Аутоиммунный тиреоидит у женщин с нарушением репродуктивной функции

В структуре тиреоидной патологии ведущее место занимает хронический аутоиммунный тиреоидит, который, согласно определению отечественных и зарубежных авторов, является органоспецифическим аутоиммунным заболеванием, представляющим собой основную причину развития первичного гипотиреоза [8].

В настоящее время известно несколько органоспецифических антигенов щитовидной железы, против которых вырабатываются аутоантитела. Наиболее изученными в настоящее время являются: тиреоглобулин (ТГ), тиреоидная пероксидаза (ТПО), являющаяся основным компонентом микросомальной фракции (МФ), и рецепторы к тиреотропному гормону (р-ТТГ). Антитиреоглобулиновые антитела вырабатываются к тиреоглобулину, одному из наиболее изученных антигенов ЩЖ, являющемуся предшественником тиреоидных гормонов. Аутоантитела к ТПО образуются к пероксидазе, специфическому антигену тиреоидной микросомальной фракции, которая состоит также из фрагментов эндоплазматического ретикулума, плазматических мембран и рибосом.

По данным литературы, антитела к ТПО (МФ) относятся к группе комплементфиксирующих, что предполагает их способность вызывать цитотоксические повреждения щитовидной железы и гибель тиреоцитов [12].

Антитела к рецепторам ТТГ (р-ТТГ) обнаруживаются в основном в сыворотке крови больных тиреотоксикозом.

В последние годы определение вышеуказанных аутоантител широко используется в клиниках эндокринологического профиля для подтверждения диагноза аутоиммунного заболевания щитовидной железы и в ходе динамического наблюдения за пациенткой, учитывая потенциальную возможность отрицательного влияния аутоиммунных процессов на реализацию репродуктивной функции женщины.

Известно, что в генезе бесплодия определенную роль отводят аутоиммунным процессам в яичниках, приводящим к появлению аутоантител к клеткам гранулезы и тека-клеткам, препятствующим нормальному фолликулогенезу, овуляции и адекватному функционированию желтого тела. Принимая во внимание часто встречающееся сочетание аутоиммунной патологии ЩЖ у женщин с бесплодием и общность формирования аутоиммунных процессов в организме, возможно предположить наличие аутоиммунного генеза бесплодия у бесплодных женщин с выявленным носительством антитиреоидных антител. В пользу этой гипотезы свидетельствует частое сочетание аутоиммунных тиреопатий с бесплодием неясного генеза [1, 16].

В настоящее время не существует единой точки зрения на роль антитиреоидных антител к щитовидной железе в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности. В литературе обсуждают следующие гипотезы. Первая гипотеза предполагает, что у женщин с повышенным уровнем АТ ЩЖ возможно развитие субклинического гипотиреоза, что способствует снижению фертильности или приводит к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках беременности. Вторая гипотеза рассматривает АТ ЩЖ как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не как непосредственную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы высказывают мысль, что АТ ЩЖ служат периферическими маркерами нарушения функции Т-лимфоцитов. Четвертая гипотеза: аутоиммунные тиреопатии по тем или иным причинам приводят к тому, что у женщин с АТ ЩЖ беременность наступает в более старшем возрасте, что само по себе повышает риск невынашивания [4, 9, 11, 22].

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы обусловлены частичным дефектом антигенспецифической иммуносупрессии в сочетании с неспецифическим влиянием на иммунную систему факторов внешней среды, таких как стресс, облучение, травма, курение и т.д. Дефект иммунокомпетентных клеток (Т-супрессоров) приводит к срыву естественной толерантности и аутоагрессии к собственным антигенам, сопровождающейся образованием аутоантител и инфильтрацией щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками.

В настоящее время в клиниках среди немногочисленных критериев подтверждения диагноза аутоиммунного тиреоидита широко используются определение антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе. По данным литературы, антитела к ТГ обнаруживаются примерно у 55 % больных с аутоиммунным тиреоидитом, в то время как антитела к ТПО (комплементфиксирующие) выявляются при этом заболевании примерно у 95 % больных.

