WHO группа 4: тромбоэмболическая легочная гипертензия
CTEPH определяется, как ЛГ, ассоциированная с повышением mPAP (больше 25 мм рт.ст.), вызванного тромбоэмболией в системе легочной артерии. Недавнее проспективное долгосрочное исследование проследило пациентов с острой легочной эмболией (ЛЭ), но без анамнеза другой венозной томбоэмболии, и оценило совокупный уровень CTEPH, как 1.0% спустя 6 месяцев после острой ЛЭ, 3.1% после 1 года, и 3.8% после
2 лет (103), предполагая, что болезнь может быть намного более частой, чем предполагалось. Hoeper и др. (104) рассмотрели CTEPH подробно. Текущая модель патогенеза CTEPH основан на постепенном формировании
организованной тромбэмболии после глубокого венозного тромбоза и ЛЭ. Были идентифицированы и исключены патология свертывания, фибринолиза или легочного эндотелия, кроме антикардииолипиновых антител (приблизительно 10% пациентов) и повышенного уровня фактора VIII. Спленэктомия, желудочко-предсердный шунт, внутривенная инфекция и хронические воспалительные процессы, кажется, являются независимыми факторами риска для CTEPH (212).
Легочные микроваскулярные изменения, проявляющиеся как легочная гипертензивная ангиопатия, вероятно способствует прогрессированию болезни (211). Механизмы значительной дистальной болезни могут включать: 1) обструкцию "маленьких" субсегментарных эластичных легочных артерий; 2) классическая легочная артериопатия мелких мышечных артерий и артериол дистальных от неоструктивных сосудов; и 3) легочная артериопатия мелких мышечных артерий и артериол дистальных от полностью или частично обструктивных сосудов. Дистальная легочная васкулопатия как окклюзированных так и неоклюзированных легочных сосудов характеризуется повреждениями типичными для ИЛАГ, включая сетевидные повреждения.
Результаты КТ при CTEPH могут быть минимальными и вентиляционно-перфузионное сканирование надо всегда рассматривать при возможном CTEPH. Нормальный результат исследования перфузии или присутствие многочисленных, маленьких, субсегментарных дефектов делают ИЛАГ или другую форму мелко-сосудистой ЛГ более вероятной, а один или более неупорядоченных сегментарных или больших дефектов вообще указывают на CTEPH. Иногда, многочисленные неупорядоченные дефекты наблюдаются при легочной вено-окклюзивной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, фиброзирующеммедиастините, легочном васкулите или саркоме легочной артерии. СТ или ангиографические свидетельства CTEPH включают
карманы, сети или группы с или без постстенотических расширений, повреждения интимы, резкие сужения или тотальные окклюзии. Легочная ангиография была краеугольным камнем исследования пациентов с CTEPH много лет, подтверждает диагноз и уточняет показания к операции.
Хирургическая и инвазивная терапия
Пульмональная тромбэндартерэктомия (ПТЭ) является потенциально лечебной, хотя она не может быть выполнена у значительной части пациентов (104, 165, 213, 214) и хирургический успех зависит от тщательного отбора пациентов и опыта хирурга. Инвазивные терапевтические подходы, кроме ПТЭ в настоящее время ограничены. Возможные альтернативы включают трансплантацию легкого и баллонную легочную дилатацию
(ангиопластика) (164, 215). Последняя техника может быть полезной, но она в настоящее время, рутинно не применяется (215). Пока есть мало клинических данных для применения на практике, установка кава-фильтров в нижней полой вене до ПТЭ является стандартной в самых больших центрах.
Медикаментозная терапия
Как при ЛАГ, диуретики и кислород используются по показаниям. Предписана пожизненная терапия антикоагулянтами. Фармакологические методы лечения, одобренные для использования в лечении ИЛАГ,
изучались при CTEPH ввиду возможного эффекта на неокклюзивную мелкососудистую васкулопатию. Большинство клинического данных в настоящее время ограничены маленькими неконтролиуемыми исследованиями. Было 1 плацебо-контролирруемое исследование относительно CTEPH, которое оценило
босентан у пациентов или с неоперабeльной болезнью или с постоянный ЛГ после ПТЭ (147). Пациенты, принимающие босентан показали уменьшение PVR, но тест 6МПТ не изменился по сравнению с плацебо.
Медикаментозное лечение может быть полезным в 4 случаях (216). Во-первых, когда ПТЭ не возможен из-за значительной дистальной болезни, медикаментозная терапия может быть единственной возможностью, с
рассмотрением трансплантации для наиболее тяжело больных людей. Во-вторых, у пациентов с высоким риском и с очень плохой гемодинамикой можно рассмотреть внутривенный эпопростенол как терапевтический мост к ПТЭ (217). К ним относятся пациенты с симптомами функционального класса IV, mPAP больше 50 мм рт. ст., СИ меньше 2.0 л/мин/м2, и PVR больше 1 000 дин·с·см-5 (216). В то время как этот подход может улучшить хирургический результат, медикаментозная терапия не должна значительно задерживать ПТЭ.
В-третьих, пациенты с постоянной ЛГ после ПТЭ (приблизительно 10% - 15%) и те, кто часто имеет значительную остаточную дистальную патологию, должны быть рассмотрены для медикаментозной терапии. Наконец, когда операция противопоказана из-за существенных сопутствующих заболеваний, медикаментозная терапия может быть обсуждена. Данные плацебо-не-контролируемых наблюдений медикаментозной терапии CTEPH были недавно рассмотрены, но они не имеют убедительной доказательной базы (104).