Послеоперационная легочная гипертензия
ЛГ может сохраниться после сердечной операции, несмотря на успешное уменьшение лево-сердечных давлений наполнения до нормальных или почти нормальных уровней. При таких обстоятельствах можно рассмотреть инициирование ЛАГ-специфической терапии. Желательно выполнить полную ПСК, чтобы гарантировать нормализацию лево-сердечных давлений наполнения до начала такого лечения. Появление первично ЛГ после сердечной операции весьма необычно.
Исследования предполагают, что некоторые пациенты с митральным стенозом имеют значительную остаточную ЛГ после успешной чрезкожной баллонной вальвулопластики (223) или хирургической комиссуротомии или протезировании клапана (222). Уровень остаточной ЛГ по-видимому самым высокий у пациентов с самым большим предоперационным повышением PVR, и может быть столь же высоким как 25% (223). ЛГ может осложнить аортальный стеноз также, как и может сохраниться после хирургического протезирования клапана (218). Частота ЛГ после имплантации вспомогательного устройства ЛЖ при хронической тяжелой сердечной недостаточности сомнительна. Одно исследование предположило, что почти у 50% таких пациентов будут данные о, по крайней мере, незначительной острой ЛГ после прекращения сердечно-лёгочного шунта (224). ЛГ правдоподобно распространен после сердечной трансплантации;
предполагаемая частота по крайней мере незначительной ЛГ выше 60% (225). Тяжелая ЛГ после сердечной
трансплантация редка, вероятно вследствие агрессивного предоперационного скрининга на фиксированную ЛГ у кандидатов на трансплантацию.
Использовались многие терапевтические стратегии для пациентов с ЛГ с или без недостаточности ПЖ во время и после сердечной операции. В группе, подвергшихся разнообразным хирургическим вмешательствам, включая коронарную реваскуляризацию, пластику и протезирование клапана, имлантацию вспомогательного устройства устройства и сердечную трансплантацию, вдыхали NO в дозе 20 ppm в течение в среднем 36 часов,
в результате чего улучшилось легочное и системное артериальное давление и сердечный индекс (226). Другие исследования показали подобную пользу NO в более однородных группах с ЛГ после клапанных операций (227), имплантации желудочковых вспомогательных устройств (224), и сердечной трансплантации (228). В результате, ингаляция NO является эффективной краткосрочной стратегией для лечения ЛГ после сердечной операции. Ингаляция простациклина также использовалась у пациентов с ЛГ после операции на клапанах (229). Сравнение один на один ингаляции простациклина и NO в этой группе показало эффективность обоих, и они имели лучшую переносимость, чем внутривенный нитропруссид (230). Ингаляционный илопрост использовался
успешно у пациентов с ЛГ и острой недостаточностью ПЖ во время и после сердечной трансплантации (231). Силденафил, как сообщают, имел полезные гемодинамические эффекты, когда назначался назогастральной трубой пациентам, подвергающимся операции на сердце, и у которых развивалась ЛГ во время операции (232).
Для стабилизации ЛГ после сердечной операции можно рассмотреть пероральную терапию ЛАГ. Ряд небольших исследований предположили, что пероральный силденафил может быть полезным при прекращении внутривенной или ингаляционной ЛАГ-терапии для ЛГ после сердечной операции (233). Нет клинических сообщений, кроме босентана, который используется по этим показаниям; однако, доклиническое исследование продемонстрировало их способность предотвратить ЛГ, связанную с сердечно-лёгочным шунтом (234).
9.4. Резюме рекомендаций
Пациенты с ЛГ требуют полной диагностической оценки для выяснения роли легочной венозной
Гипертензии, хронической болезни легких с гипоксемией, и/или легочной тромбоэмболии в патогенезе их болезни.
Соответственно, ПСК, функция легких и визуализационные исследования, определение артериальной кислородной насыщенности (в покое, при нагрузке, и ночью), и вентиляционно-перфузионное сканирование – все это обязательные элементы оценки этих пациентов.
2. Пациенты с ЛГ, связанной с легочной венозной гипертензией, могут быть рассмотрены для ЛАГ-специфической терапии если:
A. причина легочной венозной гипертензии сначала оптимально вылечена; и