Л.Л.Джадд, Л.Я.Хей (L. LJudd, L.Y.Huey)

В течение многих веков отмечалось, что крайние колебания настроения у человека наследуются, однако дифференцирование патологической степени этих колебаний от нормальной до последнего времени оставалось иллюзорной проблемой. Понимание, что выраженные ментальные расстройства являются психобиологическим феноменом, возникающим в результате патологического течения мозговых процессов, наряду с развитием в основном эмпирически установленных классификационных схем, по­зволило в настоящее время уверенно различать патологические колебания настроения от их нормальных колебаний и свойственных повседневной жизни изменений в эмоциональной сфере.

По данным последних обзоров литературы, примерно 5—6% взрослого населения в XX в. страдает клинически выраженными аффективными расстройствами, иначе — патологией настроения. Большие аффективные расстройства — это гетерогенная группа ментальных расстройств, характеризующихся резкими колебаниями настро­ения и эмоциональных реакций, что не может не отражаться на познавательной и психомоторной функциях ЦНС. Характерными особенностями указанных расстройств являются их периодичность и рецидивирование на протяжении жизни больного. Эти расстройства то появляются, то исчезают (состояние эутимии) на недели, месяцы или годы. Наиболее часто встречающимися и наиболее важными с клинической точки зрения среди большого числа аффективных расстройств являются два диаг­ностируемых синдрома—большая депрессия и биполярные расстрой­ства.

С целью уменьшения диагностической гетерогенности названной группы заболе­вания бальных с большими аффективными расстройствами делят на две группы — больные с депрессией, в анамнезе которых есть указания на маниакальные эпизоды (это биполярные аффективные расстройства), и больные с депрессией, у которых этих указаний нет (униполярные расстройства). Различать больных по биполяр­но-униполярному признаку целесообразно с точки зрения клинических харак­теристик, особенностей жизни больного и лечения.

Накапливаются факты в пользу того, что униполярные и биполярные нарушения настроения во многом подобны друг другу; они, конечно, психобиологически раз­личны, однако вполне соотносимы друг с другом. Оказалось практически целесооб­разным также дополнительно разделить на две категории все многообразие гетерогенной группы патологии настроения, а именно — на первичные и вторичные. Дело в том. что первичные нарушения настроения, хотя и разных форм, более похожи друг на друга, чем вторичные, т. е. возникающие на фоне другой психиатрической патологии или каких-либо вообще заболеваний человека. Большинство аффективных расстройств носят первичный характер, т. е. эпизоды аффективных расстройств (маниакальные или депрессивные) являются впервые возникшей психи­атрической патологией у больного и никак не связаны с иной психиатрической или вообще медицинской патологией. И соответственно, наоборот — указанные расстрой­ства вторичны, если они возникают на фоне какой-либо психиатрической или непсихиатрической патологии (например, эпизоды депрессии довольно обычны на фоне практически любой иной психиатрической патологии — шизофрении, алко­голизма, деменции, расстройств личности). Аффективные расстройства часто возни­кают на фоне различных непсихиатрических заболеваний, а также в процессе лечения лекарственными препаратами. Из числа непсихиатрических заболеваний депрессив­ными состояниями нередко сопровождаются эндокринопатии (болезнь Кушинга, гипер- или гипотиреоз), коллагенозы (СКВ), заболевания сердечно-сосудистой системы (застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), неврологические болезни (рассеянный склероз), инфекционные болезни (гепатит, грипп), злокачественные новообразования (аденокарцинома поджелудочной железы), нарушения обмена ве­ществ (порфирия) и, наконец, витаминная недостаточность (недостаточность витамина Bi и никотиновой кислоты). Следует также назвать и те лекарственные препараты, которые могут вызывать аффективные расстройства: кортикостероиды, альфа-метил­дофа, анаприлин (пропранолол), бензодиазепины, производные резерпина и L-дофа. И хотя в подобных случаях аффективные расстройства имеют несомненно вторичный характер, их клинические проявления могут потребовать быстрого и специализиро­ванного вмешательства (см. также гл. 11). Обзор основных аффективных расстройств представлен в табл. 360-1. В этой таблице четко видно классификационное разделение указанной патологии на униполярную и биополярную, первичную и вторичную.

