Интенсивная терапия ожогового шока
Основные «проблемные» вопросы:
1. Боль и психоэмоциональный стресс;
2. Синдром респираторных расстройств (ожог ВДП, ригидность груд-
ной клетки при циркулярных ожогах, отравление продуктами горения,
ларинго- и бронхоспазм, циркуляторная гипоксия);
3. Синдром сердечно-сосудистых расстройств (относительная и абсолютная гиповолемия, адреналовое истощение миокарда, гемолиз, токсическое поражение миокарда, электролитный дисбаланс);
4. Грубые нарушения температурного, водно-солевого, электролитного и других видов обмена;
5. Острая почечная недостаточность (гемолиз, миоглобинурия, гиповолемия);
6. Местное поражение;
7. Вероятность получения сочетанной и комбинированной травм;
8. Возможность массового поражения.
Оказание помощи при тяжелых ожогах можно разделить на три этапа.
1. Первоочередные мероприятия (догоспитальный этап):
- устранение воздействия повреждающего фактора;
- обезболивание;
- обеспечение адекватного газообмена;
- начало инфузионной терапии;
- транспортировка пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение.
2.Очередные мероприятия (госпитальный этап):
- обеспечение адекватного газообмена;
- продолжение инфузионной терапии;
- профилактика и лечение полиорганной дисфункции;
- профилактика и лечение раневой инфекции;
- транспортировка пострадавшего в специализированный ожоговый центр;
3.Отсроченные мероприятия (специализированный этап):
- лечение органной недостаточности;
- профилактика и лечение раневой инфекции;
- коррекция расстройств энергетического обмена;
- ранняя детоксикация.
I. Догоспитальный этап
Первая медицинская помощьобожженным на месте происшествия осуществляется в порядке само- и взаимопомощи или прибывшими на место происшествия медицинскими работниками и заключается в прекращении действия поражающего фактора. При ожогах пламенем тушат горящую одежду и выносят пострадавшего из опасной зоны (задымленных помещений, возможных обвалов и взрывов емкостей с огне- и взрывоопасными веществами). В опасной зоне данная работа выполняется спасателями, пожарными, работниками аварийных служб. При электротравме пострадавших, находящихся под напряжением, необходимо обесточить, обеспечив предварительно собственную безопасность.
Ожоговую поверхность необходимо охладить обливанием прохладной водой или аппликацией холодными предметами (криопакеты). Данные мероприятия, выполненные в первые 2 часа, позволяют ограничить глубину и площадь ожога. Необходимо помнить: избыточное охлаждение может привести к гипотермии.
II Госпитальный этап
Первая врачебная помощь: оценка витальных функций. Стабилизация гемодинамики инфузионной терапией - производится струйное введение физиологического раствора- до 1,5 - 2,0 литров, при необходимости - проведение сердечно-легочной реанимации. При подозрении на термоингаляционную травму показана интубация трахеи. Всем пораженным необходима кислородотерапия.
Обезболивание проводится введением наркотических и ненаркотических анальгетиков в обычной дозировке желательно внутривенно.
Ожоговую поверхность покрывают чистой сухой простыней (мази, красящие антисептики не используются).
Алгоритм использования сосудистого доступа:
• периферический катетер в области неповрежденной кожи;
• периферический катетер через обожженную поверхность;
• центральный венозный катетер через неповрежденную кожу;
• центральный венозный катетер через ожоговую рану.
III. Специализированная медицинская помощь
Пострадавшие в состоянии шока госпитализируются в реанимационное отделение ближайшего лечебного учреждения. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан на любых, даже самых оборудованных, транспортных средствах.
Показания для госпитализации в реанимационное отделение:
• пострадавшие всех возрастных групп с площадью поражения больше 15%;
• дети до 10 лет с площадью поражения больше 10%;
• глубокие ожоги более 10% площади поверхности тела;
• ожоги в сочетании с травматическими повреждениями;
• пострадавшие с термоингаляционной травмой;
• при электроожоге для динамического наблюдения (независимо от площади).
Первичное лабораторное исследование должно включать:
• Общийанализкрови.
• Общийанализмочи.
• Определение группы крови, резус-фактора.
• Коагулограмма.
