Глава 355. болезни периферической нервной системы
А.К.Эсбари (A.K.Asbury)
Периферическая невропатия — это общий термин, указывающий на поражение периферического нерва любой этиологии. Основные процессы, приводящие к поражению мышц и нервов, достаточно полно охарактеризованы в гл. 354. Цель же данной главы — дать, основываясь на вышеупомянутом базисе, широкий обзор периферических невропатий человека, а также создать логическую диагностическо-поисковую схему, которая сможет помочь врачу установить правильный диагноз и предпринять адекватные лечебные меры (рис. 355-1).
Общее описание невропатических синдромов
Прототипом картины полиневропатии являются состояния, возникающие при интоксикациях или метаболических невропатиях. Первыми признаками невропатии служат сенсорные расстройства, проявляющиеся ощущением покалывания, пощипывания, жжения, лентообразной дизестезии в выпуклых частях подошвы и в кончиках пальцев стоп; это ощущение может распространяться на всю подошву. Характерны симметричность симптомов и их постепенное ослабление к периферии, но иногда
Рис. 355-1. Схема обследования больных с периферическими невропатиями. (Из: Asbury, 1983.)
дизестезия появляется в одной стопе несколько раньше, чем в другой, или выражена более значительно. Чрезвычайно важно не спутать полиневропатию с множественной мононевропатией (mononeuropathy multiplex). Полиневропатия легкой степени, как правило, не сопровождается какими-либо объективными моторными или сенсорными симптомами.
По мере прогрессирования болезни появляются определенные пансенсорные выпадения на обеих стопах, исчезают ахилловы рефлексы, возникает слабость тыльного сгибания пальцев стоп, особенно на больших пальцах. Иногда заболевание начинается с ощущения больным слабости в стопах, с ослабления дорсального сгибания пальцев и самих стоп без каких-либо субъективных сенсорных симптомов. По мере ухудшения состояния пациента потеря чувствительности усугубляется; происходит это центрипетально по типу «чулка», однако степень выраженности этого нарушения различна. Больной может жаловаться на онемение в стопе, он ощущает ее «деревянной» или говорит, что «ходит» как бы на ампутированных конечностях, на «культяшках». Больные с трудом передвигаются на пятках, при этом иногда стопы могут как бы шлепать по полу. Позже исчезает коленный рефлекс, а провисание стопы становится более заметным. Ко времени, когда сенсорные расстройства достигают верхних отделов голени, дизестезия, как правило, распространяется уже до кончиков пальцев. Степень спонтанной боли весьма варьирует, но нередко она довольно сильная. Легкие раздражения в области гипестезии больные ощущают извращенно (гиперпатия). Неустойчивость походки может быть непропорциональной мышечной слабости вследствие потери проприоцептивной чувствительности. При прогрессировании болезни патологический процесс распространяется центрипетально, причем это происходит очень постепенно и симметрично, сопровождаясь пансенсорной потерей чувствительности. Развиваются атрофия мышц, арефлексия и мышечная слабость, преобладающая в экстензорах по сравнению с соответствующими флексорами. Ко времени, когда расстройства чувствительности распространяются до середины бедра, на нижней части живота, как правило, уже возникает зона гипестезии в форме «тента». Она постепенно расширяется, вершина ее направлена вверх к грудине. Больной уже не может ни стоять, ни ходить, ни держать в руках предметы. В наиболее тяжелых случаях нарушаются вентиляционная функция легких и деятельность сфинктеров. Гипестезия, возникающая на макушке головы, обычно распространяется радиально по обоим тройничным нервам и по СII. Следует отметить, что нервные волокна поражаются в соответствии с длиной аксона, независимо от спинномозгового нервного корешка и распределения нервов по стволам. Вот почему для описания характера распространения расстройств чувствительности так подходит термин «чулки-перчатки». Как правило, моторные нарушения развиваются также постепенно, локализуются дистально и симметрично.
Течение невропатических синдромов крайне разнообразно. Различны скорость развития симптоматики, волнообразность течения и разная степень тяжести болезни, наличие или отсутствие положительных моторных или сенсорных симптомов, их симметричность и локализация (проксимально или длительно распространяется поражение, вовлечены нижние или верхние конечности), преобладание моторных или сенсорных нарушений и, наконец, степень вовлеченности в патологический процесс больших или малых нервных волокон. Электродиагностическими методами определяют, преобладает ли аксональное поражение или демиелинизирующий процесс.