Таблица 360-1. Большие аффективные расстройства

Первичное аффективное расстройство:

Униполярная депрессия (только эпизоды большой депрессии) Биполярная депрессия (маниакальные состояния сменяются эпизодами большой депрессии) Вторичные аффективные расстройства:

Аффективные расстройства, возникающие в связи с другими, непсихиатрическими заболеваниями Аффективные расстройства, возникающие в связи с применением тех или иных медикаментов Аффективные расстройства, возникающие на фоне других психиатрических заболеваний

Диагностические категории аффективных расстройств

Диагноз клинически выраженных случаев аффективных расстройств основывается на критериях, изложенных в третьем издании Диагностико-статистического руко­водства (DSM-ГО). Этот метод диагностической классификации был одобрен Амери­канской психиатрической ассоциацией и в настоящее время является стандартной диагностической системой в США. Существует два общих типа эпизодов аффективных расстройств, которые мы наблюдаем у больных: периоды (эпизоды) большой депрессии и периоды маниакального состояния. Диагностические критерии названных состояний приведены в табл. 360-2 и 360-3. Большинство опытных клиницистов считают, что за неделю до развития указанных нарушений настроения у больных обычно появ­ляются дисфория или эйфория, резкая раздражительность или экспансивность (чрез­мерная откровенность с окружающими).

Большая депрессия. Диагноз большой депрессии ставят, когда у больного отме­чаются признаки и симптомы приступа (эпизода) большой депрессии (см. табл. 360-2). Диагностика большой депрессии означает, что у больного имеет место уни­полярная форма большого аффективного расстройства, при этом явно обнаруживается лишь один полюс аффекта, т. е. депрессия. Диагноз рецидивирующей (возв

Таблица 360-2. Диагностические критерии состояния большой депрессии

А. Угрюмо-раздражительное настроение (дисфория), потеря интереса ко всякого рода обычной деятельности и к приятному времяпровождению. Для людей, находящихся в состоянии дисфории, характерны следующие симптомы: депрес­сия, преобладает настроение грусти и безнадежности, больные очень мрачны и раздражительны. Изменение настроения при этом — это ярко выраженная и устойчивая черта заболевания, но может и не быть доминирующим симптомом. Однако данное состояние не характеризуется быстрыми сменами одного дисфорического настроения другим (например, тревожное состояние сменяется состо­янием гнева), как это бывает при острых психотических расстройствах.

Б. По крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов должны присут­ствовать постоянно в течение 2 нед.

1) плохой аппетит или значительное похудание (при условии, что больные не находятся на специальной диете), но может иметь место и обратное — усиленный аппетит и существенное увеличение массы тела;

2) бессонница или выраженная сонливость;

3) психомоторное возбуждение или заторможенность (но это не просто субъ­ективные ощущения беспокойства или заторможенности);

4) потеря интереса ко всяким удовольствиям в обычной жизнедеятельности, снижение половой активности (вне периодов бреда или галлюцинаций);

5) быстрая утомляемость, потеря жизненной энергии;

6) чувство бесцельности жизни, самобичевание, неадекватное ощущение своей вины (последнее может доходить до бреда);

7) больные обычно жалуются на снижение способности к мышлению и к концентрированию внимания; они становятся очень нерешительными, но это вовсе не связано с нарушением ассоциативного мышления или невоз­можностью собраться с мыслями, некогерентностью мышления;

8) навязчивость мыслей о смерти, самоубийстве, упорное желание не жить, попытки к самоубийству.

Таблица 360-3. Диагностические критерии маниакального состояния

А. Один или более четкий период (эпизод) преимущественно приподнятого, экс­пансивного (с желанием выговориться перед другим лицом) или беспокойного настроения. Приподнятость и беспокойство в настроении должны быть наиболее четкими и устойчивыми чертами, хотя они могут сменяться элементами депрес­сивного состояния или даже сочетаться с ними.