• Биохимический анализ крови – особое внимание обращают на электролитный состав, оценивают количество мочевины и креатинина.
• Исследование на степень гемолиза (при наличии возможности).
• Газовый состав артериальной крови и уровень карбоксиге-
моглобина (при наличии возможности).
Лечение ожогового шока на госпитальном этапе
Основные направления терапии:
§ Согревание больного.
§ Соблюдение правила 3-х катетеров.
§ Обезболивание.
§ Инфузионная терапия.
§ Коррекция функции внешнего дыхания.
§ Инотропная поддержка.
§ Борьба с ОПН.
§ Седация.
§ Антиоксидантая терапия.
§ Антикоагулянтная терапия.
§ Профилактика стрессовых язв.
§ Нутриционная поддержка.
§ Антибактериальная терапия.
§ Посиндромная терапия.
При поступлении обожженного в стационар тактика врача должна быть следующей:
В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические условия с температурой воздуха 37,0-37,5 0С для снижения метаболических затрат.
Обязательным правилом для лечения обожженных является "правило трех катетеров":
ü катетеризация центральной вены (внутримышечное и подкожное введение препаратов пациентам, находящемся в ожоговом шоке, абсолютно недопустимо);
ü катетеризация мочевого пузыря (почасовой темп диуреза- один из основных критериев адекватности проводимой терапии);
ü введение зонда в желудок (не только декомпрессия желудка, но и своевременная диагностика возможного желудочного кровотечения).
Борьба с болевым синдромом
Борьба с болевым синдромом осуществляется применением наркотических, ненаркотических анальгетиков и НПВС с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов (промедол 2% по 1-2 мл 3-4 раза в сутки, трамадол 5% -2 мл 3-4 раза в сутки, кетонал 5%- 2 мл 3 раза в сутки). Применение НПВС при ожоговой травме является патогенетически обоснованным и уменьшает выраженность отека.Для обезболивания допустимо также использовать закись азота, кетамин, натрия оксибутират.
Инфузионная терапия
Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной в 1952 г. Эвансом.
V=2 мл × площадь ожога в % × масса тела в кг + 2000 мл 5% раствора глюкозы
Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. При ожогах более 50% поверхности тела объем инфузии не увеличивают. Ожоги 1 степени не принимаются во внимание при расчете инфузионной терапии.
В зависимости от тяжести шока при расчете применяется разное соотношение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке в рассчитанном объеме должно быть ⅔ кристаллоидов и ⅓ коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды берутся в соотношении 1 : 1. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается на 20-30% по сравнению с расчетным по формуле Эванса. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 часов после получения ожога было введено не менее половины рассчитанного суточного объема. Это значит, что если инфузионная терапия начинается через 2 часа после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена за 6 часов.
Со вторых суток объем инфузионной терапии уменьшается на половину и проводится в течение суток равномерно. На третьи сутки вводится треть первоначально рассчитанного объема.
При электроожогах объем инфузионной терапии увеличивают на 30-50% по сравнению с расчетным.
Эту формулу следует рассматривать как первоначальную общую установку. В дальнейшем объем и темп введения корректируются на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса, АД в динамике. Почки оказываются наименее перфузируемым органом при ожоговой травме. В ходе инфузионной терапии почечный кровоток возвращается к норме только после восстановления перфузии в других внутренних органах,поэтому диурез — наиболее простой и доступный для оценки показатель, по которому может быть оценена эффективность инфузионной терапии.
Инфузионные препараты, показанные при ожоговом шоке
1.Кристаллоиды
Через ожоговую рану теряется преимущественно жидкая часть плазмы с высоким содержанием натрия. Было показано, что потеря натрия у обожженного составляет примерно 0,5-0,6 ммоль/кг массы тела в расчете на процент обожженной поверхности, поэтому инфузионная терапия в первую очередь преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Стартовыми препаратами выбора являются физиологический раствор, лактатный раствор Рингера.
Гипертонические растворы, содержащие в 1 л 250 ммоль хлорида натрия, с успехом используются у пострадавших с тяжелыми ожогами. Основное преимущество гипертонического раствора заключается вуменьшении водной нагрузки, что приветствуется у пострадавших с ингаляционными поражениями.
