением различных органов и систем. В основе патогенеза его развития лежит острая белково-энергетическая недостаточность. Дети прогрессивно теряют в весе, при этом в первые 2-3 дня потеря массы тела связана с дегидратацией, а с 3-5 дня – потерей клеточной массы тела, т.е. развивается состояние инфекционного аутоканибализма.
В клинической картине токсико-дистрофического синдрома основным является диарея с затяжным течением, в процессе которой неуклонно снижается масса тела. Длительный прием антибиотиков приводит к развитию кишечного дисбактериоза. Прекращение катаболизма белков сопровождается резким уменьшением секреции пищеварительных ферментов (как энтероцитами слизистой оболочки, так и поджелудочной железой). Нерасщепленные пищевые продукты повышают осмотическую концентрацию кишечного содержимого, усиливают перистальтику. Развивается комплексный синдром мальабсорбции.
Клиника синдрома определяется длительной диареей, на которую мало влияют антибактериальные препараты, нарастающей гипотрофией разной степени выраженности, интоксикацией и общими неврологическими расстройствами.
Опорно-диагностическими признаками токсико-дисторофического синдрома являются:
· Анорексия и упорная нечастая рвота.
· Длительная диарея с умеренными потерями воды (не более 3 мл/кг/сутки) с кратностью стула от 4 до 6-7 раз.
· Субфебрильная температура, нарушение терморегуляции.
· Адинамия, гипорефлексия, мышечная гипотония, плохой сон и общее беспокойство.
· Нерезкое увеличение печени и селезенки.
· Сухость кожи и слизистых оболочек, трофические расстройства.
· Гипохромная анемия, лейкоцитоз в пределах 10 – 16 тысяч со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
· Снижение калия и натрия в сыворотке крови, стойкий метаболический ацидоз, компенсированный алкалоз.
· Повышение щелочной фосфатазы.
Лечение
Учитывая ведущую роль в развитии состояния метаболических и неврологических расстройств, лечение антибиотиками малоэффективно.
Большие сложности возникают при проведении инфузионной терапии. При избытке жидкости или ее быстром введении резко повышается ЦВД, часто развиваются осложнения в виде отека легких, мозга. Катетеризация центральных вен при длительном стоянии катетера осложняется флебитами с угрозой развития сепсиса.
В силу этого стартовая коррекция дефицита жидкости должна проводиться медленно, иногда в течение 2-3 дней, а не за первые сутки. Фаза коррекции декомпенсации кровообращения не осуществляется.
Учитывая склонность к отекам, необходим постоянный контроль (не менее 2 раз в день) за массой тела. Суточная прибавка массы тела не должна превышать дефицита жидкости (как правило, это 5 – 8% от реального веса). Средний суточный объем жидкости составляет 160-170 мл/кг, из которого внутривенно вводится 100 мл, а оставшийся – в виде еды и питья.
Коррекция электролитных расстройств также проводится медленно. В первые сутки ребенок должен получить Na 7 ммоль/кг внутривенно, следующие 3-4 дня количество натрия сокращается и составляет 4-5 ммоль/кг/сутки. Калий вводит в виде 7,5% из расчета 2,5 мл/кг (мэкв/кг) в первые сутки, затем по 1,8 – 2 мл/кг в сутки.
Низкий катаболизм белков приводит к состоянию иммунологической супрессии. Установлено, что при снижении массы тела ребенка на 8% количество иммунокомпетентных клеток уменьшается на 30%. При абсолютном числе лимфоцитов менее 1500-2000 клеток в 1 мкл, применение иммуномодуляторов абсолютно неэффективно и не имеет успеха.
В силу этого с первого дня лечения начинают интенсивную иммунозаместительную терапию в виде переливания всежезамороженной или нативной плазмы (15 –20 мл/кг) и внутривенного введения иммуноглобулинов, как нормальных, так и обогащенных антителами класса IgM.
В Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к применению следующие иммуноглобулины для внутривенного введения:
· Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения («Имбио», Россия)
· Иммунорглобулин (Biochemie Gmbh, Австрия)
· Интраглобин Ф (Biotest pharma Gmbh, Германия)
· Октагам ( Oktapharma AG, Швейцария)
· Сандоглобулин (Novartis Pharma Services, Швейцария)
· Эндобулин (Immuno AG, Австрия)
· Биавен (Pharma Biajini Spa, Италия)
· Вигам-ликвид (Bio Product Laboratory, Англия)
· Пентаглобин (Biotest pharma Gmbh, Германия)
Доза и кратность введения препаратов должны подбираться индивидуально так, чтобы концентрация IgM в сыворотке крови не опускалась ниже 5 г/л. Это достигается при введении иммуноглобулинов в суточной дозе 200 – 400 мг/кг в течение 2 – 5 дней.
При низком уровне альбумина в плазме крови переливают раствор альбумина 8-10 мл на кг массы.
После выведения ребенка из токсического состояния и острых водно-электролитных нарушений, терапия должна быть направлена на восстановление обменных процессов в организме, обеспечение потребности в калориях, белках, жирах и углеводах. Поэтому со 2 дня начинают частичное парентеральное питание, постепенно сокращая его объем и замещая энтеральным.
Правильно подобранной энтеральное питание является залогом нормализации процессов пищеварения в кишечнике. Токсико-дистрофический синдром является показанием для назначения смесей на полуэлементарной основе, полученных из гидролизатов сывороточных белков (Альфаре, Швейцария; Прегестимил, США; Пепти-Юниор, Голандия; Энпит «Белковый», Россия).
Белковый компонент данных смесей представлен гидролизатом сывороточных белков, которые, в отличие от гидролизата казеина, быстрее адсорбируются из кишечника. В состав их входят свободные аминокислоты, мелкие и средние пептиды, полиненасыщенные жирные кислоты, L-карнитин и таурин. Они не содержат лактозы и имеют низкую осмолярность (ниже осмолярности грудного молока), что позволяет использовать их даже в очень тяжелых случаях при высокой чувствительности слизистой кишечника к осмотической нагрузке. Смеси обогащены витаминами и микроэлементами.
В дальнейшем (через 2-3 недели) переходят на безлактазные соевые смеси – Фрисосой (Голландия), Нутри-Соя (Голландия), Алсой (Швейцария), Хайнц-соевая смесь (Германия) и др.
С первого дня лечения всем детям назначают заместительную ферментативную терапию высокими дозами препаратов, при этом предпочтение отдается микрокапсулированным формам (креон, ликреаза) и препаратам, не содержащим желчных кислот (панкреатин, абомин).
Коррекцию дисбиотических нарушений осуществляют ранним назначением эубиотиков в высоких дозах (лактобактерин, бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в сутки).
Интенсивная терапия токсико-дистрофического состояния продолжается в течение 6-7 дней, после чего дети полностью переводятся на энтеральное питание и реабилитационное лечение.