На день курации жалоб не предъявляет

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия Вертухова

Имя Мария

Отчество Алексеевна

Возраст - полных лет (год и дата рождения) 10.08.1985

Национальность русская

Домашний адрес Титова 195

Место работы (учебы) ОАО ВЫМПЕЛКОМ

Образование Высшее

Профессия (стаж) Бухгалтер (6)

Семейное положение Замужем

Дата поступления

Порядок поступления: плановый ___________________________________

Диагноз при поступлении ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата курации _______________________________________________________________

Сведения о муже:

Ф.И.О. мужа Вертухов Сергей Вадимович

возраст 13.05.1980

место работы (учебы) Сотрудник полиции

профессия

Вредные привычки:

мужа курит

беременной (роженицы) отрицает

II. ЖАЛОБЫ

При поступлении: без жалоб

На день курации жалоб не предъявляет

ІІІ. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

Подробно описываете условия жизни в детстве, питание: благоприятные условия проживания.

Материально-бытовые условия собственная квартира и автотранспорт

Наследственность : мать и отец беременной в настоящее время здоровы , бабушка и дедушка страдали гипертонической болезнью ,дедушка умер от геморрагического инсульта головного мозга , бабушка от обширного инфаркта миокарда. Со стороны мужа родители здоровы.

Перенесенный заболевания и операции –кесарево сечения

Аллергологический анамнез: не имеет

Эпидемиологический анамнез: __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Гемотрансфузии (да, нет, если да – год): нет

ІV. СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

1. Менструальная функция: в 13 лет начались первые менструации, установились или через год; по 3-4 дня, через 28 дней; количество теряемой крови умеренно, безболезненные; дата последней менструации.

2. Половая функция: с 20 лет , в браке ; нарушения нет; применение противозачаточных средств: каких, продолжительность применения; дата последнего полового сношения.

3. Детородная функция: 2 беременности , 1 беременность из них закончились родами, , течение прежних беременностей, родов, после родовой период протекал благоприятн, применялась операция кесарево сечения ; 2014году,промежуток 3 года ; живой ребенок 1

4. Течение настоящей беременности по триместрам:

I триместр (до 13-14 недель) - ________________________________________________

__________________________________________________________________________

II триместр (до 28 недель) - __________________________________________________

__________________________________________________________________________

III триместр (с 29 до 40 недель) _______________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Дата первой явки в женскую консультацию, срок беременности___________________

6. Дата первого шевеления плода ______________________________________________

7. Дородовый отпуск (дата) ___________________________________________________

V. ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние удовлетворительное

Кожа и видимые слизистые нормальной окраски

Рост 169 см

Вес при поступлении __80_____, исходный вес _70______, прибавка за беременность _____10__.

Температура тела 36.6

Состояние молочных желез без изменений

Сердечно-сосудистая система:

АД на левой руке 110/70 мм рт ст

АД на правой руке110/70 мм рт ст

САД 100

пульс

наличие периферической пульсации

Дыхательная система:

наличие одышки нет

тип дыхание -поверхностное ,ритмичное

ЧДД-20/мин

аускультация

Пищеварительная система:

состояние языка в норме ,без изменений , слизистой полости рта розового цвета ,

форма живота увеличен за счет беременности ,

пальпацияживота–безболезненная,печеньпокраюрёбернойдуги, селезенка не пальпируется

стул- оформленный, ежедневный

Мочевыделительная система:

симптом Пастернацкого, отрицательна

состояние диуреза- в норме

VI. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС.

Форма живота-овальная

Размеры матки – ВДМ -34 см. и ОЖ – 106 см

Уровень стояния дна матки 34 см

Предполагаемая масса плода по Жарданиа М= 3604

d. spinarum – 26,5 см

d. cristarum – 29 см

d. trochanterica – 32 см

c. externa – 14,5

c. vera – 13 см

Индекс Соловьева – 15

Крестцовый ромб Михаэлиса: прямой – __14____, поперечный _11_____

Заключение о форме таза: Таз беременной в норме , роды через естественные пути возмождны.

Членорасположение плода:

положение плода – продольное

позиция плода – первая

вид позиции плода – передний

предлежание плода – головка прижата ко входу в малый таз

сердцебиение плода – ясное , ритмичное , 140 в мин , выслушивается слева на уровне пупка

Данные влагалищного исследования (из истории):

Данные влагалищного исследования (из истории): при влагалищном исследовании – влагалище рожавшей женщины, матки по оси малого таза.

Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода. Крестцовая впадина- емкая. Мыс недостижим. Диагональная конъюгата равна 14,5 см. Шейка матки сформирована, цилиндрической формы, без дефектов эпителия. Наружный маточный зев закрыт. Через своды определяется предлежащая головка, расположенная во входе в малый таз.

Срок беременности:

по менструации

по первому шевелению

по первой явке

по УЗИ

Клинический диагноз: Беременность по счету 2 , срок. 39-40 недель Роды по счету 2, .Положение продольное, позиция первая, предлежание плода головкой. Осложнения родов рубец на матке . Сопутствующие заболеваний нет .

План ведения беременности на данном этапе (с учетом выявленных проблем)

Назначения (с обоснованным применением каждого препарата).

План ведения родов для данной пациентки.

Анализ течения беременности

беременность протекала без осложнений, какие меры приняты для ликвидации или уменьшения патологических отклонений в течение беременности, насколько полно и своевременно проводилась терапия, эффективность проводимых мероприятий.

X. ЭПИКРИЗ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ.

Даете краткое описание, с чем поступила беременная, какое обследование было проведено. Как протекали роды и послеродовый период. На какие сутки выписана родильница. Какие рекомендации по личной гигиене, питанию и контрацепции вы дадите этой родильнице с целью профилактики послеродовых осложнений.