Системы: асептический менингит и энцефалит

Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. Я. Harter, R. G. Petersdorf)

Существует несколько путей поражения центральной нервной системы (ЦНС) вирусами. Хотя о природе и репликации вирусов известно много, корреляция между свойствами вирусов и типом неврологического поражения несоразмерная и неполная. Вирусы, значительно различающиеся между собой по морфологии, химическому составу и репликации, могут вызывать в ЦНС сходные патологические изменения и клинические симптомы.

В соответствии с временным интервалом между первым воздействием вирусного агента и возникновением болезни различают «быстрые» и «медленные» вирусные инфекции ЦНС. При быстрых и острых вирусных заболеваниях неврологические нарушения развиваются вскоре после заражения больного вирусом. Течение болезни занимает от одной до нескольких недель. При медленных вирусных инфекциях неврологические расстройства появляются через месяцы или годы после заражения, незаметны, развиваются постепенно и медленно прогрессируют.

Острые вирусные заболевания ЦНС

В большинстве случаев вирусные инфекции ЦНС являются конечным результатом предшествовавших инфекционных поражений других органов и тканей. До вовлечения нервной системы обычно имеет место стадия экстраневральной репликации вируса. Ос­трые вирусные инфекции ЦНС классифицируются в соответствии с клинической сим­птоматикой или более опосредованным образом — по вовлеченным в патологический процесс структурам нервной системы. Исходя из этого, острые вирусные заболевания ЦНС обозначают как менингит, энцефалит и миелит, в зависимости от наблюдающихся у пациентов симптомов и локализации инфекционного поражения. Между тем часто бывает сложно найти единственную удовлетворительную локализацию очага пораже­ния, основываясь лишь на клинической картине. Это ведет к использованию для обоз­начения диагноза таких сложных терминов, как «менингоэнцефалит» или «энцефало­миелит». Данный подход к классификации не вполне удовлетворителен, поскольку не дает ясных представлений о вирусе — возбудителе заболевания.

Вирусы различаются по своим размерам, строению, химическому составу и воздей­ствию на носителя. К числу их общих признаков относятся геном, представленный РНК или ДНК, окруженной защитной белковой оболочкой; способность размножаться лишь внутри клетки; на начальной стадии репликации происходит отделение генома от его защитной оболочки. Вирусы делятся на две важные категории в зависимости от содер­жащейся в них нуклеиновой кислоты, а затем — на большие семейства и роды (табл. 347-1). Определенные общие свойства вирусов являются важными детерминантами вы­зываемых ими заболеваний. Герпесвирусы характеризуются тенденцией к латентному сохранению в клетках. Тогавирусы и буньявирусы передаются через насекомых-пере­носчиков. Энтеровирусы размножаются в желудочно-кишечном тракте и передаются орально-фекальным путем. Миксовирусы содержат сегментированный геном, склонный к генетической рекомбинации. Выбор наиболее эффективных методов выделения виру­сов в значительной мере определяется их свойствами. Знание биохимического состава вируса помогает в решении вопроса о возможности применения противовирусной тера­пии. Понимание биологических особенностей вирусов внутри больших семейств и родов позволяет выявить такие взаимосвязи, установить которые невозможно, основываясь лишь на локализации патологического процесса (см. гл. 128).

Таблица 347-1. Вирусы позвоночных

РНК-содержащие	ДНК-содержащие
Пикорнавирусы1:	Парвовирусы:
Энтеровирусы1	Парвовирусы
Кардиовирусы	Депендовирусы
Риновирусы	Паповавирусы1:
Афтовирусы	Вирус папилломы
Кальцивирусы	Вирус полиомы1
Реовирусы:	Аденовирусы:
Реовирусы	Мастаденовирусы
Орбивирусы	Авиаденовирусы
Ротавирусы	Иридовирусы
Тогавирусы1:	Герпесвирусы :
Альфа-вирусы1	Альфа-герпесвирусы1
флавивирусы1	Бета-герпесвирусы
Рубивирусы1	Гамма-герпесвирусы1
Пестивирусы	Поксвирусы:
Ортомиксовирусы:	Ортопоксвирусы
Вирусы гриппа	Папапоксивирусы
Вирус гриппа С	Авипоксвирусы
Парамиксовирусы1: Вирус кори1	Каприпоксвирусы Лепорипоксвирусы
Парамиксовирусы	Суипоксвирусы
Пневмовирусы
Рабдовирусы :
Вирус бешенства1
Везикуловирусы
Ретровирусы1:
Онковирусы
Спумавирусы
Лентивирусы1
Буньявирусы :
Буньявирусы
Флебовирусы
Наировирусы
Уукувирусы
Аренавирусы1
Коронавирусы

