Использование аутокости для хирургического лечения краниофациальных травматических дефектов и деформаций
Аутотрансплантаты, которые используются при хирургическом лечении краниофациальных дефектов и деформаций, могут быть получены из различных донорских мест, которые определяются как характером самих подлежащих устранению повреждений, так и предпочтениями оперирующего хирурга. Типичными донорскими местами являются свод черепа, крыло подвздошной кости, ребро, бугристость большеберцовой кости.
Свод черепа образован мембранозной костью с мощным кортикальным слоем, который представлен внутренней и наружной пластинами. Толщина диплоэ различна у взрослых, а у детей оно всегда выражено очень слабо. Средняя толщина теменной кости черепа взрослого человека составляет 7 мм, что позволяет получить расщепленный аутотрансплантат толщиной 2 мм. Кости черепа могут явиться источником получения костного аутотрансплантата необходимого для решения многих проблем, связанных с реконструкцией лицевого скелета, как в остром, так и отдалённом периоде травмы. Исключительная плотность кортикальной пластинки обеспечивает минимальную резорбцию аутотрансплантата. Из-за своей естественной близости к лицу и лёгкости включения в операционное поле, череп является предпочтительным донорским местом забора костного аутотрансплантата для реконструкции лицевого скелета или других участков самого черепа. Обычно забирается расщеплённая кость с сохранением на донорском месте внутренней кортикальной пластинки кости для защиты мозга и оболочек. Однако, если для выполнения реконструктивной операции необходимо получить костный аутотрансплантат большого размера или определённое количество аутотрансплантатов, забирается полнослойный костный лоскут, который затем расщепляется на внутреннюю и наружную пластинки, одной из которых закрывается донорский дефект. Расщеплённая кость черепа отлично служит как аутотрансплантат, который накладывают поверх костной деформации для восстановления контура, вкладывают в полость орбиты для закрытия дефекта и восстановления её объёма или для соединения костных фрагментов при условиях потери костной ткани, поскольку удерживает свой объём лучше, чем аутотрансплантаты из эндохондральных костей. У детей расщеплённая кость свода черепа гибкая и поэтому может легко контурироваться. У взрослых она становится ригидной и хрупкой, что затрудняет контур и рование трансплантата. Именно это является недостатком костного аутотрансплантата со свода черепа. Как и другие костные аутотрансплантаты, имеющие хорошо выраженный кортикальный компонент, кость черепа может жёстко фиксироваться проволочными швами, титановыми мини- и микропластинами и соответствующими им винтами. Площадь, на которой можно осуществить забор кости значительна. Обычно расщеплённые кости свода черепа используются для закрытия дефектов черепа небольшого и среднего размера, а также для восстановления носа, орбиты и опорных пунктов верхней челюсти, скуловой кости. Болезненность донорского места минимальна и, если используется коронарный разрез, никаких дополнительных разрезов для забора аутотрансплантата не нужно. Расщеплённые кости черепа имеют большую потенциальную возможность прижиться с минимальной резорбцией и являются особенно ценным источником костного аутотрансплантата у детей, когда из-за возрастных особенностей возможности забора костного материала с других областей ограничены.
Костные аутотрансплантаты особенно широко используются при отсроченной реконструкции краниофациальных дефектов. В ряде случаев они, будучи наложены поверх зоны деформации, позволяют восстанавливать контур соответствующей области без остеотомии.
При использовании свободных костных трансплантатов для отсроченной реконструкции сложных травматических или врожденных дефектов черепа и лица, трёхмерная стереолитографическая модель реконструируемой области облегчает планирование оперативного вмешательства.
2.Техника забора костного аутотрансплантата со свода черепа.
Расщеплённые кости со свода черепа можно получить двумя основными способами:
Первый, самый простой, — когда при нейро-хирургическом вмешательстве удаляется костный лоскут, далее он может быть расщеплён на внутреннюю и наружную пластинки (in vitro). Внутренняя пластинка затем используется для закрытия дефекта черепа, а наружная — как аутотрансплантат. В зависимости от необходимого количества материала костный лоскут может быть расщеплён одним куском или разрезан на полоски, и затем уже расщеплён посегментно Внутренняя пластинка фиксируется проволочными швами к краям дефекта черепа. Расщепление костного лоскута лучше всего выполнять осциллирующей пилой в сочетании с остеотомами.
Второй способ, — расщепление интактного свода черепа (in vivo). Этот способ более сложный и может быть опасным в руках нейрохирурга, не владеющего краниофациальными хирургическими методиками. Процедура должна выполняться особенно тщательно, поскольку можно вскрыть полость черепа, повредить ТМО и вещество мозга, незапланированно забрать полнослойный аутотрансплантат вместо расщепленного. Одним из описанных, хотя и редких осложнений при заборе аутотрансплантатов in vivo является формирование интракраниальных гематом. Кость черепа забирается в его теменной области обычно со стороны недоминантного полушария, сразу выше места прикрепления височной мышцы. Выкраивается прямоугольный надкостничный лоскут и отслаивается основанием к височной области. Затем используется высокоскоростная электро- или пневмодрель с режущим или округлым бором для того, чтобы наметить границы аутотрансплантата до диплоэ. разделяющей наружную и внутреннюю кортикальные пластинки. Кровотечение из диплоических вен останавливается костным воском. Намеченный таким образом костный трансплантат может быть расщеплен осциллирующей пилой или с помощью ос-теотома. Забор трансплантата осуществляется отступя 1,5—2 см от сагиттального шва. Ширина трансплантата, который может быть расщеплен с минимальным риском вскрытия полости черепа при этом способе, — 2 см, при длине до 5—6 см и более. При заборе кости черепа необходимо постоянное орошение трансплантата физиологическим раствором, чтобы предотвратить гибель остеоцитов по его краю от термического поражения, что приведёт впоследствии к угнетению остеогенеза.
