Классификация хронических гепатитов и циррозов

(Рекомендации (IWP, WCOG 1994 год). Лос - Анджелес.)

Хронические гепатиты и циррозы

- аутоиммунный гепатит,

- хронический гепатит В,

- хронический гепатит D,

- хронический гепатит C,

- хронический вирусный гепатит (не характеризуемый иным образом),

- хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный,

- хронический лекарственный гепатит,

- первичный билиарный цирроз,

- первичный склерозирующий холангит,

- заболевание печени Вильсона-Коновалова,

- болезнь недостаточности альфа-антитрипсина печени.

Третьим Российским Конгрессом "Человек и лекарство" принят "Протокол" по хроническим гепатитам, и к выше названной классификации рекомендовано добавить:

1. 3 степени активности - I (минимальную), II (умеренную) и III (выраженную), с использованием индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) -

ИГА от 1 до 3 баллов характеризует "минимальный" хронический гепатит (ХГ), при нарастании активности (ИГА 4-8 баллов) можно говорить о "мягком" ХГ, 9-12 баллов отражают "умеренный", а 13-18 - "тяжелый" ХГ.

либо 3 степени лабораторной активности:

1 степень (высокая) - увеличены связанный билирубин и ферменты более чем в 5 раз превышают норму, гамма-глобулины - более чем в 2 раза, выражены изменения осадочных проб (тимоловая, сулемовая);

2 степень (умеренная) - увеличение показателей в 1,5-2 раза;

3 степень (минимальная) - увеличение показателей менее чем в 1,5 раза.

2. 4 степени фиброза печени по V.J. Desmet et al.);

I - слабый (портальный и перипортальный фиброз и расширение портальных трактов);

II - умеренный (перипортальный фиброз, портопортальные септы);

III - тяжелый (портопортальные и/или протоцентральные септы, фиброз с нарушением строения печени, но не цирроз);

IV - цирроз печени.

3. 3 типа аутоиммунных гепатитов.

I ТИП - люпоидный гепатит. При нем обнаруживают в высоких титрах АТ к гладкой мускулатуре, антинуклеарные АТ, АТ к мембранным антигенам гепатоцитов (SMA, ANA, анти-LMAg).

II ТИП - характеризуется наличием АТ к микросомальным антигенам печени и почек (LKM - liver kidney microsome) - LKM-1 против цитохрома p450 II DG и/или антител к компонентам гепатоцитов LC-1 типа. Здесь имеют место не высокая гипергаммаглобулинемия, низкий уровень IgA, большое разнообразие системных проявлений.

III ТИП - при нем обнаруживают АТ к растворимому печеночному антигену (SLA) и отсутствуют ANA, анти-LKM.

Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Цитолитический синдром - повышение в крови индикаторных ферментов (энзимов): АЛТ, АСТ, ЛДГ общ, ЛДГ5; ферритина, сывороточного железа, меди, витамина В12;

2. Холестатический синдром - повышение в крови ЩФ, Г-ГТП, ЛАП, 5-НТД, билирубина общего и связанной фракции, желчных кислот, холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, снижение экскреции бромсульфалена (вофарвердина, РФП "Хида" с технецием 99, бенгал-роз, иод131);

3. Мезенхиально-воспалительный синдром - увеличение в ЦИК крови g-глобулина, a₂-глобулина, фибриногена, IgA, M, G, увеличение тимоловой и снижение сулемовой пробы, ускорение СОЭ;

4. Синдром синтетической и печеночно-клеточнойнедостаточности - снижение в крови альбумина, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферина,активности холинэстеразы, повышение холестерина и особенно холестеринэстеров, неконъюгированной фракции билирубина, аммиака. Выявляются также снижения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови;

5. Синдром желтухи: увеличение билирубина общего и его фракций - в основном за счет прямой, конъюгированной; отсутствие стеркобилина в кале и появление уробилина в моче.

