Общий анализ крови от 21.04.17г

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Пациент: ____Пинчук Владимир Иосифович _________________________________________________

Клинический диагноз:

А) основное заболевание: центральный экзобронхиальный рак правого верхнедолевого бронха, внегоспитальная (параканкрозная) правосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония_неуточненной этиологии средней тяжести.____________________________________

Б) осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность 1 степени _______________________________

В) сопутствующие заболевания: инфаркт миокарда (2005 год), язва желудка, полная блокада ПНПГ, ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК 2, АГ 2-й степени тяжести.______________________________________

Гомель, 2017

РАССПРОС БОЛЬНОГО.

Паспортная часть:

а) Ф.И.О. пациента:_Пинчук Владимир Иосифович_____________________________________________

б) возраст: 77 ______________________________________________________

в) пол:_мужской ________________________________________________________

г) образование: среднее образование по специальности механизатор сельского хозяйства

__________________________________________________

д) профессия: водитель автобуса _________________________________________________

е) место работы, должность: пенсионер

______________________________________

ж) домашний адрес: г. Гомель, пр. Октября,73,27

____________________________________________

з) дата поступления:_20 апреля , 2017 , четверг.

____________________________________________

и) кем направлен: врачом-терапевтом по месту жительства

________________________________________________

к) диагноз направившего учреждения:_пневмония

_____________________________

к) клинический диагноз:

Основной диагноз: центральный экзобронхиальный рак правого верхнедолевого бронха, внегоспитальная (параканкрозная) правосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония_неуточненной этиологии средней тяжести.____________

Осложнения:

Дыхательная недостаточность 1 степени __________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:

инфаркт миокарда (2005 года), язва желудка, полная блокада ПНПГ, ИБС, стабильная стенокардия напряжения ФК 2, АГ 2-й степени тяжести. _______________________________________

_________________________________________________________________

Жалобы:

При поступлении в стационар пациент жаловался на недомогание , одышку, , кашель, головные боли, приступы удушья, мокроту, боль в грудной клетке. Кашель постоянный , частый , умеренной интенсивности , громкий по характеру , с отделением большого количества мокроты, усиливается в ночное время суток , периодически переходит в приступы удушья.

Мокрота светлая , прозрачная, легко отходит, в большом количестве, обьем увеличивается в ночное время суток , при отстаивании жидкая, без запаха.

Боль в грудной клетке тупого характера , опоясывает всю грудную клетку без уточнения эпицентра, умеренной интенсивности, постоянной продолжительности без иррадиации, усиливается при физической нагрузке.

Одышка смешанного характера , постоянная , усиливается при физической нагрузке и резкого изменения положения тела.

Удушье возникает во время длительного кашля , длится в течение нескольких минут , приступ проходит самостоятельно.

Периодическое снижение аппетита и появление тошноты, не связанной с приёмами пищи. Периодические головные боли умеренной интенсивности, локализующиеся в области лба; появляется после сна и продолжается в течение дня. Беспокоят постоянные ноющие боли в правом и левом коленных суставах умеренной интенсивности; отёчностью, покраснением и деформацией не сопровождаются; усиливаются при длительной ходьбе.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

История настоящего заболевания:

Болезнь развивалась постепенно. Как предполагает сам пациент , болезнь началась из-за контакта с больными родственниками. Первые симптомы появились две недели назад : сухой кашель . На следующий день , вечером , кашель усилился , и появилась легко отделяемая мокрота. Через 4 дня он приобрел приступообразный характер, и появилась постоянная одышка . Такие симптомы сохранялись в течении двух недель до госпитализации.

Самостоятельное применение Теотарда , но улучшение состояния не наступило. При обращении к участковому терапевту на 16 день появления симптомов ( 20.04.17) , был поставлен диагноз пневмония. Для уточнения характера патологии в этот же день пациент был госпитализирован.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни больного:

детские и юношеские годы:

Родился в 1940 году в г. Гомеле. Возраст родителей при его рождении уточнить не может. Родился в срок , старший ребенок в семье , есть младшая сестра, в развитии не отставал от сверстников; В школу пошел в 7 лет. Окончил 11 классов .