¹ Семейства и группы вирусов, вызывающие поражения нервной системы.

Асептический, или вирусный, менингит

Этиология. Термином «асептический менингит» обозначается заболева­ние, характеризующееся острым началом, менингеальными симптомами, лихорадкой, плеоцитозом и отрицательными результатами бактериологического исследования. Заболевание протекает относительно доброкачественно, и в последующем,как пра­вило, быстро наступает выздоровление. С появлением более совершенных методов выделения вирусов и использованием новых способов культивирования других мик­роорганизмов стало очевидным, что асептический менингит — это полиэтиологиче­ский синдром. Если данный синдром вызывается вирусом, то заболевание следует обозначать как вирусный менингит.

Эпидемиология. Асептический менингит поражает в США от 9000 до 12000 человек ежегодно. Болеют люди всех возрастов, но более 90% пациентов моложе 30 лет. Пик заболеваемости приходится на конец лета. Большинство случаев, на­блюдаемых в летнее время, обусловлено пикорнавирусами, другие — полиовирусами, такими как вирус Коксаки и ECHO. Менингит, вызываемый вирусом паротита, чаще отмечается зимой и поздней весной. Лица обоих полов одинаково часто поражаются энтеровирусами, но менингитами паротитной этиологии чаще страдают мужчины, и соотношение изменяется до 2:1 или 3:1.

Клинические проявления. Симптоматика вирусных менингитов сходна и не зависит от вируса-возбудителя. Начало заболевания острое. Началу менингита может предшествовать «гриппоподобный» продромальный период, как это бывает при лим­фоцитарном хориоменингите. Подобное двухфазное течение болезни также может наблюдаться у маленьких детей, страдающих полиомиелитом и заболеваниями, вы­зываемыми вирусами, которые переносятся насекомыми (см. гл. 143 и 144). Пора­жение ЦНС проявляется интенсивной головной болью лобной или ретроорбитальной локализации. Могут отмечаться недомогание, тошнота и рвота, вялость, светобоязнь. Как правило, нарушения сознания незначительны. Больной может находиться в состоянии сонливости или легкой спутанности, но обычно ориентирован и логичен. Ступор и кома отмечаются редко. Температура обычно повышена до 38—40 °С. Выявляется ригидность затылочных мышц при сгибании головы. У большинства больных обнаруживаются симптомы Кернига и Брудзинского, но при незначительно ирритации оболочек мозга они могут отсутствовать. Тугоподвижность позвоночника бывает настолько выраженной, что ребенок переходит в положение сидя с разогнутой головой и отставленными назад разогнутыми руками — симптом треножника. Сим­птомы очагового поражения ЦНС наблюдаются редко. Иногда удается выявить ко­соглазие и диплопию, асимметрию сухожильных рефлексов, непостоянный разгиба­тельный подошвенный рефлекс.

Установить принадлежность возбудителя могут помочь клинические симптомы, не относящиеся к поражению нервной системы. Воспаление околоушных желез, сочетающееся с вирусным менингитом, свидетельствует об эпидемическом паротите. Кожные высыпания служат важным признаком инфекций, вызванных вирусами Коксаки и ECHO (см. гл. 139). Пятнистые или точечные высыпания на конечностях, обычно возникающие в летнее время, как правило, наблюдаются при ЕСНО-вирусной инфекции. Герпангина (крупные, болезненные пузырьки в задней трети ротоглотки) чаще всего обусловлена вирусами Коксаки. Резкие боли в грудной клетке, усили­вающиеся при глубоком дыхании и кашле, указывают на плевралгию при Коксаки-вирусной инфекции.