Б. Необходимо присутствие по крайней мере трех из перечисленных ниже симп­томов (и четырех — в случае лишь состояния беспокойства и раздражительности) на протяжении не менее одной недели (или на протяжении любого отрезка времени в случае возникновения необходимости в госпитализации больного), причем указанные симптомы должны быть достаточно резко выражены:

1) повышенная активность в повседневной жизнедеятельности (в социальной сфере или на работе) или физическое беспокойство

2) повышенная разговорчивость или настоятельная требовательность (больного), чтобы его выслушали;

3) «скачка» идей или субъективное ощущение, что мысли в голове «гонятся друг за другом»;

4) повышенная (раздутая) самооценка личности, собственные мысли представ­ляются масштабными, грандиозными, что порой принимает характер бреда;

5) необходимость в сне становится все меньшей и меньшей;

6) легкая отвлекаемость: внимание легко переключается на неважные и не относящиеся к делу внешние моменты;

7) легкая вовлекаемость в различные эксцессы, нередко с пагубными последст­виями для больного, неумение предвидеть эти последствия (неадекватно до­рогие покупки, неразборчивость в сексуальных связях, участие в необдуман­ных мероприятиях по вложению капитала, безрассудная бравада при вож­дении транспорта)

ратной) большой депрессии ставят в тех случаях, когда эпизоды большой депрессии повторяются в течение жизни больного. Этот диагноз синонимичен термину «возвратная униполярная депрессия». После первого эпизода такой де­прессии у 50—80% этих больных возможен по крайней мере еще один эпизод большой депрессии. У 10—15% больных в последующем могут возникать эпизоды маниакального состояния, в связи с чем таких больных реклассифицируют (т. е. у них пересматривают диагноз) как страдающих биполярным расстройством настроения. Большой депрессией примерно в 2 раза чаще страдают женщины, чем мужчины.

Более точно распространенность заболевания может быть выражена следующими цифрами: 4,5—9,3% для женщин и 3,2% — для мужчин. У женщин чаще всего заболевание начинается в возрасте 35—45 лет, к возрасту 55 лет частота снижается, затем же риск заболеваемости возрастает. Риск заболеть данной- нозологией у молодых мужчин сравнительно невелик, но он неуклонно возрастает по мере увеличения возраста. Большинство исследований естественного течения заболевания показывает, что у лиц с униполярной депрессией в течение жизни наблюдается в среднем 2—3 эпизода большой депрессии, хотя бывают случаи и с одним эпизодом на протяжении жизни или же таких эпизодов бывает много. Если больного не лечить, то средняя длительность состояния большой депрессии составляет 8—9 мес (от 5 до 13 мес).

При эпизодах большой классической депрессии не всегда наблюдаются все ее сим­птомы. Такие случаи, когда присутствуют не все феномены данного заболевания (боль­шой депрессии), получили название дистимического расстройства и ати­пичной депрессии. Между двумя последними диагностическими категориями су­ществует как значительная гетерогенность, так и феномен «наложения». Больные, у которых имеются некоторые признаки и симптомы большой депрессии и которые хро­нически находятся в состоянии дисфории, но не соответствуют всем вышеуказанным критериям большой депрессии, относятся именно к последним двум диагностическим подгруппам. Исследования в этой области в последнее время помогли идентифицировать более гомогенную группу больных с атипическими признаками большой депрессии. У больных с атипичной депрессией вначале может наблюдаться скорее бессонница, неже­ли раннее просыпание, но часто может иметь место и гиперсомния. Настроение у таких больных обычно ухудшается к вечеру, а не утром, они, как правило, жалуются на общую дисфорию на фоне быстрой утомляемости, потери энергичности в жизни, раздражи­тельности. ощущения тревоги и внутреннего постоянного напряжения. Если для пери­одов большой депрессии характерно безразличие к изменениям окружающей среды, то при атипичной депрессии больные могут адекватно реагировать на эти изменения, т. е. иногда их можно подбодрить и несколько развеселить. У них часто сохраняется аппетит, нередко они даже много едят, особенно пищу, богатую углеводами. Некоторые клини­цисты полагают, что больных с атипичной депрессией следует классифицировать как страдающих реактивной депрессией настроения.