____________________________________________________________________________________________________________________________________

трудовой и бытовой анамнез:

Учился в Буда- Кошелевском техникуме механизации сельского хозяйства . Работал водителем в автобусном парке № 6 г. Гомеля. В настоящее время является пенсионером по старости.

Проживает в квартире со всеми удобствами , раздельный санузел, разнообрзное питание, питается 3 раза в день.

Вредности нет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

семейный и наследственный анамнез:

Женат, состав семьи : 2 человека;

Состояние здоровья у членов семьи- удоветворительное. Имеет 4 детей и 8 внуков.

Наследственный анамнез не отягощен . Родители умерли в возрасте 71 и 79 лет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

перенесенные заболевания:

Операция на сонных артериях. В детсвтве : в 3 года –эпидемический паротит, в 7 лет – ветряная оспа. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина не болел.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

вредные привычки:

Вредных привычек не имеет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

аллергологический анамнез:

Аллергологический и лекарственный анамнез не отягощен.

__________________________________________________________________

экспертно-трудовой анамнез

Группы инвалидности не имеет.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ОБЩИЙ ОСМОТР:

состояние больного:_____________средне-тяжелое _____

положение больного:_______активное____________________________________

сознание:__________________ясное___________

выражение лица:__________обычное ____________________

телосложение:_________нормостеническое. Рост 168 см, вес 65 кг, ИМТ 23,2; осанка правильная, походка обычная. ____

кожные покровы и видимые слизистые:

бледные с розовым оттенком, влажность снижена, тургор снижен, кожа чистая. Есть старый рубец_в верхней трети по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Волосы: рост обильный, седого цвета, тип оволосения мужской.

Ногти: нормальной формы, поверхность гладкая, продольная и поперечная исчерченность отсутствует, ногтевое ложебледно-розового цвета, ногтевая пластинка прозрачная, чрезмерной ломкости нет. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

подкожно-жировая клетчатка:

развита умеренно, равномерно; толщина жировой складки по краям прямых мышц живота 1,5 см, на уровне углов лопатки 1 см, на плече над трицепсом 1 см. Отёков нет._________________________________________________________________________________________________________________________________

лимфатические узлы:

(затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные задние, щейные боковые, шейные передние, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) визуально не определяются и не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

мышцы:

развиты умеренно, тонус удовлетворительный, сила достаточная, безболезненны при пальпации, уплотнений и атрофий не выявлено, судороги отсутствуют. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

кости:

соотношение соответствующих частей скелета пропорционально, деформации не выявлены, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют, болезненности при пальпации нет, искривление позвоночника отсутствует. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

суставы:

не увеличены в размерах, изменения конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии и повышения температуры кожи в области суставов, припухлости не выявлено, суставной хруст и флюктуация отсутствует; объем активных и пассивных движений сохраняется. Боль в обоих коленных суставах, тупая, умеренной интенсивности, появляется при движении, проходит в состоянии покоя, усиливается при длительной ходьбе.

Нос: прямой по форме, деформация отсутствует, кожа сухая и чистая, без изменений цвета.

Рот: форма обычная, уголки рта симметричны, цвет губ розовый, состояние губ в норме.

Осмотр головы: продолговатой формы, обычного размера, положение обычное, непроизвольные движения и судороги мускулатуры отсутствуют.