Результаты лабораторных исследований. При люмбальной пункции СМЖ вы­текает под повышенным давлением, она прозрачная или слегка мутная. В СМЖ обычно содержится 0,01—0,1•10⁹/л клеток. Иногда цитоз повышается до 3•10⁹/л клеток и выше. Клеточный состав более чем на 3/4 представлен лимфоцитами и мононуклеарными клетками. Полиморфно-ядерные клетки преобладают на ранних стадиях асептического менингита. Концентрации белка и сахара в СМЖ обычно нормальные. В редких случаях при менингитах, вызванных вирусами эпидемического паротита и простого герпеса, содержание сахара в СМЖ понижено. Если у больного обнаруживают низкий уровень сахара в СМЖ, то прежде всего необходимо запо­дозрить менингиты, возбудителями которых служат бактерии, микобактерии и грибы. В СМЖ пациентов с вирусным менингитом могут быть выявлены полосы олигоклональных IgG. При вирусных менингитах в препаратах, приготовленных с окраши­ванием по Граму и тушью, невозможно идентифицировать возбудитель болезни; культивирование бактерий и грибов дает отрицательные результаты. Хотя отдельные вирусы (такие как вирус паротита) относительно легко высеиваются из СМЖ, в большинстве случаев вирусного менингита выделить возбудитель из СМЖ не удается. Число лейкоцитов в крови, как правило, находится в норме, но у 30% больных выявляют лейкопению.

Специфическую вирусологическую диагностику осуществляют с помощью серо­логических тестов в острой стадии заболевания и период выздоровления, а также предпринимают попытки изолировать вирус из фекалий, мочи и промывных вод при полоскании горла. Выделить возбудитель из крови не удается.

Дифференциальная диагностика. Синдром вирусного, или асептического менин­гита может быть вызван различными контагиозными и неконтагиозными возбудите­лями. Чаще всего это пикорнавирусы, тогавирусы, герпесвирусы, парамиксовирусы и аренавирусы. Перечень неконтагиозных инфекционных причин синдрома асепти­ческого менингита также широк. Он включает внутричерепные инфекции, локали­зующиеся вблизи оболочек мозга (отит, мастоидит, остеомиелит позвоночника); абсцесс мозга; частично леченный бактериальный менингит; грибковую, риккетсиозную, протозойную и гельминтную инфекции.

Кроме того, существуют редко встречающиеся неврологические расстройства, при которых результаты исследования СМЖ сходны с таковыми при вирусном менингите. К ним относятся: 1) болезнь Бехчета, характеризующаяся увеитом, изъ­язвлениями слизистой оболочки полости рта и гениталий, очаговыми неврологиче­скими симптомами; 2) болезни Фогта—Коянаги и Харады, сопровождающиеся уве­итом, депигментацией волос и кожи около глаз, выпадением ресниц и глухотой;

3) менингит Молларе и 4) болезнь Лайма (Lyme).

К числу неинфекционных причин асептического менингита относятся подоболочечное введение лекарственных средств и препаратов для проведения диагностических процедур, а также опухоли, находящиеся в тесной близости к желудочкам мозга или прорастающие в субарахноидальное пространство. Цитологическое исследование клеточного состава СМЖ позволяет дифференцировать неопластическую инфильт­рацию мозговых оболочек от вирусного менингита. Системные заболевания, такие как саркоидоз, диссеминированная красная волчанка, инфекционный эндокардит, также могут сочетаться с асептическим менингитом.