Биполярные расстройства (БР). Биполярные расстройства настроения диагно­стируются на основании соответствующих критериев, характерных для маниакального состояния и для большой депрессии. Таким образом, при указанном состоянии одновременно наблюдаются оба полюса аффективного расстройства — и мания, и депрессия. Биполярное расстройство, следовательно, может иметь две фазы: мани­акальную (при наличии соответствующих критериев) и фазу большой депрессии (также при наличии соответствующих критериев). Если циклы большой депрессии и маниакального состояния очень быстро сменяют друг друга, т. е. через несколько дней или недель, такие биполярные расстройства считаются смешанными. Биполярные расстройства несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (примерно в соотношении 1,2:1 или 2:1). У мужчин чаще встречаются маниакальные состояния, у женщин — депрессивные. Болеют лица любого возраста — от 6—7 до 65 лет, но пиковым возрастом начала этого заболевания как у женщин, так и у мужчин является возраст около 30 лет (средний возраст, когда начинается это заболевание, равен 32 /г). Примерно у 2/3 больных БР заболевание начинается с маниакального состо­яния, причем у 60% подобных больных в дальнейшем преобладает, как правило, маниакальная фаза; у оставшихся 25—30% больных заболевание проявляется де­прессивным состоянием. По данным большинства клинических наблюдений за есте­ственным течением БР (без лечения), в течение жизни у подобных больных отмечают по крайней мере девять эпизодов большой депрессии (с колебаниями от 1 до 20). Обычно длительность эпизода БР, измеряемого от его начала до начала следующего эпизода, постепенно уменьшается, в то время как число эпизодов (обострений) нарастает. Так, например, у нелеченых больных с БР время между началом первого и второго обострения заболевания в среднем составляет З,5—4 года, между вторым и третьим — 2 года, между третьим и четвертым — 12—18 мес. Длительность же самого обострения (эпизода) в среднем составляет 8,5 мес с колебаниями от 4 до 13 мес. Была сделана попытка классифицировать аффективные расстройства у «биполярных» больных на основании частоты обострений с переходом из одного полюса в другой. Преобладающее число обострений является униполярным, т. е. маниакальным или депрессивным; расстройствам этим предшествует асимптомати­ческий период. Однако примерно в 10—15% обострения БР являются биполярными, двухфазными, при этом депрессивное состояние чаще предшествует маниакальному.

Имеется небольшая, но достаточно четко очерченная группа больных с БР, у кото­рых обе фазы заболевания очень быстро сменяют друг друга (смешанные БР). О быстрой смене циклов у больного говорят в тех случаях, когда в течение года имеется 4—5 обострений заболевания, но, конечно же, есть больные, у которых число этих обо­стрений значительно больше, и даже больные, циклы обострений у которых меняются каждые 24 ч. Так что у больных с БР, характеризующимися быстрыми сменами циклов, в течение жизни этих циклов наблюдается в среднем в 8 раз больше, чем у лиц, страда­ющих данным заболеванием с медленными циклами. Около 80% больных с быстрыми циклами БР — женщины; по внешнему виду они отчасти напоминают больных с пато­логией щитовидной железы. Имеются противоречивые данные в отношении того факта, что быстрая смена циклов может быть спровоцирована трициклическими антидепрес­сантами, и они подвергаются эффективной коррекции лишь при эутиреоидном состоя­нии больного и после отмены трициклических соединений.

Интенсивность симптоматики БР даже у больных с медленными циклами забо­левания бывает значительно более резко выражена, чем у больных с униполярными расстройствами. У «биполярных» больных отмечается значительно большее число обострений, чем у «униполярных», их чаще госпитализируют, и суммарная длитель- ность их пребывания в стационарах обычно больше.