2. Объемно-замещающие растворы
Гидроксиэтилкрахмалы целесообразно назначать спустя 12-16 часов от начала инфузионной терапии, когда наступает уравновешивание внутри- и внесосудистого секторов, несколько снижается проницаемость сосудов. Рекомендуемый темп инфузии - 2 мл/кг/час. При позднем начале инфузионной терапии и нестабильной гемодинамике показано введение коллоидов как препаратов первого ряда. Декстраны не используются (высокая вязкость, образование коллоидной губки в зонах микроциркуляции, низкая скорости выведения из организма). Альбумин показан после уменьшения нарушения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога.
Свежезамороженая плазма используется по строгим показаниям: лечение острой кровопотери (например, при комбинированной травме), профилактика и лечение ДВС-синдрома.
Гемотрансфузия при изолированном ожоговом шоке не проводится, однако при большой кровопотере вследствие некротомии или при массивном гемолизе сразу после выведения больного из шока переливание крови может быть показано.
3. Коррекция нарушений КЩС
Строго определенная позиция должна быть занята относительно коррекции КЩС. Умеренный ацидоз приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина таким образом, что сродство Hb к кислороду уменьшается. Это связано с тем, что повышение концентрации рН способствует взаимодействию Hb с 2,3-дифосфоглицератом и уменьшает сродство Hb к кислороду. В результате подобной реакции кровь лучше отдает кислород периферическим тканям, что улучшает их оксигенацию. При сдвиге КЩС в зону нормальных значений или алкалоза сродство Hb к кислороду повышается, что приводит к усилению гипоксии. Таким образом, в первые часы после травмы искусственная нормализация КЩС нежелательна. В этот период необходимо поддерживать значения рН, которые отвечают компенсированному метаболическому ацидозу. Коррекция КЩС раствором бикарбоната натрия должна проводиться только при значениях рН менее 7,2. В других случаях достаточно адекватной инфузионной терапии для создания в организме условий для саморегуляции КЩС.
В случае принятия решения о необходимости коррекции КЩС
количество мл 4% раствора гидрокарбоната натрия рассчитывается по формуле: (масса тела больного в кг×ВЕ) / 2, где ВЕ - дефицит оснований. При невозможности определения КОС возможен эмпирическийрасчет дозы гидрокарбоната натрия: 2-4 мл/кг 4% раствора.
Ограниченность запасов гликогена и покрытие дефицита углеводов за счет катаболизма белков диктуют необходимость включения в программу инфузионной терапии раствора5% глюкозы в объеме 2000 мл в первые сутки.
4.Коррекция функции внешнего дыхания
Синдром респираторных расстройств при термической травме может быть обусловлен ожогом ВДП, ригидностью грудной клетки при циркулярных ожогах, отравлением продуктами горения, ларинго- и бронхоспазмом, циркуляторной гипоксией при отравлении угарным газом (приложение 5).
Подача увлажненного кислорода через лицевую маску или назальные катетеры показана всем пострадавшим. При отравлении угарным газом фракция кислорода во вдыхаемой смеси должна быть 100%.
Показания к интубации трахеи и переводу на ИВЛ:
— признаки дыхательной недостаточности 2-3 ст.;
— многофакторные поражения, основанные, в том числе, и на данных диагностической фибробронхоскопии;
— ожоги кожи III ст. >40% п.т. (у детей при ожогах более 60% п.т.);
— локализация ожогов III ст. на лице и шее с риском прогрессирующего отека мягких тканей;
— угнетение сознания по ШКГ < 8 баллов;
— ОВДП с поражением гортани;
— поражение продуктами горения дыхательных путей III степени.
Принципы «безопасной» ИВЛ у больных с термоингаляционной травмой:
• пиковое давление в дыхательных путях < 35 см вод.ст.;
• реальный дыхательный объем — в пределах 6—8 мл/кг;
• Fi02 < 60 %;
• оптимальноеPEEP (достаточное для предотвращения экспираторного коллапса альвеол);
• форма инспираторного потока — нисходящая;
• скорость пикового инспираторного потока —40—70 л/мин.