Лечение. Лечение при вирусном менингите симптоматическое. В неосложненных случаях противовирусные препараты не назначают. Лихорадка и другие симптомы разрешаются за 3—5 дней, и в течение 2 нед состояние больных полностью норма­лизуется. Изменения со стороны СМЖ наиболее выражены с 4-го по 6-й день, но повышенное содержание лейкоцитов в ней может сохраняться на протяжении не­скольких недель у больных, даже не имеющих каких-либо иных патологических симптомов. Начальное лечение противомикробными препаратами показано в тех случаях, когда исходный цитоз не вполне типичен для вирусной инфекции. В большинстве случаев больные излечиваются от вирусного менингита без последствий. У ограниченного числа больных могут развиться мышечная слабость и другие виды двигательных расстройств. У очень немногих больных наблюдаются повторные обо­стрения вирусного менингита; множественные эпизоды болезни часто бывают обус­ловлены различными вирусами.

Прогноз. Следует иметь в виду, что вирусный менингит — это острое и само­купирующееся заболевание. Но он также может имитировать угрожающие жизни инфекции ЦНС, потенциально поддающиеся лечению. Особенно важно учитывать сходство между вирусными менингитами и частично лечеными бактериальными менингитами, туберкулезным и грибковым менингитом. Если изменения СМЖ не вполне характерны для вирусного менингита или реакция на лечение у больного атипична, то в течение относительно короткого периода времени (до тех пор, пока клиническая картина не станет очевидной) необходимо провести повторные люм­бальные пункции с анализом ЦСЖ.

Вирусный энцефалит

Определение. Термин «энцефалит» употребляют в тех случаях, когда имеются клинические и патологоанатомические признаки вовлечения в инфекционный процесс полушарий головного мозга, ствола мозга и мозжечка. Общепринято делить вирусные энцефалиты на первичные и постинфекционные или параинфекционные формы, а также учитывать спорадический или эпидемический характер заболевания.

О первичной форме говорят тогда, когда энцефалит является формой про­явления заболевания и обусловлен непосредственным проникновением и репликацией вируса в ЦНС. Термины «постинфекционный» или «параинфекционный» применяют для описания энцефалита, который развивается на фоне или в сочетании с другими вирусными заболеваниями или после назначения некоторых вакцин. Полагают, что причиной энцефалита в таких случаях служит реакция гиперсенси­билизации. Патологоанатомическая картина характеризуется многоочаговой перивенозной демиелинизацией. Высеять вирус из ЦНС не удается. Распространение вос­палительного процесса на спинной мозг обозначают термином «энцефаломиелит».

Клинические проявления. При первичном энцефалите, вызванном, например, тогавирусами или герпесвирусами, могут отмечаться лишь незначительно выраженные системные симптомы, такие как головная боль, миалгия, общее недомогание и признаки поражения верхних дыхательных путей. Эти неспецифические симптомы появляются за несколько дней до того, как внезапно возникают неврологические симптомы. У больного наблюдаются изменение поведения, спутанность сознания, вялость, сонливость, ступор, дезориентация и галлюцинации. В начале заболевания возможно развитие судорожных припадков, эпизодических или серийных, которые могут оставаться единственным симптомом. Обычно больной жалуется на головную боль, тошноту и рвоту. Температура тела повышается, появляется ригидность заты­лочных мышц при пассивном сгибании головы. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс структур нервной системы определяются те или иные оча­говые неврологические симптомы. Вовлечение полушарий головного мозга может привести к афазии, поражению кортико-спинального и кортико-бульбарного путей, непроизвольным движениям, атаксии, расстройствам чувствительности и долговре­менной памяти.

Результаты лабораторных исследований. Общие лабораторные исследования обычно мало помогают при диагностике энцефалита. С их помощью удается выявить признаки системных заболеваний, в том числе изменения со стороны лимфоцитов при инфекционном мононуклеозе, клетки с включениями в осадке мочи при цито­мегаловирусной инфекции, повышение уровней амилазы и трансаминазы при паро­тите и некоторых пикорнавирусных инфекциях. Люмбальная пункция с последующим анализом СМЖ служит наиболее важным диагностическим тестом. Давление СМЖ обычно нормальное или несколько повышенное, она прозрачная или слегка замутнена, число лейкоцитов в ней увеличено (в пределах 0,05—0.5•10⁹/л), концентрация белка незначительно или умеренно повышена, уровень глюкозы в пределах нормы. На ранней стадии болезни преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. Содержание белка часто повышается при уменьшении цитоза. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, СМЖ может быть слегка кровянистой или ксантохромией и со­держать значительное количество эритроцитов. Это отражает возможный геморра­гический характер герпетического энцефалита. Иногда при вирусном энцефалите изменений со стороны СМЖ нет. что в еще большей степени затрудняет диагностику.