Осмотр шеи: форма обычная, пропорциональная остальному туловищу, тонкая по величине, изменения кожи отсутствуют.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Осмотр грудной клетки:

статический: нормостеническая грудная клетка, по форме напоминает усечённый конус. Переднезадний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, положение плеч пологое. Угол Людовика умеренно выражен, эпигастральный угол приближается к 90 градусам. Рёбра в боковых отделах имеют умеренно косое направление (45 градусов), лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

динамический:

Частота дыхания составляет 18 дыхательных циклов в минуту. Глубина дыхания нормальная. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхательных движений не нарушен. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не учавствует.___________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненность не отмечается. Голосовое дрожание нормальное, определяется с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра отмечается усиление голосового дрожания. Резистентность грудной клетки увеличена. Эластичность снижена. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия легких:

сравнительная:

Над симметричными участками легких отмечается ясный легочный звук. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выявлено небольшое притупление легочного звука.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

топографическая:

- высота стояния верхушек легких:

	Спереди	Сзади
слева	На 3.5 см выше ключицы	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
справа	На 3 см выше ключицы	На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

-ширина полей Кренига

справа	5 см
слева	5 см

-нижняя граница легких:

	слева	Справа
окологрудинная	Верхний край 6 ребра	-
среднеключичная	6 ребро	-
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

- подвижность нижнего края легких:

	Слева (см)	Справа (см)
	Вдох Выдох Сумма	Вдох Выдох Сумма
среднеключичная	2 2 4	- - -
средняя подмышечная	3 3 6	3 3 6
Лопаточная	2 2 4	2 2 4

В пространствах Траубе отмечается тимпанит.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация легких: Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Справа по паравертебральной линии на уровне 6-7 ребра выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках отсутствует. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕРДЕЧНО-СУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр области сердца и крупных сосудов:

При осмотри область сердца без видимых изменений , сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не визуализируется. Видимая пульсация сонных артерий , аорты , легочного ствола отсутствует.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация области сердца и крупных сосудов:

При пальпации сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок определяется стоя на выдохе, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье . Верхушечный толчок не высокий, умеренной силы, малорезистентный , площадь 2 см. « Пляска каротид» , венный пульс , симптом Мюссе, эпигастральная пульсация, кошачье мурлыканье над верхушкой и систолическое дрожание над аортой не пальпируется.

На височных , бедренных и артериях тыла стопы определяется пульс.

При пальпации лучевой артерии определяются следующие характеристики пульса: ритмичный с частотой 70 ударов в минуту; полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих лучевых артериях одинаковы и одновременны.

Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки , конечностей , извитость , болезненность при пальпации , наличие уплотнений по ходу сосудов отсутствует.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия сердца, сосудистого пучка:

	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Относительная тупость	На 1 см правее от правого края грудины в 4 межреберье	Уровень верхнего края 3 ребра	На 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Абсолютная тупость	4 межреберье по левому краю грудины	Нижний край 4 ребра	На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Поперечный размер сердца: 12 см.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье: 5 см.

Конфигурация относительной тупости: обычная.

Аускультация сердца:

Ритм сердца правильный. Сердечные тоны приглушены. Акцент 2 тона над 1 тоном во 2 точке аускультации (над проекцией аорты). Расщепления и раздвоения тонов, наличия 3 и 4 тонов, тона открытия митрального клапана, систолических щелчков, перикард-тона, ритма «галопа», ритма «перепела», маятникообразного ритма, эмбриокардии не выявлено.

Внесердечные шумы(шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум) отсутствуют.

Аускультация артерий и вен:

Тон Траубе, двойной шум Дюрозье, шум «волчка» на яремных венах не выявлены.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 170/100 мм.рт.ст.

На левой: 180/110 мм.рт.ст.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ОРАГНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Осмотр полости рта:

Запах изо рта обычный. Цвет губ нормальный; сухость и трещины не определяются. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная; пигментации, пятна Филатова, изъязвления лейкоплакия, афты, молочница и кровоизлияния не выявлено. Гиперемии, разрыхлённости, кровоточивости, отёчности и серой каймы на дёснах нет. Кариозных, шатающихся, искусственных, отсутствующих зубов нет. Язык симметричный, влажный, нормальной величины, умеренно обложен (белый налёт, легко снимается), сосочки выражены умеренно; лакированный, малиновый, «географический» язык, изъязвления, трещины, рубцы, язвы отсутствуют. Нёбные дужки, нёбо розового цвета; гиперемии, припухлости, отёчности, налёта не выявлено. Миндалины обычного цвета, не увеличены в размерах; гипертрофии, гиперемии, разрыхленности нет, наличия гнойных пробок не выявлено; налёта нет. Задняя стенка глотки не изменена. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр живота:

