Нелегочная артериальная гипертензия в популяции с легочной гипертензией
Большинство кардиологов и пульмонологов встречают ЛГ ассоциированную с повышенным левосердечным давлением наполнения намного чаще, чем ЛАГ. Любое нарушение, которое повышает левосердечное давление наполнения, включая систолическую дисфункцию, диастолическую дисфункцию и клапанный порок сердца, могут привести к повышенному давлению в легочной артерии. Лечение должно быть направлено на основную левосердечную болезнь. В редких случаях, специфическую для ЛАГ терапию можно рассмотреть, если основная причина оптимально лечится, PCWP нормальное или минимально
повышено, транспульмональный градиент и легочное сосудистое сопротивление значительно подняты, и симптомы пациента предполагают, что специфическая терапия ЛАГ может привести к клинической пользе. Эта группа пациентов может быть описана, как пациенты с "непропорциональной" ЛГ (больше, чем
ожидаемая на основе повышенного левосердечного давления или болезни легкого). Эксперты предостерегают против широко распространенного лечения ЛГ при не-ЛАГ, пока данные клинических исследований не покажут пользу от такого лечения. Неблагоприятные возможные эффекты специфической терапии ЛАГ у таких пациентов включают увеличение задержки жидкости, отёк легких и неадекватную вентиляционную перфузию.
Легочная артериальная гипертензия при врожденном пороке сердца
Частота ВПС - приблизительно 8 на 1 000 живорожденных (4), и приблизительно у 30% детей, которые не подвергаются хирургической коррекции, развивается легочная сосудистая болезнь. Пациентов с ЛАГ, связанной с ВПС, которые не являются кандидатами на хирургическую коррекцию, рассматривают подобно
пациентам с ИЛАГ. Анамнез таких пациентов имеет тенденцию к более благоприятному протеканию, чем у пациентов с другими типами ЛАГ.
Педиатрическая легочная артериальная гипертензия
Постоянная ЛГ новорожденного – синдром, характеризующийся увеличенным легочным сосудистым сопротивлением, шунтированием справа налево, и тяжелой гипоксемией. Варианты лечения включают
ингаляция азотной окиси (iNO) и экстракорпоральная мембранная оксигенация. Педиатрическая ИЛАГ лечится так же, как у взрослых. Более высокий процент у детей - острые ответы и кандидаты на блокаторы кальциевых каналов.
Введение
Изучение ЛГ развилось существенно за прошлое десятилетие. В то время, есть некоторые данные, доказательно основанные на руководящих принципах для ЛАГ, с точки зрения которых аспекты оценки и лечения ЛГ были в значительной степени неизвестны.
Комитет авторов состоял из признанных экспертов в области ЛГ. В дополнение к назначенным участникам ACCF и АНА комитет авторов включал представителей от American College of Chest Physicians
(ACCP); the American College of Rheumatology; the American Thoracic Society, Inc. (ATS); and the Pulmonary
Hypertension Association (PHA). Это разнообразное представление отражает мультидисциплинарную природу ЛГ. Представление внешней организации не обязательно подразумевает одобрение. Этот документ был рассмотрен 4 официальными представителями от ACCF и АНА; организованы обзоры ACCP, ATS, и PHA; так же как и 13 добровольными рецензентами. Этот документ был одобрен для публикации
руководствами ACCF в ноябре 2008 и АНА в феврале 2009. Кроме того, правления ACCP, ATS, и PHA формально поддержали этот документ. Этот документ будут считать текущим пока Целевая группа ECDs не пересматрит его или не отзовет публикацию.
Этог документ - первый клинический экспертный согласительный документ ACCF/AHA по ЛГ. При его первом обсуждении каждый член авторского комитета ACCF/AHA обозначил любые отношения с промышленностью, и эти отношения были озвучены на каждой последующей встрече. Соответствующие конфликты авторского комитета и обзоры сообщены в Приложениях 1 и 2, соответственно.