Этиология и патофизиология больших аффективных расстройств

Хотя в последнее время и был достигнут значительный прогресс в распознавании больших аффективных расстройств и установлении их этиологических факторов, однако истинного понимания причин заболевания все же нет. Колоссальные успехи в развитии медицины в последние 20 лет позволили более целенаправленно заняться изучением данного заболевания, что в свою очередь явилось фундаментом для раз­работки довольно специфичных и эффективных методов лечения больных. Как и при многих других болезнях человека, аффективные расстройства являются резуль­татом взаимодействия генетического статуса больного и окружающей его среды. Конечно, в клинической практике накапливается все больше фактов в пользу значения влияния первого, но все же его роль не настолько уж велика, чтобы затмить значимость влияния окружающей больного среды. Скорее всего всегда взаимодейст­вуют оба названных фактора. Один из них базируется на конституциональной предрасположенности к данному заболеванию, другой — стрессорное влияние окру­жающей среды, способствует реализации этой предрасположенности в обострении конкретного заболевания. Могут быть и такие случаи, когда конституциональная предрасположенность настолько велика, что заболевание реализуется как будто бы и без влияния окружающей больного среды. Естественно предположить и обратную ситуацию, когда конституциональная предрасположенность как будто бы и отсутст­вует, а заболевание возникает лишь при экстремальных жизненных ситуациях.

Генетические факторы. Нельзя недооценивать роль генетического фактора в становлении больших аффективных расстройств, однако характер этой генетической трансмиссии пока не установлен. Следует отметить, что степень генетической экспрессии очень сильно варьирует от случая к случаю: у некоторых больных генетический фактор ярко выражен и вполне предсказуем, у других — нет. Как известно, в этом плане в психиатрии широко используется близнецовый метод исследования. Так, по данным близнецовых исследований при аффективных расстройствах, степень кон­кордантности среди монозиготных (MZ) близнецов колеблется от 33.3 до 75%, в среднем 65 %.

В отличие от этого показатель конкордантности для дизиготных близнецов (DZ) колеблется от 9 до 23% (в среднем 15%).'Различие в показателях конкордантности между MZ и DZ близнецами заставляет с большим основанием считать, что пред­расположение к данному заболеванию генетически наследуется. Более того. можно предполагать, что даже степень полярности БР также наследуется, так как имеется конкордантность около 80% для БР и около 59% — для униполярного расстройства у монозиготных близнецов. Для того чтобы еще больше уяснить вклад конституци­онального (наследственного) и воспитательного факторов в развитие аффективных расстройств, широко использовали также и методику адоптивных (при усыновле­нии-удочерении детей) исследований. К сожалению, в связи с методологическими трудностями и недостаточным числом обследованных при этом не удалось получить четких ответов на поставленные проблемные вопросы. Однако имеющиеся факты все еще указывают на то, что у взятых в чужие семьи детей с аффективными расстройствами среди их генетических родителей чаще отмечаются подобные забо­левания, чем у приемных родителей. При аффективных расстройствах проводили и широкомасштабные «семейные исследования», целью которых было установление независимого и «слепого» диагноза у родственников первой степени больных с аф­фективными расстройствами, исходя из положения, что при наличии генетического фактора увеличивается риск заболевания этим недугом. Так, для родственников первой степени больных с БР риск заболеваемости указанным расстройством колеб­лется от 2,8 до 17,7%, а для униполярной депрессии этот риск равен 0—22,4%. У родственников первой степени больных с униполярными расстройствами риск заболеть униполярной депрессией составляет 6,4—17% и 0,3—29% для БР.

Таким образом, у «биполярных» больных среди их кровных родственников име­ются как биполярные, так и униполярные расстройства, в то время как у родственников «униполярных» больных преобладают униполярные расстройства, а не биполярные. В современных исследованиях по генетической трансмиссии комбини­руются как тщательный анализ генетического дерева данного больного, так и молекулярно-генетические исследования в попытке установить связь между маркерами специфиче­ского гена и проявлениями большого аффективного расстройства с «пораженной» или «информативной» (по рассказам больного) семье. В этом отношении в настоящее время не установлено четко доминантного или рецессивного принципа наследования аффективных расстройств (АР). Представляется, что скорее существует генетическая гетерогенность с большим числом «порогов» генетической трансмиссивное™, что и обусловливает большую степень генетической вариабельности при аффективных рас­стройствах. Для «информативных» семей были сделаны обзоры генетических мар­керов, при этом проводились исследования с использованием генетически регулиру­емых маркеров, которые имеют большое этиологическое значение при аффективных заболеваниях. К этим маркерам, в частности, относилось соотношение концентрации в эритроцитах и плазме крови таких веществ, как допамин-бета-гидроксилаза, моноаминоксидаза-А, моноаминоксидаза-В и литий. Однако маркера, который бы по­зволял установить наличие аффективного расстройства, до сих пор не получено. Все же у небольшой подгруппы «биполярных» больных обнаружили связь между крас­но-зеленой (протан-дейтановой) цветовой слепотой (протанопия — слепота на крас­ный цвет, дейтанопия — слепота на зеленый цвет) и группой крови Xg. Однако эта интересная генетическая взаимосвязь не была прослежена в других семьях, также страдающих большими аффективными расстройствами.