При подозрении на энцефалит целесообразно провести электроэнцефалографию (ЭЭГ). У больных с проявлениями очагового или одностороннего неврологического дефицита при ЭЭГ нередко выявляют диффузные или двусторонние изменения. Характер отклонений может быть различный, но чаще это диффузная медленноволновая активность с нарушением нормальных ритмов, периодически перемежающаяся вспышками высокоамплитудной активности и пик-волновыми комплексами. КТ, ЯМР и радионуклидное сканирование позволяют визуализировать внутричерепные объем­ные процессы и локальные очаги инфекции вблизи или внутри мозга. Иногда отмечают диффузное усиление изображения коры мозга.

Диагностика. При обследовании больного с подозрением на вирусный энцефалит важно исключить невирусные инфекции. Некоторые состояния могут имитировать вирусный энцефалит (табл. 347-2), что обязательно следует учитывать при первом обследовании больного.

Поскольку прогноз при первичном вирусном энцефалите относительно благоприя­тен, важно определить, является ли данный случай заболевания спорадическим или связан с эпидемической вспышкой. Знание сезонных, географических и других осо­бенностей заболевания часто может обеспечить достаточную информацию для обосно­ванного и верного заключения о вирусной этиологии. В летний и ранний осенний периоды среди возбудителей обычно превалируют тогавирусы, буньявирусы и пи­корнавирусы. Некоторые из этих вирусов вызывают более легкие формы заболевания; другие, такие как вирусы западного лошадиного и калифорнийского энцефалитов, в основном поражают лиц молодого возраста. В зимнее время эпидемический энце­фалит чаще всего вызывают парамиксовирусы, вирусы ветряной оспы, Эпстайна— Барра и краснухи. Вирус простого герпеса ответствен за большинство спорадических случаев энцефалита по сравнению со всеми остальными вирусами.

Таблица 347-2. Невирусные болезни, ошибочно принимаемые за острый вирус­ный энцефалит

Инфекции
Бактериальные	Менингит на ранней стадии или недостаточно ле­ченный Абсцесс мозга Параменингеальиые инфекции Заболевания, вызванные микобактериями, спиро­хетами, Mycoplasma
Микозы	Cryptococcus, Coccidiodes immitis, Histoplasma, Candida, Nocardia, Blastomyces
Риккетсиозы	Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Протозойные	«Пресноводный» амебиаз, малярия, токсоплазмоз
Метазойные	Цистицеркоз, трихинеллез и др.
Интоксикации	Салицилаты, барбитураты, тяжелые металлы, клещевой паралич
Эндокринные и метаболические расстройства	Острый дисбаланс натрия, кальция или углеводов; порфирия феохромоцитома
Системные заболевания	Саркоидоз, гиперглобулинемия, коллагенозы, но­вообразования, эндокардит с эмболиями
Острые психотические расстрой­ства

Источник: Brown.

Течение вирусных энцефалитов многообразно — от короткого и доброкачественного до очень тяжелого, сопровождающегося значительными остаточными расстройствами церебральных функций. Серьезные последствия наблюдаются при энцефалитах, вызы­ваемых вирусами простого герпеса, восточного лошадиного энцефалита и энцефалита Сент-Луис. У энцефалитов, вызванных другими возбудителями, течение более мягкое (калифорнийский энцефалит, западный лошадиный энцефалит). Острая фаза заболе­вания обычно продолжается от нескольких дней до недели. Разрешение воспалительного процесса может быть внезапным или постепенным. Иногда течение болезни осложняется синдромом солевого истощения при вовлечении гипоталамуса и/или нарушениями тер­морегуляции и функций дыхательных центров при поражении ствола головного мозга. Эти явления необходимо своевременно распознать и скорригировать. Регресс невроло­гических нарушений может продолжаться недели и месяцы.