При пластике костного дефекта черепа, кость черепа просверливается по краю дефекта и трансплантат жёстко фиксируется к прилежащей кости с созданием при возможности контакта кость-кость. Жёсткая фиксация костных аутотрансплантатов на своде черепа может осуществляться при помощи проволочных швов, а на лицевом скелете, включая переднюю стенку лобной пазухи, верхние края орбит, может быть выполнена с помощью титановых мини- и микропластин и винтов.
Костные аутотрансплантаты на спинку носа могут быть помещены поднадкостнично над деформированными участками (при седловидной деформации) и зафиксированы титановой микропластиной к надпереносью.
Послеоперационные рентгеновские исследования, проведенные в отдаленном периоде после выполнения реконструктивных вмешательств, показали возможность срастания костей друг с другом при использовании свободного костного аутотрансплантата.
3.Хирургические доступы:
Поскольку большинство переломов верхней и средней зон лица требуют проведения открытого вправления, большое значение приобретает выбор адекватного хирургического доступа, который должен отвечать следующим требованиям:
• Обеспечивать полный обзор всей области травматического повреждения и возможность точного вправления, сопоставления и фиксации фрагментов перелома, устранения дефектов и деформаций;
• Не приводить к дополнительному косметическому дефекту или сводить его к минимуму;
• Подход к верхней и средней зонам лица обеспечивают несколько разрезов, которые могут быть разделены на местные (ограниченные) и коронарный, более известный нейрохирургам как бифронтальный доступ.
Для реконструкции дна или медиальной стенки глазницы, при изолированных переломах, вызвавших дефект одной стенки, в тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам (религиозные соображения , сопутствующая алопеция ) отказывается от коронарного доступа, при энофтальме < 3,5 мм, существует возможность обойтись без коронарного доступа используя в качестве донорского материала для реконструкции дефектов стенок глазницы –кортикальные аутотрансплантаты, взятые из ветви нижней челюсти, и являющиеся схожими по своим свойствам и происхождению с теменными.
4.Местные доступы:
1. Внутриротовой (преддверный)- доступ к передне-латеральным отделам верхней челюсти, скуло-верхнечелюстному сочленению, всей верхней челюсти от уровня перелома Ле Фор 1 до нижних краев орбит;
2. Нижнеглазничные - в области нижнего века (трансконъюнктивальный, субцилиарный, субтарзальный, подглазничный ) – доступ к нижнему краю и дну орбиты;
3. Наружноглазничный- доступ к лобно-скуловому шву, наружному краю и стенке орбиты, наружным отделам крыши орбиты;
4. Супратарзальный доступ- в области верхнего века- доступ к верхнему краю и крыше орбиты, лобно-скуловому шву.
5.Коронарный доступ:
Разрез производится по волосистой части головы и поэтому косметичен. Это наилучший доступ к верхней половине лицевого скелет – лобной кости, назо-этмоидальной области, верхним, внутренним и латеральным краям и стенкам орбит, к обеим скуловым дугам.
При его использовании можно также при необходимости осуществить забор костных аутотрансплантатов со свода черепа, проводить трансназальную кантопексию.
Он обеспечивает возможность одномоментного выполнения интракраниального вмешательства первым этапом и проведение реконструктивного вмешательства на верхней и средней зонах лица вторым этапом операции.
При использовании этого доступа для подхода к скуловой дуге имеется опасность повреждения лобной ветви лицевого нерва. Избежать ее позволяет продвижение дуге в толще поверхностной височной жировой клетчатки под поверхностным листком глубокой височной фасции.
В зависимости от вида деформации хирург может использовать один или несколько разрезов, комбинируя их.
При наличии повреждения мягких тканей, а также их отслаивании , которое выполнялось в ходе скелетирования костных фрагментов, необходимо произвести как можно более точную и тщательную репозицию мягких тканей в анатомически правильное положение после того, как восстановлен лицевой скелет.
Выполнение этого этапа операции позволит избежать посттравматической рубцовой деформации и сокращения мягких тканей лица, приводящих к развитию стойкого косметического дефекта.
Должна быть выполнена фиксация мягких тканей к подлежащим костным структурам либо при помощи отверстий, сформированных, например, в нижнем крае орбиты, при его обнажение в ходе репозиции перелома скулоорбитального комплекса, либо за использовавшиеся для фиксации костей титановые микро- или минипластины, или винты.