Небулайзерная терапия при наличии признаков бронхоспазма: ингаляции симпатомиметиков (сальбутамол, беродуал) каждые 2-4 часа до появления клинически значимого увеличения частоты сердечных сокращений.
Лечебная фибробронхоскопия:
Для бронхоскопического лаважа в первые сутки после получения термоингаляционной травмы целесообразно применять теплый (37ОС) раствор 2% гидрокарбоната натрия. Применение антисептиков и кортикостероидов при санации не рекомендуется.
При тяжелых поражениях дыхательных путей продуктами горения, а также при развитии гнойного эндобронхита санационные бронхоскопии должны проводить 1-2 раза в сутки.
Туалет трахеобронхиального дерева более эффективен при проведении через 30 минут после ингаляции бронходилятаторов (сальбутамол, беродуал).
Для эндотрахеального введения разрешены: 2% р-р гидрокарбоната натрия, 0,9% р-р NaCI. Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением и применяют в теплом виде. На одну санацию необходимо суммарно от 60 до 200 мл санирующего раствора, но не более 10 мл на сегмент.
5.Лечение отравлений продуктами горения
При увеличении уровня HbCO >10 % у пострадавших с ингаляционной травмой показано назначение антидотной терапии (кислород, ацизол в дозе 60 мг/мл внутримышечно по 1 мл 3 раза в течение первых 2-х часов от момента поступления в стационар и по 1 мл 1 раз в сутки в течение последующих двух дней). Показана ГБО терапия.
При подозрении на интоксикацию цианидами в качестве антидотной терапии рекомендовано внутривенное введение 10 мл 2% раствора нитрита натрия, 50 мл 1% раствора метиленового синего на 20 % растворе глюкозы и 30-50 мл 30 % раствора тиосульфата натрия.
6.Инотропная поддержка
При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке при поздно начатой инфузионной терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм рт. ст. введением только кристаллоидов и коллоидов в расчётных количествах. В таких случаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внеклеточной жидкостей, а применить препараты инотропного действия:
• Допамин - 5-10мкг/кг/мин.
• Добутамин 2,5-20мкг/кг/мин, при ↓СВ и ↑ ОПСС
• Адреналин 0,01-0,1 мкг/кг/мин.
• Норадреналин0,05-0,25мкг/кг/мин.
Сердечные гликозиды не показаны.
7. Профилактика острой почечной недостаточности
Рациональная инфузионная терапия, приводящая к стабилизации гемодинамики и восстановлению перфузии почек, адекватное обезболивание и, как следствие, устранение адреналовой вазоконстрикции, инотропная поддержка, борьба с гемолизом в конечном итоге приводят к восстановлению функции почек. Стимуляция диуреза с помощью петлевых и осмотических диуретиков возможна только при стабилизации гемодинамики.
Эфферентные методы детоксикации наиболее эффективны в периоде ожоговой токсемии и до выведения из шока применяться не должны.
8. Седация
Препаратом выбора при необходимости седации является диазепам. При проведении ИВЛ можно использовать оксибутират натрия, пропофол. Нейролептики использовать не рекомендуется (снижение системного артериального давления, изменение терморегуляции в сторону увеличения теплоотдачи).
9. Антиоксидантная терапия
В комплексную терапию ожоговой болезни могут быть включены антиоксидантные препараты, содержащие в своем составе янтарную кислоту (мексидол, цитофлавин, реамберин).
10. Профилактика ТГВ и ТЭЛА
С целью профилактики ТГВ и ТЭЛА назначают гепарины (НФГ, НМГ) в профилактических дозировках. Гепаринотерапию целесообразно начинать в первые часы после травмы.
11. Профилактика стрессовых язв
С первых часов травмы назначаютН2- блокаторыгистаминовых рецепторов или блокаторы протонной помпы в профилактических дозировках. Показано раннее начало энтерального питания.