Выявление и диагностика невропатии
Ключ к диагнозу специфической периферической невропатии нередко находится в оставленных без внимания или полностью забытых событиях, случившихся за несколько недель или месяцев до появления симптомов болезни. Поэтому пациента следует тщательно опросить о недавно перенесенных вирусных заболеваниях, о начале приема новых лекарственных препаратов, о возможных контактах с потенциально токсичными растворителями, пестицидами или тяжелыми металлами. Необходимо установить, нет ли у него каких-либо других системных симптомов заболевания, нет ли подобных симптомов у членов семьи больного или его коллег по работе. Не следует забывать спросить об отношении больного к алкогольным напиткам и о сопутствующих заболеваниях. Больного нужно спросить, будет ли он чувствовать себя совершенно здоровым, если освободить его от невропатических симптомов. Важно узнать, как началось заболевание. Даже при дистальной полиневропатии первые симптомы могут появиться на подошве одной из стоп за несколько дней или даже за неделю до обнаружения других симптомов. Обычно больной описывает неврологические расстройства, начавшиеся дистально и постепенно, которые упрямо и симметрично распространяются в центрипетальном направлении. Покалывающие дизестезии обычно появляются в кончиках пальцев стоп, когда подобные же нарушения достигают уже уровня коленных суставов. Очень важно уточнить при этом, не появилась ли дизестезия в соответствии с иннервацией одного из пальцевых нервов, сначала поразив половину пальца, а затем постепенно распространившись на весь палец. Такой характер распространения поражения весьма характерен для многоочагового процесса (множественная мононевропатия), что можно встретить при системных васкулитах или криоглобулинемии.
Эволюция невропатии весьма разнообразна: иногда это быстро прогрессирующее ухудшение (в течение нескольких дней), а иногда — безболезненный процесс, тянущийся годами. Медленно прогрессирующие полиневропатии, длящиеся более пяти лет и характеризующиеся атрофией дистальных мышц и их слабостью при отсутствии или незначительных нарушениях со стороны чувствительной сферы, чаще всего носят наследственный характер. Исключения составляют диабетическая полиневропатия и парапротеинемическая невропатия, при которых прогрессирование идет очень медленно и незаметно в течение 5—10 лет. Аксональные дегенерации токсического или метаболического происхождения чаще развиваются в течение нескольких недель (а иногда года и более), а скорость прогрессирования демиелинизирующих невропатий отличается большой вариабельностью, колеблясь от нескольких дней, как это бывает при синдроме Гийена—Барре, до многих лет при других невропатиях подобного рода.
Выраженные колебания в течении невропатии обусловлены: 1) волнообразным течением невропатий и 2) наличием повторного токсического воздействия. Медленные волны ухудшения и улучшения состояния больных в течение нескольких недель или месяцев (что отражает изменения активности патологического процесса при невропатии) не следует путать с колебаниями выраженности симптоматики в отдельные дни или даже часы в течение суток. Последнее свойственно всем невропатиям. В качестве примера можно привести синдром канала запястья, когда дизестезия может быть очень выраженной ночью и не проявляться в течение дня.
При полиневропатиях симптоматика характеризуется четкой симметричностью. Если при ходьбе больного «хлопает» лишь одна стопа, значит, патологический процесс не симметричный и, следовательно, возникает предположение о возможности мультифокального процесса. Кроме того, при приобретенных симметричных полиневропатиях экстензоры и абдукторы слабеют в большей степени, чем флексоры и аддукторы. Следовательно, мышечная слабость в нижних конечностях часто охватывает малоберцовые и передние большеберцовые мышцы, что приводит к недержанию стопы, а не икроножную группу мышц, где расположены инверторы стопы. При большинстве невропатий нижние конечности поражаются более резко, чем верхние, а дистальные мышцы — в большей мере, чем проксимальные. Однако из этого правила имеются исключения. Так, например, при свинцовой невропатии преобладающим может быть двустороннее «недержание» кисти или при порфирийной невропатии верхние конечности могут быть поражены больше, чем нижние, а проксимальные мышцы — в большей степени, чем дистальные. При неврологическом осмотре необходимо пальпировать нервные стволы, чтобы установить возможное их увеличение. При мононевропатиях следует тщательно пальпировать весь «подозреваемый» нервный ствол для выявления в нем очаговых утолщений. При этом можно выявить наличие нейрофибром, локальную точечную болезненность, феномен Тинеля (распространение ощущения покалывания по сенсорной территории нерва при перкуссии по ходу нервного ствола), появление боли по ходу нерва при попытке его растяжения. Так, при лепрозном неврите нервный ствол нередко веретенообразно утолщен. При амилоидной полиневропатии происходит отмирание нервного ствола. Для некоторых генетически обусловленных невропатий гипертрофического типа характерно утолщение всех нервных стволов, часто до диаметра бельевой веревки или даже больше.