Морфологическая диагностика

Ведущим и решающим в диагностике и дифференциальной диагностике ДХВЗП - хронических гепатитов, циррозов и рака печени является пункционная биопсия печени, позволяющая определить степень активности хронического гепатита (качественной характеристики 3 степеней - минимальной, умеренной, выраженной) (см. выше в разделе Классификации), 4 степени фиброза по V.J. Desmet et al. Выделение портального и перипортального гепатитов на современном этапе дополнена полуколичественным анализом - определением индекса гистологической активности (ИГА) R.G. Knodell et al. (1981 г.) со шкалой оценки от 0 до 10 баллов. Признаками хронических гепатитов являются: лимфогистиоцитарная инфильтрация, ступенчатые или мостовидные некрозы, баллонная или жировая дистрофия гепатоцитов.

Компоненты индекса гистологической активности (ИГА)

при хроническом гепатите по R.G. Knodell et al (1981)

N ком-понента	Компонент ИГА	Балл
	Перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные	0 - 10
	Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов	0 - 4
	Воспалительный инфильтрат в портальных трактах	0 - 4
	Фиброз	0 - 4

Степени активности по Л.И.Аруину ( 1995 год)

1. 1-ая, минимальная степень: перипортальные ступенчатые некрозы ограничены небольшими сегментами только перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов.

2. 2-ая, умеренная степень: некрозы ограничены перипортальными зонами, но в процесс вовлечены почти все портальные тракты.

3. 3-я, выраженная степень: некрозы глубоко проникают в глубь долек, имеются перисептальные сливающиеся мостовидные некрозы.

ПБЦ протекает в 4 стадии.

I Стадия - повреждение септальных и межлобулярных желчных капилляров.

II Стадия - дуктулярной пролиферации, при которой развивается асептический холангит, портальные тракты еще не изменены, морфологически имеют место сочетания регенерации и холестаза.

III Стадия - для нее характерна инфильтрация по портальным трактам, рубцевание, микроскопически - преобладание гистиоцитов.

Еще нет деструкции дольки и печень сохраняет большие размеры. Отсутствие деструкции создает предпосылки для более позднего развития портальной гипертензии.

IV Стадия - клинически это типичная картина цирроза печени с наличием деструкции органа, узлов - регенераторов и портальной гипертензии.

Вторичный билиарный цирроз отличается от первичного наличием блоков на более низких уровнях:

1. лобарном (уровень дольковых протоков);

2. лобулярном;

3. каналикулярном.

Как и при ПБЦ, вторичный билиарный цирроз определяют холестаз, перилобулярный фиброз и развитие цирроза с гипертензией желчных ходов, но на более высоком уровне. Однако при вторичном билиарном циррозе нет тенденции к самопрогрессированию. Патогенетически выделяются:

1 блок (лобарный) - может распространяться от ворот печени до большого дуоденального соска 12-перстной кишки, он возможен при врожденной атрезии и гипоплазии протоков, при холелитиазе, желчнокаменной болезни, при опухолях и стриктуре общего желчного протока, первичном склерозирующем холангите;

2 блок (лобулярный) - развивается уже внутри печени, но не вне долек. У детей билестаз обусловлен гипоплазией и аплазией, у взрослых - внутрипеченочным холангитом (может быть даже на фоне колита);

3 блок (каналикулярный) - это дефект синтеза желчных кислот (как правило врожденный), медикаментозный холестаз. Эту форму цирроза связывают с определенной генетической предрасположенностью.

Степени печеночной комы

I степень (прекома)	- немотивированное ухудшение настроения или эйфория, кратковременные легкие затемнения сознания, сонливость днем, бессоница ночью. Проявления повышенной кровоточивости.
II степень (состояние угрожающее развитию комы)	- сознание спутанное. Нарушение ориентировки в окружающем. Периодические делириозные состояния.Тремор и изменения тонуса мышц. Рефлексы повышены. Начальные нарушения дыхания.
III степень (кома)	- сознание отсутствует. Рефлексы снижены или отсутствуют. Дыхание глубокое, шумное. Нередко "печеночный" запах изо рта.