12. Нутриционная поддержка
Нутритивная поддержка должна осуществляться преимущественно энтерально (пероральным путем (сипинг) или через назогастральный зонд). Введение глюкозо - солевых смесей в зонд может быть начато уже через 6-12 часов после получения термической травмы. Для энтерального питания целесообразно применять полимерные гиперкалорические питательные смеси с пищевыми волокнами, имеющими высокую питательную плотность. Для поддержания барьерной функции кишечника и минимизации явлений транслокации кишечной микрофлоры в кровь целесообразно использовать фармаконутриеты – глутамин
и омега-3 жирные кислоты. В ранние сроки после травмы парентеральное питание должно применяться как дополнение к энтеральному доступу при невозможности оптимизации субстратного обеспечения пострадавших. Полное парентеральное питание следует назначать только при невозможности проведения энтерального питания, при этом необходимо настойчиво осуществлять энтеротерапию с целью восстановления полифункциональной деятельности ЖКТ. При проведении малообъемного парентерального питания (не более 1,5 л) следует использовать аминокислотные растворы с высоким содержанием азота (более 16 г/л), а также жировые эмульсии, содержащие рыбий жир и растворы глюкозы средней концентрации (20-30%) при соотношении белков, жиров и углеводов 20% : 40% : 40% от общей суточной потребности в энергии, обеспечивая суточный калораж не более 30-35 ккал/кг.
13.Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия должна начинаться в первые 12-24 часа после получения термической травмы. Стартовыми препаратами являются цефалоспорины первого поколения, защищенные пенициллины. Дальнейшая антибактериальная терапия осуществляется, исходя из результатов бактериологических исследований, и является строго индивидуальной. При отсутствии бактериологического контроля коррекция антибактериальной терапии направлена на микрофлору, характерную для каждого конкретного стационара.
Всем пострадавшим с ожогами при поступлении вводится противостолбнячная сыворотка или анатоксин.
Широко применявшиеся ранее в комплексной терапии ожогового шока антипротеазные препараты (контрикал, гордокс) не доказали свою эффективность и не рекомендуются к использованию.
Критерии эффективности терапии ожогового шока
• Восстановление спонтанного темпа диуреза 0,5-1 мл/кг/час;
• ЦВД 30-40 см вод. ст.;
• АД ср> 70 мм рт. ст.;
• Ht 0,36-0,38
• СИ (4,5л/мин./кв.м)
• Лактат сыворотки (< 2 ммоль/л)
• Дефицит оснований (<5)
• Индекс доставки кислорода (600 мл/мин./кв.м)
• ScvO2 более 65%
• SpO2- не ниже 90 % при FiO2 не выше 0,4
Особенности лечения химических ожогов
При получении химических ожогов важнейшее значение имеют своевременность и адекватность оказания первой помощи, поскольку от этого во многом зависит дальнейшее течение заболевания. Если объем, концентрация и длительность воздействия химического агента обусловливают тяжесть повреждения, то естественно, что основными и неотложными моментами оказания рациональной экстренной помощи должны быть уменьшение концентрации и срочное удаление химического агента с поверхности тела.
С этой целью чрезвычайно важно немедленно промыть пораженные участки тела проточной водой или в воде в большом резервуаре. Ожоги следует промывать длительно, при поражениях обычными кислотами - примерно 30-60 минут, а при ожогах щелочами - несколько часов. Раны необходимо промывать до уменьшения чувства боли и жжения. Одежда, пропитанная химическим веществом, должна быть сразу же удалена. Одежду необходимо снимать осторожно, чтобы оказывающий помощь не получил ожоги. Если химическое вещество твердое или пудрообразное, то перед промыванием его следует стряхнуть.
Из правила немедленного промывания водой есть исключения. При ожогах негашенной известью необходимо сначала сухим, механическим путем удалить остатки извести и только после этого приступать к длительному промыванию ожога, так как негашенная известь при соединении с водой вызывает химическую реакцию с выделением тепла, что может привести к термическим ожогам. При соединении с водой воспламеняются также и алюминийорганические соединения (триэтилалюминий, дитэтилалюминийгидрид). То же, хотя и в несколько меньшей степени, касается серной кислоты. Серную кислоту перед промыванием желательно просушить сухой тряпкой, т.к. при её соединении с водой выделяется тепло, способное усилить травму.
Таким образом, первая помощь при химических ожогах заключается в удалении агрессивных химических веществ, наложении асептической повязки и введении обезболивающих средств.