При большинстве невропатий в патологический процесс вовлекаются нервные волокна всех размеров, но в отдельных случаях поражение ограничивается преимущественно либо большими, либо малыми волокнами. При полиневропатии, поражающей главным образом малые нервные волокна, могут преобладать такие симптомы, как снижение чувствительности к уколам иголкой, температурной чувствительности при наличии дизестезии в виде болезненного жжения, расстройства вегетативной нервной системы. Относительно хорошо сохранены при этом моторная сила, равновесие и сухожильные рефлексы. Отдельные случаи амилоидной и дистальной диабетической полиневропатии можно отнести именно к этой категории.
Совершенно обратную картину представляет собой полиневропатия, поражающая большие нервные волокна. Она характеризуется арефлексией, расстройством равновесия, относительно небольшими кожными сенсорными нарушениями и разнообразной, но достаточно резко выраженной моторной дисфункцией. Помимо сбора анамнеза и физикального неврологического осмотра больного с невропатией, ему необходимо электродиагностическое обследование.
Схема стандартного обследования больных с полиневропатией и множественной мононевропатией включает полный клинический анализ крови, анализ мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, определение содержания сахара в крови после приема пищи и электрофорез белков сыворотки крови. Направление дальнейшего обследования определяется данными, полученными при анализе анамнеза, физикальном и электродиагностическом обследовании (см. рис. 355-1). Как правило, на основании только клинического обследования невозможно произвести дифференциальную диагностику между аксональным и демиелинизирующим патологическим процессом, и с этой точки зрения электродиагностические исследования особенно информативны. Электродиагностическими признаками демиелинизации являются замедление скорости проведения импульса по нерву, рассеивание вызванных составных потенциалов действия, блокада проводимости (главным образом речь идет об уменьшении амплитуды составных потенциалов действия в ответ на проксимальную стимуляцию соответствующих нервов по сравнению с дистальной стимуляцией) и выраженное пролонгирование показателей дистального латентного времени. В отличие от этого аксональные невропатии характеризуются редукцией амплитуды вызванных составных потенциалов действия при относительной сохранности скорости проведения импульса по нерву. Различить первичную демиелинизирующую невропатию и первичную аксональную невропатию принципиально важно, поскольку диагностика и лечение при этих двух процессах различны. Если в конкретном случае прогрессирующей полиневропатии подострого или хронического течения электродиагностические данные свидетельствуют в пользу аксонопатии, то причиной ее может оказаться множество метаболических нарушений и экзогенных токсинов (табл. 355-1 и 355-2). Длительное, на протяжении нескольких лет, течение полиневропатии может свидетельствовать о нейрональной (аксональная) форме перонеальной мышечной атрофии (HMSN-II). В таком случае необходимо более тщательно проанализировать наследственный анамнез и обследовать ближайших родственников.
С другой стороны, если электродиагностические данные в большей степени указывают на первичную демиелинизацию нерва, то подходы к больному оказываются совсем иными. В подобных случаях речь может идти о приобретенной демиелинизирующей невропатии, опосредованной иммунологически, о генетически детерминированных невропатиях (некоторые из них чрезвычайно схожи друг с другом и характеризуются резким замедлением скорости проведения по нерву).
На рис. 355-1 суммированы все клинические и электродиагностические признаки, которые могут помочь при оценке невропатий и лечении больных. Пользуясь этой схемой, врач определяет для каждого больного темп прогрессирования поражения, его неврологическую локализацию, выраженность, функциональные нарушения и другие особенности, о которых говорилось выше. Все это позволяет уточнить нозологический диагноз — мононевропатия, множественная мононевропатия или полиневропатия. Нередко различия между ними очевидны. При наличии всех клинических и электродиагностических данных о больном круг дифференциальной диагностики обычно сужается примерно до 2—3 нозологических единиц. В дальнейшем в этой главе мы приводим некоторые детали, касающиеся формулировки диагноза.