Таким образом, генетические исследования указывают на наследуемость предрас­положения к аффективным заболеваниям, но генетическая экспрессия этого явления чрезвычайно гетерогенна, поэтому степень психологической ранимости подобных боль­ных очень разнообразна. Имеются данные, заставляющие полагать, что наследственный фактор гораздо сильнее проявляет себя при БР по сравнению с униполярной депрессией. В настоящее время проводятся широкомасштабные наблюдения, комбинирующие моле­кулярные исследования и изучение родословных. Представляется, что в обозримом бу­дущем будет установлен ген (гены), кодирующий аффективные расстройства.

Нейротрансмиттерные системы при аффективных расстройствах. В попытках раскрыть этиологические механизмы аффективных расстройств были предприняты исследования, касающиеся различных нейротрансмиттерных систем мозга. Во-первых, следует отметить оригинальную теорию, согласно которой в основе депрессии или мании лежат количественные изменения в биогенных аминах ЦНС (а именно в области ее синаптических связей, выполняющих нейротрансмиттерную роль, — норадреналин, серотонин и допамин). Эта гипотеза послужила стимулом для целе­направленных исследований на протяжении многих лет, причем обнаруживаются все новые факты в пользу указанной гипотезы. В соответствии с вышесказанным содержание норадреналина и его метаболита — 3-метил-4-гидроксифенэтиленгликоля и каталитического энзима — допамин-бета-гидроксилазы в моче и спинномозговой жидкости было увеличенным или уменьшенным, как и предсказывалось, соответст­венно развитию обострения в виде депрессии или мании. Недавно установлено, что как при мании, так и при депрессии содержание в крови норадреналина повышено. В период обострения депрессии у больных были отмечены также изменения в содержании серотонина и его метаболитов. А у больных с депрессией, совершавших неоднократные и агрессивные попытки к самоубийству, кроме того, было обнаружено снижение содержания в СМЖ 5-гидроксииндолуксусной кислоты, метаболита серо­тонина. У больных с большой депрессией был установлен также дефицит и других нейротрансмиттеров, а именно: допамина и гамма-аминобутировой кислоты. Другой биохимической гипотезой возникновения аффективных расстройств является холи­нергическая теория, которая постулирует увеличение холинергического тонуса в ЦНС при депрессии и снижение его при мании. В соответствии с этой теорией в основе аффективных расстройств лежит дисбаланс между холинергической и адренергической системами.

За последние пять лет в научных исследованиях данного направления произо­шел сдвиг фокуса с изучения биосинтеза, накопления и высвобождения нейро­трансмиттеров в области пресинаптических нейронов на изучение рецепторов пост­синаптических нейронов. Все больше накапливается данных, говорящих об изменении кинетики в рецепторах постсинаптических нейронов, которая предсказуема и суще­ственно меняется при тех или иных аффективных эпизодах или под влиянием тех лекарственных препаратов, которые улучшают состояние подобных больных. Даль­нейшие исследования в этой области будут сосредоточены на изучении роли постси­наптических рецепторных систем и на каскаде межнейрональных биохимических реакций в постсинаптическом нейроне, которые возникают после связывания ней­ротрансмиттеров с рецепторами.

В заключение следует отметить, что большинство исследований, проведенных к настоящему времени, связывают эпизоды депрессии с нехваткой нейротрансмиттеров или инактивацией и торможением постсинаптических рецепторов, однако при ма­ниакальных состояниях соответствующие реципрокные изменения можно предсказать далеко не всегда.