в объеме не увеличен, форма нормальная; втяжений, выбуханий нет. Пупок втянут. Окружность живота 75 см. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Расширения подкожных вен и рубцов на брюшной стенке нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пульсации, участков патологической пигментации кожи не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки нормальный.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация живота:

Поверхностная:

Болезненности, болевых точек Боаса, Маккенщи и Кера, симптома Щёткина-Блюмберга, Лепине-Василенко, Айзенберга, Йонаша,Бергмана и Кончаловского не выявлено. Повышения тонуса мышц передней брюшной стенки нет. Отёчности брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж не выявлено. Наличие асцита методом флюктуации не обнаружено.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Глубокая:

Сигмовидная кишка: локализуется в левой паховой области, гладкая, плотноэластическая, безболезненная, не урчащая, имеет форму цилиндра, толщиной 2 см, подвижна, уплотнений не обнаружено.

Слепая кишка: локализуется в правой паховой области на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю повздошную ость, гладкая, имеет форму цилиндра, мягкоэластичная, диаметром около 3 см, безболезненна, не урчащая, подвижная, уплотнений не обнаружено.

Конечный отрезок повздошной кишки: локализуется на границе между наружной правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние повздошные ости, гладкая, тонкостенная, подвижная, безболезненная, мягкоэластичная, имеет форму цилиндра диаметром 1 см, урчащая, уплотнений не выявлено.

Аппендикс слепой кишки: не пальпируется.

Восходящая кишка: локализуется в правой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 3 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Нисходящая кишка: локализуется в левой боковой области живота, гладкая, имеет форму цилиндра диаметром 2 см, мягкоэластичная, безболезненна, слегка урчит, подвижна, уплотнений не выявлено.

Поперечная ободочная кишка: имеет форму цилиндра толщиной около 3 см, подвижная, безболезненная, не урчит, мягкоэластичная, уплотнений не обнаружено.

Печеночный изгиб толстой кишки овальной формы, эластичный, безболезненный, без уплотнений, не урчащий.

Селезеночный изгиб толстой кишки не пальпируется.

Желудок: большая кривизна локализуется на 3 см выше пупка, ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика, гладкий; привратник не пальпируется.

Новообразований в брюшной полости не выявлено.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия живота:

Над всей областью живота выслушивается тимпанический звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Менделя не выявлен.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация живота:

Кишечная перистальтика нормальная. Шум трения брюшины в проекции печени и селезенки и сосудистые шумы отсутствуют.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕЛЕЗЕНКА

Исследование печени и желчного пузыря

Осмотр области печени:

Пигментации кожи нет; выбухания, ограничения дыхательных движений передней брюшной стенки в правом подреберье не выявлено.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:
- по правой окологрудинной линии: верхний край 6 ребра;
- по среднеключичной линии: нижний край 6 ребра;

- по передней подмышечной линии: нижний край 7 ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени:

- по левой окологрудинной линии: нижний край реберной дуги;

- по передней срединной линии: на границе между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка;

- по правой окологрудинной линии: на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги;

- по среднеключичной линии: нижний край правой реберной дуги;

- по передней подмышечной линии: нижний край 10 ребра.

Высота абсолютной тупости печени:

- по передней окологрудинной линии: 8 см;
- по среднеключичной: 9 см;

- по средней подмышечной: 10 см.