Электрофизиологические исследования. Как видно из рис. 355-1, электродиагностика является ключевой частью врачебной оценки любой невропатии (см. также гл. 354). Так, например, при электрофизическом исследовании можно выявить наличие или отсутствие сенсорных нарушений, если клинических данных для разрешения этого вопроса недостаточно. Эти исследования дают информацию в отношении неврологического распределения субклинических проявлений заболеваний, как бы фокусируя диагностический поиск. Ниже мы приводим перечень вопросов, на которые должен ответить врач, владеющий электродиагностическими методами.
1. Первично поражен нерв или мышца?
2. Патологический процесс связан с поражением нервного спинномозгового корешка или оно локализуется более дистально, в нервном стволе?
3. Имеет место генерализованная полиневропатия или широко распространенное поражение нервных стволов?
4. Имеет место слабость верхнего или нижнего моторного нейрона?
5. При наличии генерализованной полиневропатии имеет место первичная демиелинизирующая невропатия или аксональная дегенерация?
6. Как при первичной аксональной, так и при демиелинизирующей невропатии: каково влияние многих факторов на самую природу заболевания, его активность и прогноз?
7. При мононевропатиях: где находится участок поражения и каково его основное воздействие на нервные волокна, особенно при дифференциации демиелинизирующего блока проводимости от валлеровского перерождения нерва?
8. В чем состоит нарушение нервно-мышечного соединения?
9. При нормальном объеме мышцы и ее силы; что имеет место — хроническая частичная денервация, фасцикуляции или миотония?
10. Какова природа мышечной судороги и как отличить ее от физиологической контрактуры?
Биопсия нерва. Для биопсии, как правило, берут кусочек икроножного нерва на уровне лодыжки. Имеются лишь небольшое число показаний для использования этого довольно инвазивного метода обследования больного. Одно из них — это наличие асимметричного и многоочагового невропатического поражения, создающего клиническую картину множественной мононевропатии, причина которой не была установлена по результатам предыдущих лабораторных исследований. При этом в круг дифференциальной диагностики обычно входят васкулит, амилоидоз, лепра, а иногда и саркоидоз. Биопсия нерва показана также в тех случаях, когда пальпируется увеличение одного или нескольких кожных нервов. Ее осуществляют также при диагностике некоторых генетически обусловленных педиатрических неврологических заболеваний, таких, например, как метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Краббе, гигантская аксональная невропатия и младенческая нейроаксональная дистрофия. При всех этих рецессивно наследуемых заболеваниях поражается как ЦНС. так и периферическая нервная система. Иногда к биопсии икроножного нерва прибегают также при дистальных симметричных полиневропатиях подострого и хронического развития, что, однако, нецелесообразно, так как в данном случае полученные результаты малоинформативны. Биопсия нерва в такой ситуации оправдана только как часть доказывающего поиска, когда она обеспечивает основополагающие данные, которые невозможно получить иным способом.
Полиневропатия
Этот термин, помимо основного понятия, включает в себя также распространенный симметричный патологический процесс, обычно дистальной локализации и постепенно распространяющийся. Течение полиневропатий чрезвычайно разнообразно. Это и невероятная вариабельность темпа прогрессирования, степени выраженности, смешанности сенсорных и моторных поражений или наличия или отсутствия положительных симптомов. Больной с фульминантной, резко выраженной дизестетической формой сенсорной невропатии и облысением, что проявляется уже на ранних стадиях интоксикации таллием, разительно отличается от больного с сорокалетним стажем заболевания, которое очень незаметно прогрессирует и проявляется нарушением походки. При этом в последнем случае у больного обнаруживают отвисание стопы, атрофию нижних конечностей, вогнутую стопу при минимальной выраженности асимптоматической дистальной сенсорной недостаточности (например, атрофия малоберцовой мышцы I или II типа; табл. 355-3). Эти больные олицетворяют два полюса спектра полиневропатий.