Последующие лечебные мероприятия проводятся по тем же правилам, что и при термических поражениях, с учетом того, что химические повреждения часто углубляются при недостаточном удалении агрессивных веществ, или, наоборот, зона повреждения может уменьшиться, например, в результате длительного промывания проточной водой.
Следует помнить, что многие химические вещества после всасывания в организм через кожу, раневую поверхность и особенно через слизистые дыхательных путей и пищеварительного тракта могут оказывать общее токсическое действие. Лечение токсического действия химических веществ включает методы ускоренного выведения отравляющих веществ (форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция, замещение крови и т.д.); применение специфической (антидотной) терапии; осуществление лечебных мероприятий, направленных на поддержание нарушенных функций организма.
Транспортировка пострадавшего
Вопрос о транспортабельности должен решаться коллегиально (анестезиолог, хирург, комбустиолог). В специализированное отделение термической травмы направляются все больные, перенесшие ожоговый шок, с ожогами 2-3А степеней, свыше 15 % поверхности тела, а также дети до 5 лет и лица старше 60 лет с ожогами свыше 5% поверхности тела.
Транспортировка осуществляется только в оборудованном транспорте в сопровождении реаниматолога и медсестры-анестезиста. Во время транспортировки должны быть обеспечены следующие условия:
1. Адекватная респираторная поддержка. При наличии тяжелой ингаляционной травмы больной должен быть интубирован или заблаговременно трахеостомирован.
2. Гемодинамическая поддержка с возможностью непрерывного проведение в пути инфузионной терапии. Обязательными являются постановка мочевого катетера и контроль почасового диуреза.
3. Перед транспортировкой необходимо адекватное обезболивание.
4.Раны должны быть покрыты повязками.
5. Документация. В сопроводительном листе должны отмечены паспортные данные, краткая история болезни, сведения об иммунизации, описание протокола лечения ожогового шока. Обязательно должны быть указаны Ф.И.О. лечащего врача, а также сопровождающего.
Заполняется протокол транспортировки, в котором указывается показатели гемодинамики (АД, ЧСС), параметры внешнего дыхания (SpО2, ЧД, параметры ИВЛ), объем инфузионной терапии, введенные седативные средства, анальгетики и т. д.
Особенности анестезии у обожженных
Особенности анестезии у обожженных определяются тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и систем, которые возникают в результате термических поражений, частой локализацией ожогов на лице и шее, необходимостью многократного ее применения при повторных вмешательствах и перевязках.
В период ожогового шока операции выполняют только по неотложным показаниям. К таковым относят послабляющие некрэктомии, предусматривающие разрез обожженных тканей по боковым и срединным линиям туловища или пострадавшей конечности.
Раннее хирургическое удаление некротических тканей с последующим закрытием ожоговых поверхностей аутопластичными или аллопластичными трансплантатами позволяет сократить время заживления глубоких ожогов. Такие операции нередко сопровождаются большой кровопотерей.
При некрэктомии небольших участков и длительности операции до часа может быть применена общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания (ингаляционная, кетаминовая). При более травматичных операциях, нестабильном состоянии пациента показана общая анестезия с ИВЛ.
При выборе миорелаксантов необходимо учитывать, что уже через несколько часов после ожога значительно повышается плазменный уровень калия. Данное обстоятельство заставляет очень осторожно относиться к использованию сукцинилхолина и его аналогов. У тяжело обожженных эти препараты не рекомендуют использовать в течение двух последующих после травмы лет. К недеполяризующим релаксантам наблюдается резистентность, что может потребовать увеличения стандартных дозировок.
При локализации ожогов на лице, термоингаляционной травме могут возникать проблемы с интубацией трахеи. В этом случае необходимо предусмотреть действия в соответствии с протоколом «Трудный дыхательный путь».
Операции, выполняемые в последующие периоды ожоговой болезни, сопровождаются высоким анестезиологическим риском, так как анестезию нередко приходится проводить больным с полиорганной недостаточностью.
При наличии скрытой гиповолемии, когда велика опасность срыва компенсаторных реакций, нежелательно использование нейролептаналгезии, барбитуратов, пропофола. Предпочтение следует отдать атаралгезии.