Размеры по Курлову:
- по правой среднеключичной линии: 9 см;

- передней срединной: 8 см;

- между нижней границей печени по левой реберной дуге и верхней границей по переднеключичной линии: 7 см. ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация нижнего края печени

На 3 см ниже правой реберной дуги; край печени мягкий, слегка закругленный по форме, ровный, безболезненный. Симптом «плавающей льдинки» не выявлен.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация желчного пузыря:

Не пальпируется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование поджелудочной железы:

Осмотр:

«цветных» симптомов панкреатита – симптомы Холстеда, Грея-Тернера, Кулена-Джонсона, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки в зоне проекции поджелудочной железы (симптом Грота), локальных выбуханий в эпигастральной области и левом подреберье нет. _________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация:

болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, резистентность передней брюшной стенки в зоне проекции поджелудочной железы не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация: не пальпируется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование селезенки:

Выбухание в левом подреберье отсутствует.
Верхняя граница – 9 ребро, нижняя – 11 ребро, передняя - на 1 см левее передней подмышечной линии, задняя – на 1 см кнутри от задней подмышечной линии. Длинник - 7 см, поперечник – 5 см.

При пальпации не определяется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр и пальпация поясничной области:

1.Припухлость, гиперемия, болезненность кожи, подкожной клетчатки и мышц отсутствует. Болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек не выявлена.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация, перкуссия, аускультация почек:

Не пальпируются.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) – отрицательный (справа и слева).

Систолический сосудистый шум отсутсвует.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря

Не выступает над лонным сочленением, не пальпируется.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена в размерах, гладкая, мягкая, подвижна при глотании.

Аускультация щитовидной железы: сосудистый шум над щитовидной железой не выявлен.

________________________________________________________________________________________________________________________

СИСТЕМА КРОВИ И КРОВЕТВОРЕНИЯ

Перкуссия и пальпация селезенки – см. Пункт «ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА, ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕЛЕЗЕНКА».

Лимфатические узлы – см. пункт «ОБЩИЙ ОСМОТР».

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1.Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное; пациент охотно идёт на контакт; интеллект, память, речь без патологии.

2.Двигательная сфера: плегии, парезы, птоз, ассиметрия лица отсутствуют.

3.Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная.

4.Вегетативная сфера: дермографизма, гипергидроза не выявлено.

5.Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние без патологии.

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Биохимический анализ крови.

3. Кардиомаркеры.

4. Общий анализ мочи.

5. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

6. Измерение артериального давления.

7. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Кардиомаркеры от 21.04.17

Тропонин – 0.18

СК-МВ – 3.33

Миоглобин - <20

Кардиомаркеры от 26.04.17

Тропонин - < 0,1

СК-МВ - 2.79

Миоглобин - <20

Анализ мочи от 21.04.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – щелочная

Удельный вес – 1020

Эритроциты свежие –10-15 в п/з

Лейкоциты – 8-10 в п/з

Анализ мочи от 26.04.17г

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – слабо-мутная

Реакция – кислая

Удельный вес – 1017

Эритроциты свежие –10-13 в п/з

Лейкоциты – 1-2 в п/з

ЭКГ от 21.04.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Полная блокада правой ножки Пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка. Рубцовые изменения переднее-перегородочной области. Субэпикардиальные изменения в миокарде переднее-боковой стенки ЛЖ. Согласовать с клинико-лабораторными данными .

ЭКГ от 27.04.17г

Ритм синусовый

ЧСС 73 в минуту

ЭОС отклонена вправо

Рентгенограмма от 21.04.17г

Заключение : Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

Рентгенограмма от 26.04.17г

Заключение : Центральный экзобронхиальный рак ПВДБ.

____

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

____________________________________________________________________________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

21.04.17

Состояние пациента : средне-тяжелое.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Жалобы на недомогание , одышку , кашель, головные боли, приступы удушья, мокроту, боль в грудной клетке. Кашель постоянный , частый , умеренной интенсивности , громкий по характеру , с отделением большого количества мокроты, усиливается в ночное время суток , периодически переходит в приступы удушья.

Обьективно :

Кожные покровы и видимые слизистые бледные с розовым оттенком, влажность снижена, тургор снижен, кожа чистая.

Артериальное давление на обеих руках:
на правой: 170/100 мм.рт.ст.

На левой: 180/110 мм.рт.ст.

Пульс ритмичный ;полный, твёрдый, большой; равномерный; без дефицита; стенка артерий эластична. Пульсовые волны прощупываются отчётливо, на обеих л