Классификация периферических невропатий постоянно усложняется, что обус
Таблица 355-1. Полиневропатия при системных заболеваниях
| Системное заболевание | Встречаемость1 | Аксональная^ | Демиелинизирующая^ | Сенсорные или моторные нарушения^ | 4а рушение функций вегетативной нервной системы^ | Комментарий | ||||
| острая | подострая | хроническая | острая | подострая | хроническая | |||||
| Сахарный диабет | о | — | ^ | + | — | ± | + | С, СМ резком | От ± до + | Часто смешанная аксонально-демие-линизирующая, см. табл. 355-4 |
| Уремия | и | ± | + | + | СМ | ± | Купируется при правильно организованном диализе; излечима при успешной пересадке почки | |||
| Порфирия (3 типа) | р | + | ± | м | От ± до + | Проксимальные изменения могут преобладать над дистальными, могут иметь место атипичные проксимальные сенсорные дефекты | ||||
| Гипогликемия | р | ± | + | ± | м | Обычно при инсуломе; больше выражена на верхних конечностях, чем на нижних;? поражены клетки передних ЮГОВ | ||||
| Витаминная недостаточность за исключением витамина Вц | и | + | + | см | ± | Дефицит витаминов: тиамина, пиридоксина, фолиевой кислоты, пантотено-вой кислоты и, возможно, других | ||||
| Недостаточность витамина Вц | и | — | ± | + | с | —— | Различное поражение периферических нервов, часто клиническая картина затемнена миелопатией | |||
| Хронические болезни печени | и | — | — | — | — | — | + | С или СМ | —— | Часто протекает в мягкой или субклинической форме |
| Первичный билиарный цирроз | р | ± | + | С | Имеются эпиневральные или субпериневральные ксантоматозные отложения | |||||
| ^^^ | aiiiiiaitffc«aiilMiM>»iliaiiMI—M———B——-»liiiiiirii | |||||||||
| Первичный системный амилоидоз | р | — | ± | + | — | — | — | СМ | + | Возможна при амилоидозе на фоне миеломной болезни и макроглобулинемии |
| Гипотиреоз | р | — | — | — | — | j; | + | С | —— | Может положительно реагировать на заместительную терапию тиреоидными гормонами |
| Хронические обструктивные заболевания легких | р | — | ± | + | — | —— | •— | С или СМ | —— | Имеется мало сообщений; самостоятельность данного поражения сомнительна |
| Акромегалия | р | — | — | + | — | —— | — | С | — | Часто сопровождается синдромом канала запястья |
| Синдром мальабсорбции (спру, целиакия) | и | — | j: | + | — | —— | — | С или СМ | ± | Основы невропатии неясны |
| Рак (сенсорные нарушения) | р | + | + | Чисто С | Сенсорная невропатия; возможно поражение ганглиев; чаще при раке молочной железы; паранеопластические процессы; относительно редко встречается | |||||
| Рак (сенсорно-моторные нарушения) | и | + | + | СМ | ± | Сенсорно-моторная аксональная невропатия; главным образом при раке легкого; встречается чаще, чем чисто сенсорная форма, хотя в общем частота встречаемости незначительная | ||||
| Рак (поздняя стадия) | о | — | + | j; | 0 М | j: | Поздно проявляющаяся и мягко протекающая аксональная невропатия; вероятно, обусловлена снижением массы тела и истощением | |||
| Рак с демиелинизирующей полиневропатией | И | — | —— | —— | + | + | ± | СМ | —*" | Остро протекающая или рецидивирующая демиелинизирующая невропатия; встречается редко |
| Лимфома, включая болезнь Ходжкина | И | — | + | + | + | + | ± | См. выше | ± | Протекает так же, как и невропатии при раке, однако чисто сенсорная форма встречается еще реже |
| Истинная полицитемия | Р | — | ± | + | — | — | — | С | —- | Отмечают также и другие проявления поражения ЦНС; часто бывает эритро-мелалгия (стреляющие боли в конечностях) |
| Множественная миелома (остеолитический тип) | И | — | ± | + | С, М или СМ | ± | Симптоматическая невропатия встречается редко, субклиническая же форма — часто | |||
| Множественная миелома (остеосклеротический тип или солитарная плазмоцитома) | И | ± | ± | + | см | Иногда возможно резкое снижение скорости нервной проводимости, что связывают со вторичной демиелинизацией | ||||
| Доброкачественная моноклональная гаммапатия IgA | И | ± | + | см | IgM« (иногда IgM<l) может связываться с гликопротеидом миелина или с гликолипидами | |||||
| IgG | — | ± | + | — | — | — | см | — | ||
| IgM | — | — | — | — | ± | + | см | — | ||
| Макроглобулинемия | Р | — | — | ± | — | — | + | см | — | Чаще, но не всегда, аксональная |
| Криоглобулинемия | Р | — | ± | + | — | — | — | см | — | В начале заболевания может наблю |
| даться множественная мононевропатия |
Обозначения: 1 Р — редко; И — иногда; О — обычно.