При первой встрече комитет авторов обсуждал темы, которые будут освещены в документе и были назначены первые авторы для каждого раздела. Группа авторов рассмотрела каждый раздел, и были обсуждены важные проблемы для дальнейших проектов. Были и дальнейшие встречи комитета для поиска согласия по основным проблемам, в том числе и телеконференции между председателем, группой авторов и участниками, которые не присутствовали на встречах, чтобы гарантировать согласие по важным пунктам. В случаях, где согласие не было достигнуто, мнения большинства, и мнения меньшинства представлены. Каждый участник комитета прочитал и одобрил весь документ. Внешняя рецензия была также предпринята перед тем, как документ был завершен.
Патология и патогенез
ЛАГ – это синдром, следующий из ограниченного потока через легочное артериальное кровобращение, который приводит к патологическому увеличения PVR и, в конечном счете, к правосердечной недостаточности (5). Преобладающая причина увеличенного PVR – уменьшение сосудистого поперечного сечения из-за сосудистого ремоделирования, вызванного чрезмерной клеточной пролиферацией и уменьшением апоптоза, хотя чрезмерная вазоконстрикция играет существенную роль приблизительно у 20% пациентов (6,7).
Улучшенное понимание путей патогенеза при ЛАГ, даже если единственная первичная причина остается неизвестной, ведет к терапевтическим стратегиям, включая простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы PDE-5. Будущие терапевтические варианты отождествляются с основными исследованиями, включающими ингибицию киназы пуриват дегидрогеназы (PDK), транспорт серотонина (5-HTT), антиапоптотический белок survivin, некоторые факторов транскрипции (особенно гипоксию индуцибeльный фактор-1 alfa [HIF-1 alfa] нуклеарный фактор, активизирующий T лимфоциты [NFAT]), и
увеличение вольтаж-зависимых калиевых каналов (например, Kv1.5). Дополнительные методы лечения в раннюю клиническую фазу развития включает вазоактивный кишечный пептид и ингибиторы киназы тирозина. Лечение ангиогенными факторами и стволовыми клетками и лекарствами, предназначающимися для митохондриальной дисфункции, также могут что-то обещать в плане терапии.
Гистология
ЛАГ - панваскулопатия, преимущественно затрагивающая маленькие легочные артерии (также называемые “артерии сопротивления”, потому что они регулируют региональный кровоток в легких) (8). ЛАГ
характеризуется различными артериальными отклонениями, включая интимальную гиперпрлазию, медиальную гипертрофию, пролиферация адвентиции, тромбоз in situ, различные степени воспаления,
и плексиформную артериопатию. отдельный пациент может проявлять все эти повреждения, и распределение повреждений может быть диффузным или локальным. Наше понимание естественного
течения развития сосудистых повреждений при ЛАГ, кроме как для пациентов с ВПС, ограничено, потому что биопсия редко берется у взрослых пациентовх. Однако, можно представить, что медиальная гипертрофия - более раннее и более обратимое повреждение, чем фиброз интимы или плексогенная артериопатия.
Правый желудочек
Функция ПЖ - главный детерминант функциональной способности и прогноза при ЛАГ (5). В то время как гипертрофия и дилатация ПЖ начинаются из-за увеличения постнагрузки (то есть, повышения PVR), адекватность компенсаторного ответа ПЖ (сохранение ударного объема), является весьма индивидуальной. Остается неясным, почему в некоторых случаях ПЖ отвечает компенсацией, в то время как в других - декомпенсацией, проявляющейся как утончение стенки и дилатацией, и уменьшением фракции выброса ПЖ. ПЖ новорожденного намного более терпим к увеличенному PVR, что частично объясняет лучшую выживаемость у детей с ЛАГ, связанную с ВПС. Функция ПЖ ,возможно, может быть улучшена посредством эффективной терапии, приводящей к регрессу легочной сосудистой обструкции или непосредственно улучшающей сократительнуюфункцию ПЖ.