Многие работы показывают, что у женщин с повышенным уровнем АТ-ТПО даже без нарушений функции ЩЖ повышен риск спонтанного прерывания беременности на ранних сроках [19], патогенез которого пока не выяснен. Вряд ли есть прямая причинно-следственная связь между ним и носительством АТ-ТПО. Возможно, антитиреоидные антитела являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит выкидыш. Таким образом, какое-либо воздействие на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ не приводит к снижению риска прерывания беременности и поэтому оно не требуется. Кроме того, несмотря на отсутствие каких-либо мер патогенетического воздействия на аутоиммунные процессы в ЩЖ, следует помнить о том, что носительницы АТ-ТПО входят в группу риска самопроизвольного прерывания беременности, а потому требуют специального наблюдения со стороны акушеров-гинекологов. Особенно большое значение приобретает нормальная функция ЩЖ в программах ВРТ. Результаты недавних исследований, посвященных этой проблеме, показали, что уровень ТТГ значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и при неудачных попытках применения программ ВРТ. Кроме того, отмечена высокая частота носительства АТ ЩЖ у женщин с неудачными попытками ЭКО [17, 20]. Все это позволяет предположить, что уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ ВРТ и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов. Результаты изучения функции ЩЖ на ранних сроках ИБ после ЭКО продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации fТ4 у женщин с АТ-ТПО (по сравнению с аналогичным показателем у женщин без антител), что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ на фоне ИБ у женщин с АТ ЩЖ [21].

Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО с целью получения максимального количества ооцитов, сопровождается высокими уровнями эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда приспособительных механизмов (повышение уровня ТСГ в печени, связывание дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов и, как следствие, снижение уровня последних) приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции ЩЖ, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с АТ ЩЖ даже при исходно нормальной функции ЩЖ повышается риск развития относительной гипотироксинемии в ранние сроки ИБ.

Таким образом, как стимуляция суперовуляции, так и носительство АТ-ЩЖ являются факторами, снижающими нормальный функциональный ответ ЩЖ, необходимый для адекватного развития ИБ, а АТ ЩЖ могут быть ранним маркером риска неблагоприятного прогноза беременности после ЭКО и ПЭ.

Послеродовый тиреоидит(ПТ) является разновидностью аутоиммунного тиреоидита и представляет собой транзиторную дисфункцию ЩЖ в послеродовом периоде.

Распространенность - 5-9% всех беременностей. Нарушение функции ЩЖ, обнаруженное у женщины на протяжении первого года после родов, в большинстве случаев связано именно с ПТ и об этом заболевании в такой ситуации необходимо думать в первую очередь.

Наблюдается строгая ассоциация с носительством АТ-ТПО, развивается у 50% женщин-носительниц. При сахарном диабете 1-го типа и других аутоиммунных заболеваниях риск развития в 3 раза выше.

Транзиторный тиреотоксикоз обычно развивается через 2-3 месяца после родов и имеет деструктивную природу и легкое или бессимптомное течение. Необходима дифференциальная диагностика тиреотоксической фазы ПТ и БГБ.

Деструктивную природу тиреотоксикоза можно подтвердить проведением сцинтиграфии с радиофармпрепаратом, что противопоказано у женщин в период грудного вскармливания младенца. При сцинтиграфии будет определяться снижение или полное отсутствие накопления радиофармпрепарата. Так же отсутствует повышение уровня АТрТТГ. Обычно происходит постепенная и самостоятельная нормализация уровня тиреоидных гормонов.

Тиреостатики не показаны. При выраженных симптомах тиреотоксической фазы назначают b-адреноблокаторы.

Через 2-3 месяца происходит нормализация функции ЩЖ, но у 25-30% женщин развивается преходящий или перманентный гипотиреоз. В гипотиреоидную фазу проводится заместительная терапия левотироксином; через 6-12 месяцев левотироксин отменяется и проводят исследование уровня ТТГ и свT4 для диагностики стойкого гипотиреоза или обнаружения восстановления функции ЩЖ.

При следующей беременности риск развития до 70%.