2 ± — иногда; + — обычно.
3 С — сенсорная; М — моторная; CM — сенсорно-моторная.
4 Иногда сочетается с синдромом POEMS (см. текст).
ловлено совершенствованием методов диагностики, выявлением новых подгрупп болезни и установлением ее связи с новыми токсинами и системными заболеваниями. Кроме того, быстро углубляется наше понимание патофизиологической основы этого феномена (см. гл. 354). Хотя следует отметить, что эти успехи скорее носят описательный характер, они по сути не прояснили фундаментальных вопросов патогенеза процессов, происходящих в нервной ткани при любой из полиневропатий. Наиболее важные проявления основных групп полиневропатий суммированы ниже. а некоторые ключевые аспекты специфических полиневропатий представлены в табл. 355-1, 355-2,
355-3 и 355-4.
Острая аксональная полиневропатия. Употребляя в данном случае термин «острая». мы подчеркиваем тот факт, что эта нейропатия развивается в течение лишь нескольких дней. Данный вид патологии относительно мало известен врачам и включает, в частности, порфирийную невропатию и невропатии, возникающие при тяжелых интоксикациях, часто связанных с суицидальными или криминальными отравлениями. В качестве примера приведем человека, который принял большую дозу мышьяка (например, 100 мг окиси мышьяка). Уже через несколько часов он находится в тяжелом состоянии, у него появляются рвота, понос и циркуляторный коллапс. Через 1—3 дня возникают серьезные изменения со стороны печени и почек с развитием их недостаточности. Через 14—21 день на фоне ослабевающих проявлении системных висцеральных поражений развивается полиневропатия. В течение 2—3 нед полиневропатия прогрессирует, затем в ее развитии наступает «плато». Процесс же обратного развития полиневропатии длится несколько месяцев.
Подострая аксональная полиневропатия. В данном контексте термин «подострая» подразумевает то. что полиневропатия развивается в течение нескольких недель, что характерно для многих случаев токсических и метаболических полиневропатий, однако еще большее их число протекает хронически (месяцы). Тщательно ознакомившись с соответствующими колонками в табл. 355-1 и 355-2, мы увидим, сколь велик спектр нейропатий. Почти во всех подобных случаях лечение заключается в прекращении контакта с повреждающим агентом и проведении соответствующих мероприятий по поводу сопутствующих поражений.
Хроническая аксональная полиневропатия. В эту категорию невропатий включено очень много вариантов и типов полиневропатий. Отчасти это объясняется тем, что термин «хроническая» полиневропатия подразумевает прогрессирование заболевания в течение длительного времени: от 6 мес до 60 лет. В качестве примера обсуждаемого понятия мы примем заболевание, медленно прогрессирующее в течение более чем 5 лет, с отсутствием позитивных симптомов, наличием главным образом моторных дефектов и отсутствием других системных нарушений — все это скорее свидетельствует о генетически обусловленной невропатии. Хотя названные заболевания наследуются главным образом по аутосомно-доминантному типу, есть случаи рецессивного наследования и связи с Х-хромосомой. В эту группу включено также наследование по фенотипу, напоминающее доминантно наследуемую перонеальную мышечную атрофию (HMSN-II), а также адреномиелопатию (см. табл. 355-3). Кроме того, существуют и редко встречающиеся невропатии у детей, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу.
Острая демиелинизирующая полиневропатия. Из практических соображении следует отметить, что данная «нозологическая» категория является по сути синонимом синдрома Гийена—Барре (СГБ). Эта остро выраженная, часто очень тяжелая, фульминантная полиневропатия встречается с частотой 1 на 1 млн жителей в месяц или приблизительно 3500 случаев в год в США и Канаде. Более чем в -7з случаев ей предшествует клинически выраженная или серологически подтвержденная вирусная инфекция (за 1—3 нед до появления первых симптомов заболевания).