Общая анестезия при перевязках, которые производятся неоднократно, должна быть управляемой, обеспечивающей достаточную глубину анестезии при минимальных изменениях гемодинамики дыхания. Она не должна вызывать психических расстройств, снижать аппетит, обладать токсичностью. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают ингаляционные анестетики (изофлюран, десфлюран, севофлуран). Из неингаляционных анестетиков могут использоваться кетамин, пропофол в сочетании с фентанилом.
Выбор метода анестезии при плановых операциях в 3-ем 4-ом периодах ожоговой болезни осуществляется на общих основаниях.
Ожоги у детей
Ожоговая травма в детском возрасте встречается в 2-3 раза чаще, чем у взрослых. Ожоги у детей - третья по частоте причина смерти при травмах. Две трети от общего числа детей, получивших ожоговую травму, - дети до 7 лет. В детском возрасте чаще наблюдается поражение горячими жидкостями (60% всех ожогов), особенно в возрасте до 5 лет, реже - прикосновение к горячим предметам или пламени (15-20%), около 3% ожогов связаны с воздействием электрического тока. Около 35-40% ожогов – это глубокие ожоги. В периоде новорожденности ожоговые повреждения часто развиваются вследствие неаккуратного использования грелки.
Причины более тяжелого течения ожоговой болезни у детей:
• поверхность тела по отношению к его массе и объему крови у детей больше, чем у взрослых;
• высокая интенсивность обменных процессов и потребления кислорода;
• малые резервы жидкости интерстициального пространства, что быстро приводит к развитию гиповолемии;
• несовершенство терморегуляции;
• незрелость симпато- адреналовой, иммунной систем.
Оценка ожогов у детей существенно отличается от таковой у детей более старшего возраста или у взрослых. Поверхность головы грудного ребёнка занимает больший процент от общей поверхности тела, а конечности - меньший. Подобные различия в зависимости от возраста необходимо учитывать при определении площади обожженной поверхности (табл. 7).
Таблица 7
Определения площади ожога у детей в зависимости от возраста
| Область тела (%) | 1 год | 1-4 года | 5-9 лет | 10-14 лет | 15 лет |
| Голова | |||||
| Шея | |||||
| Грудь (спина) | |||||
| Ягодицы | |||||
| Гениталии | |||||
| Плечо | |||||
| Предплечье | |||||
| Кисть | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
| Бедро | 5,5 | 6,5 | 8,5 | ||
| Голень | 5,5 | 6,5 | |||
| Стопа | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 |
Ожоги, которые бывают более поверхностными у взрослых, при тех же обстоятельствах у маленьких детей оказываются более глубокими. При первичном осмотре ожоги III степени у таких детей имеют характерный насыщенно- красный цвет, а типичных ран белого цвета или обугленных у них почти никогда не бывает. Такие ожоги часто первоначально расцениваются как ожоги II степени. Только по прошествии 4-5 суток они принимают классический вид ожогов с поражением всей толщи кожи, поэтому каждое ожоговое повреждение, вызвавшее изменение кожи больше, чем эритема, рассматривается как глубокий ожог.
У детей в возрасте до 3 лет шок может развиться при ожогах 3—5% поверхности тела, а у более старших — 5—10% поверхности тела. Ожоговый шок у детей протекает более тяжело, чем у взрослых — быстрее наступают изменения в водно-электролитном и белковом балансе, что приводит к расстройствам гемодинамики, микроциркуляции и метаболизма (приложение №2,3). Олигурия - самый ранний признак ожогового шока (снижение диуреза вдвое по сравнению с возрастной нормой). У детей быстро развиваются гиповолемия, клеточная, а в тяжелых случаях и общая дегидратация, гемоконцентрация, общее нарушение кровообращения с расстройством функций жизненно важных органов, гипоксия, метаболический ацидоз, гипотермия, олигурия и анурия. Отмечаются возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющимися заторможенностью; озноб, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, жажда, тошнота, рвота.Выражены одышка, тахикардия, экстрасистолия. Одной из особенностей ожогового шока у детей младшего возраста является артериальная гипертензия. Стойкая гипертензия при тяжелом шоке может быть признаком начинающегося отека мозга. У новорожденных шок протекает крайне тяжело.