Влияние окружающей среды на развитие аффективных расстройств. Имеется довольно мало указаний на существенную роль в развитии больших аффективных расстройств неблагоприятных стрессовых ситуаций в окружающей больного среде, не установлен также и конкретный характер этих стрессов. Была сделана попытка увязать с возникновением аффективных расстройств неблагоприятные условия в раннем детстве: бракоразводный процесс у родителей ребенка, пребывание в раннем детстве вне семьи, однако эта попытка оказалась несостоятельной. В общем-то эти исследования выявили прежде всего временную связь между негативными стрессами в жизни и последующим возникновением аффективных эпизодов. Исследования, направленные на установление качественного различия в характере жизненных стрес­сов при различных аффективных расстройствах, не увенчались успехом, однако, несомненно, на их развитие все же влияли такие сильные стрессорные факторы, как смерть ребенка или супруга (супруги), потеря работы, резкие изменения в социальном статусе и резкие влияния на самооценку данной личности. Как уже говорилось, четкой корреляции между стрессовыми ситуациями в жизни и возник­новением аффективных расстройств не было установлено, однако все же в целом резкие или множественные стрессы, несомненно, усугубляют конституциональную предрасположенность данного лица к аффективным расстройствам, в результате чего и реализуется само заболевание или его обострение. Исследования, проведенные на высших приматах, также подтверждают связь между возникновением аффективных расстройств и неблагоприятными влияниями окружающей среды. В этих исследова­ниях симптомы, напоминающие таковые при депрессивных состояниях человека, развивались у обезьян, как у матерей, так и у детей, после их насильственного отделения друг от друга. И более того, возникновение у обезьяны реакции отчаяния на насильственное разделение может быть вполне предсказуемо усилено с помощью таких препаратов, которые заведомо и специфично изменяют концентрацию и ме­таболизм в ЦНС соответствующих нейротрансмиттеров, таких, как норадреналин или допамин и другие.

Биологические ритмы при аффективных расстройствах. То, что аффективные расстройства обычно протекают периодически, проявляются сезонными обострения­ми, — все это способствовало возникновению гипотезы о том, что дисрегуляция биологических ритмов является центральным звеном в патофизиологии аффективных расстройств. Имеются сообщения о десинхронизации циркадных ритмов у некоторых больных с БР. У этих больных, находящихся под наблюдением, отмечались как быстрые, свободно текущие циркадные ритмы (например, 23-часовые в сравнении с 24-часовыми ритмами), так и варианты с пролонгированной фазой ритма. При этом была также выделена специальная подгруппа больных с большой депрессией, у которых периоды депрессии возникали лишь в зимнее время. Если такие больные переезжали жить в более северные широты, то периоды большой депрессии у них коррелировали с долготой дня. И наоборот, при перемещении в более южные широты, т. е. при изменении соотношения дневного и ночного времени суток, периоды де­прессии соответственно укорачивались.

Биологические корреляты и данные лабораторных исследований

Нейрогуморальные корреляции. В течение многих лет производились попытки исследования влияния на патофизиологические механизмы аффективных расстройств самых различных нейрогормонов, секреция которых регулируется одним или не­сколькими нейротрансмиттерами ЦНС. Был сделан вывод о том, что у значительной части больных с большой депрессией имеет место гиперсекреция кортизола с нару­шением циркадных ритмов этой секреции. И кроме того, хотя эти данные в настоящее время признают не все, дексаметазоновый супрессивный тест (ДСТ) оказался полезным как в диагностике, так и в наблюдении за лечением подобных больных. При стандартном ДСТ, используемом в психиатрии, больному дают 1 мг дексаметазона в 23.00; определение содержания кортизола в крови осуществляют в 16.00 и в 23.00 на следующий день. Отсутствие торможения секреции кортизола считают патологической, или положительной реакцией (его концентрация оказыва­ется менее 50 мкг/л в пробах крови, взяты в 16.00 или в 23.00). Начальные сообщения по этим исследованиям указывают на то, что почти 50% больных с резко выраженной большой депрессией оказались «несупрессорами» при выполнении ДСТ. Последующие наблюдения показали, что положительный ДСТ скорее служит маркером состояния больного в момент исследования, он бывает положительным именно в период де­прессии и нормализуется при успешном лечении больного. Ложноположительный ДСТ регистрируют у больных алкоголизмом, при истощении, ожирении, беремен­ности. при тяжелых общих заболеваниях и у лиц старше 65 лет, что, конечно, снижает ценность указанного теста. Кроме того, в периодической печати в последнее время появилось много сообщений о значительно меньшем проценте положительных реакций ДСТ при обострениях большой депрессии и увеличении этого процента при многих других психиатрических заболеваниях. Колебания выпадения положительной реакции ДСТ при депрессивных состояниях очень велики — от 10—15 до 50%. Если значение реакции ДСТ как диагностической сомнительно, то информативность ее при наблюдении за эффективностью лечения больных с депрессивными состоя­ниями несомненна, так как эта реакция нормализуется по мере улучшения состояния больного. Для указанных целей пытались использовать и другие нейроэндокринные маркеры, но ни один из них не получил такого широкого распространения, как ДСТ. От 25 до 30% больных с большой депрессией положительно отвечают на применение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРН) при менее выраженной реакции на гормон, стимулирующий функцию щитовидной железы (TSH). Однако затормо­женная реакция на TSH не является специфичной для депрессивных состояний, поэтому с диагностической целью ее в настоящее время не применяют.