Большое число случаев этого заболевания вызывается вирусами герпеса [вирусы цитомегалии Эпстайна—Барра (ЭБВ)]. В 5—10% случаев болезнь начинается через 1 —4 нед после той или иной хирургической процедуры. СГБ нередко сопутствует лимфоме, включая болезнь Ходжкина. При СКВ он встречается довольно часто, что вряд_ли случайно. Хотя имеются веские аргументы в пользу иммунной опосредованности СГБ. иммунопатогенез данного заболевания остается неясным. В 1976—1977 гг. после реализации в США национальной программы по вакцинации свиней против гриппа отмечено появление почти 500 случаев данного синдрома, что в несколько раз превосходит среднюю частоту СГБ, ожидаемую в этот период времени среди вакцинированных. Эпидемиологические черты этого взрыва заболеваемости напоминают эпидемию из одного
Таблица 355-2. Полиневропатии, обусловленные воздействием лекарственных препаратов или токсических агентов
| Аксональная | Демиелинизирующая1 | Сенсорная или моторная2 | Поражение вегетативной нервной системы! | Комментарии | ||||||
| острая | подострая | хроническая | острая | подострая | хроническая | |||||
| Лекарственные препараты | ||||||||||
| Амиодарон (антиаритмический препарат) | + | + | СМ | Дозозависимая невропатия, обратимая при уменьшении дозы; накопление лизосомальных плотных телец | ||||||
| Ауротиоглюкоза (aurothioglucose) (антиревматический препарат) | ± | ± | + | + | см | Идиосинкразическая реакция? иммуноопосредованная | ||||
| Цисплатин (антинеопластиче-ский препарат) | + | + | с | Резко выраженная сенсорная невропатия? нейропатия, имеется ототоксичность, влияние дозозависимое | ||||||
| Дапсон (диафенилсульфон) (противолепрозный препарат) | — | ± | + | — | — | — | м | — | —— | Дозозависимая чисто моторная невропатия |
| Дисульфирам (тетурам) (средство для лечения больных алкоголизмом) | ± | + | + | см | ± | Возникает обычно после применения в течение нескольких месяцев | ||||
| Гидралазин (апрессин) (антигипертензивный препарат) | — | ± | + | — | — | — | о м | — | —— | Антагонист пиридоксина; редко бывает нейротоксичным |
| Изониазид | — | ± | + | — | — | — | см | ± | —— | Антагонист пиридоксина; нейроток-сичен у «медленных ацетилаторов» |
| Метронидазол (антипротозойный препарат) | ± | с | + | Дозозависимая центрально-периферическая дистальная аксонопатия | ||||||
| ДЮ^.ц.-д^ ^.^^^.^Ц^^ДЦ,.,. ., ... | ||||||||||
| Мизонидазол (Misonidazole) (радиосенсибилизатор) | — | ± | + | — | — | — | с | — | + | Нейротоксичность является лимитирующим фактором |
| Пергексилен (Perhexilene) (антиаритмический препарат) | — | — | ± | "— | — | + | см | jt | ——' | Дозозависимая невропатия; накопление плотных телец в лизосомах |
| Фенитоин (антиконвульсант) | "~~ | + | с> м | Невропатия больших волокон, мягко выраженная после 20—30 лет применения препарата | ||||||
| Талидомид (Thalidomide) (противолепрозный препарат) | + | о м | ± | + | Вызывает покраснение кожи, ломкость ногтей; обладает тератогенным действием; выздоровление от невропатии маловероятно | |||||
| Винкристин (антинеопластиче-ский препарат) | + | + | о м | «Мягкая» сенсорная невропатия возникает почти всегда; кисти поражаются больше, чем стопы; при появлении моторных расстройств лечение препаратом необходимо быстро прекратить | ||||||
| Фурадонин (антисептик, применяемый при инфекциях мочевых путей) | ± | + | см | Дозозависимый эффект; при почечной недостаточности токсичность возрастает | ||||||
| Токсины | ||||||||||
| Акриламид (флоккулянт, цементирующий агент) | — | ± | + | — | — | — | о м | ± | + | Невропатия больших волокон; сенсорная атаксия |
| Мышьяк (гербицид, инсектицид) | ± | + | + | см | ± | ± | Изменения на коже, полоски на ногтях; при острой интоксикации — системные поражения | |||
| Крушина (ядовитая ягода) | — | — | — | + | + | — | см | —— | —— | Может имитировать синдром Гийе-на—Барре |
Сернистый углерод, CS2 (в промышленности) Наши рекомендации |