Острая ожоговая токсемия наступает на фоне гипертермии (до 40°), нередко сопровождающейся бредом, спутанностью сознания, судорогами, нарушением сна и аппетита и развитием осложнений (пневмонии, острого эрозитивно-язвенного гастрита, токсического гепатита, миокардита и др.).
Для септикотоксемии характерно нарушение всех видов обмена, ведущее к длительному расстройству анатомо-физиологических процессов растущего организма.
Период реконвалесценции у детей протекает с яркой положительной динамикой: отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, температура тела снижается до субфебрильной, а затем и нормализуется.
Первую помощь детям оказывают по общим принципам оказания помощи при ожогах у взрослых, в противошоковой терапии нуждаются все дети с ожогами площадью более 10%, а дети до 3 лет — более 3—5% поверхности тела.
Борьба с болевым синдромом. Борьба с болевым синдромом осуществляется применением наркотических и ненаркотических анальгетиков с учетом возрастных особенностей.
Детям до трех лет показан трамадол 5% - 2-3 мг/кг 4-6 раз в сутки, либо кетамин 5%- 0,5-1 мг/кг. При неэффективности дополнительно назначают: дроперидол 0,25% - 0,1 мг/кг (не более 3 мл одномоментно) и пипольфен 4 мг/год жизни, либо проводят лечебный наркоз: натрия оксибутират 20% - 50-70 мг/кг, тиопентал натрия 1% - 0,5-1 мг/кг/час.
Детям старше трех лет при неэффективности вышеперечисленных препаратов показан промедол 2% - 0,1 мл на 1 год жизни. Следует помнить о высоком риске угнетения дыхания и быть готовым к проведению ИВЛ.
Наиболее интенсивная потеря и перераспределение жидкости в организме у детей наблюдаются в первые 12—18 ч. (особенно в первые 8 ч), поэтому инфузионных сред в первые 8 ч. вводят в 2 раза больше, чем в остальные 16 ч. суток.
Расчет суточной инфузионнойтерапии проводят по формуле:
физиологическая потребность+2 мл/кг×% ожоговой поверхности;
при этом 50% суточного объема вводят в первые 8 часов.
В течение вторых суток жидкость назначается из расчета:
физиологическая потребность+1 мл/кг×% ожоговой поверхности.
Введение жидкости распределяют равномерно в течение суток.
С третьих суток жидкость вводится в объеме физиологической потребности равномерно в течение суток.
Все растворы должны быть теплыми. Если расчетная скорость инфузии не в состоянии обеспечить эффективную гемодинамику, возникает необходимость в назначении кардиотонической терапии. Перед назначением кардиотоников необходимо тщательно оценить волемический статус. Чаще начинают с назначения допамина из расчета 2,5-5 мкг/кг/мин., увеличивая дозу до 10 мкг/кг/мин. под контролем показателей гемодинамики. Можно использовать адреналин в дозе 0,05-1 мкг/кг или добутамин 2-15 мкг/кг/мин. (приложение № 4).
Стимуляция диуреза проводится после восполнения ОЦК: реоглюман 10-15 мл/кг, лазикс 0,5-1 мг/кг.
Местное лечение ожогов осуществляют по тем же принципам, что и у взрослых.
Приложения
Приложение №1
Классификация ожогов по глубине поражения
| Характеристика повреждения | Классификация, принятая в РФ | Классификация, принятая в США |
| Поврежден только поверхностный слой эпидермиса. Покраснение и болезненность. | I степень | I степень |
| Повреждены весь эпидермис и поверхностный слой дермы. Повышена проницаемость капилляров с формированием пузырей. Резкая болезненность. Самостоятельное заживление через 7-14 дней. | II степень | II поверхностная степень |
| Повреждены глубжележащие слои дермы с сохранением росткового слоя и придатков. Болевая чувствительность снижена. Легко прогрессирует с углублением повреждения при недостаточной перфузии. Самостоятельное заживление длительное. | IIIA степень | IIглубокая степень |
| Некроз всех слоев кожи с утратой росткового слоя, требует хирургического лечения. | IIIB степень | III степень |
| Тотальный некроз кожи и подлежащих тканей. | IV степень | ----- |
Приложение №2