Лишь у небольших подгрупп больных с депрессией отмечают вялую реакцию па гормон роста при использовании таких фармакохимических раздражителей, как клофелин, фенамин, L-дофа, 5-гидрокситриптофан и гипогликемия (тест на толе­рантность к инсулину). И хотя вышеупомянутую реакцию отмечают у 15—25% больных с депрессией, она не представляет диагностической ценности. В последнее время у некоторых больных с депрессией было отмечено также нерезкое реагирование на пролактин при использовании TRH и опиатов. Эти сообщения, конечно, Могут быть интересны с точки зрения патофизиологических механизмов депрессивного состояния, однако они не имеют отношения к диагностической практике.

Исследования сна при аффективных расстройствах. Расстройствами сна страдают практически все больные с аффективными расстройствами, так что полисомнографические исследования у них представляют большой интерес. У 25—45% больных с большой депрессией отмечают значительное укорочение периода времени между началом сна и появлением первых быстрых движений глазных яблок (REM) (т. е. идет речь об уменьшении латентного периода REM). Кроме того, плотность REM-периода, измеренная по числу движений глазного яблока, оказывается увеличенной. Увеличивается также и продолжительность REM-периода, сама же REM-активность сдвигается в начальную часть ночи. Эти данные, полученные при ЭЭГ, записываемой на протяжении всей ночи, остаются самыми устойчивыми биологическими маркерами для больных с большой депрессией, хотя они и не отличаются специфичностью. Укорочение «латентности» REM было отмечено также при нервной анорексии, обсессивно-компульсивных расстройствах личности, шизоаффективной форме шизо­френии и при нарколепсии.

Состояние нейротрансмиттерных метаболитов при аффективных расстройствах. Нейротрансмиттерные теории патогенеза аффективных расстройств способствовали многочисленным исследованиям, направленным на выяснение корреляции между метаболитами биогенных аминов и маниакальным или депрессивным состоянием. Данные, полученные по этому вопросу, оказались весьма ненадежными, не имеющими ценности ни с диагностической, ни с терапевтической точки зрения. Правда, есть одно исключение, которое касается MHPG-метаболита норадреналина. Так, некоторые исследователи сообщают о том, что сниженная экспрессия с мочой MHPG свиде­тельствует о возможном положительном терапевтическом эффекте от применения антидепрессантов — имипрамина, десметилимипрамина (дезимпрамин) и других, высокая же экскреция этого вещества говорит о возможном положительном эффекте от применения амитриптилина, нортриптилина и других. Хотя указанные данные, конечно же, интересны и в дальнейшем могут помочь выделить биохимические подтипы среди больных с большой депрессией, однако все эти факты не были подтверждены.

Лечение больных с большими аффективными расстройствами

В лечении этих больных достигнуты большие успехи, и большинство из них в настоящее время могут получить достаточно специфичное и эффективное лечение. Наиболее важным открытием в этой области знания является синтез сильнодейст­вующих психотропных препаратов, эффективных как при большой депрессии, так и при биполярных расстройствах. Основными препаратами в данном случае являются антидепрессанты и литий. Их практическое применение оговорено более детально в гл. 364.

Поскольку аффек<