Вирусологический диагноз при эпидемическом энцефалите основывается на ре­зультатах серологических тестов, проводимых в острой фазе и стадии выздоровления. Применяются три основные серологические реакции: связывание комплемента, тор­можение гемагглютинации и нейтрализации. В связи с критическим значением серологических тестов для вирусологической диагностики исследование сыворотки крови необходимо проводить в острой стадии заболевания сразу же после возник­новения подозрения на вирусный энцефалит. При нефатальных энцефалитах, пе­редаваемых через переносчиков, вирус предпочтительнее выделять из крови. Однако подчас это затруднено, поскольку вирусемия, как правило, наблюдается в течение очень непродолжительного времени до возникновения неврологической симптоматики. В случаях с летальным исходом вирус может быть выделен из головного и спинного мозга с помощью инокуляции восприимчивым животным и использованием клеточных культур.

При подозрении на то, что возбудителем энцефалита является вирус простого герпеса, вирусологическую диагностику необходимо осуществлять немедленно, по­скольку своевременно начатое лечение противовирусными препаратами более эф­фективно (см. гл. 136). Некоторые больные с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, поступают в лечебное учреждение с лихорадкой и неврологическими нарушениями, сходными с таковыми при двусторонних объемных процессах меди­альных отделов височных долей и орбитальных частей лобных долей. Как осложнение этого развиваются выраженные расстройства долгосрочной памяти. Вирус простого герпеса лучше всего идентифицировать в ткани мозга, полученной при биопсии. Исследование мозговой ткани посредством световой, электронной и иммунофлюорес­центной микроскопии и инокуляция гомогената в клеточные культуры и восприим­чивым лабораторным животным дают возможность идентифицировать вирус простого герпеса на ранних стадиях течения болезни. Однако многие неврологи возражают против использования биопсии как диагностической процедуры, так как сопряженные с нею риск и возможные последствия превосходят опасности, связанные с лечением. Кроме того, КТ с контрастным усилением и радионуклидное сканирование часто позволяют обнаружить поражение височных долей, что в сочетании с клинической картиной и плеоцитозом делает диагноз достаточно определенным и дает возможность назначить адекватное лечение без проведения биопсии мозга.

Энцефалит может представлять собой редко встречающееся проявление системных заболеваний, таких как корь, ветряная оспа и новообразования. В подобных случаях энцефалит развивается после того, как появляются более характерные признаки данного заболевания, хотя иногда симптомы системного заболевания могут проявиться и после постановки диагноза энцефалита.

Необычные формы вирусного энцефалита. Острую мозжеч­ковую атаксию могут вызывать несколько различных вирусов (пикорнавирусы, вирусы ветряной оспы и Эпстайна—Барра). Болеют чаще дети в возрасте 1—5 лет. У большинства больных примерно за неделю до возникновения неврологической симпто­матики отмечают предшествующую легко протекающую инфекцию. В начале заболе­вания внезапно появляется выраженная атаксия в туловище и конечностях. Как правило, больные выздоравливают полностью, но на ранних стадиях болезни при наличии грубой атаксии у пациентов наблюдают постоянный мозжечковый дефицит. В некоторых слу­чаях при заражении вирусом ветряной оспы поражение мозжечка носит параинфекционный характер и связано с демиелинизацией (см. гл. 348).

Острый геморрагический лейкоэнцефалит—редко встречающееся сверхострое поражение белого вещества головного мозга, которому часто предшествуют системные вирусные заболевания, чаще всего инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание характеризуется острым началом, нарастающим углублением расстройств сознания, лихорадкой, судорожными припадками и очаговыми нарушениями. По­ражение головного мозга часто бывает односторонним. Течение быстрое, обычно с летальным исходом. В периферической крови выявляют лейкоцитоз, а в СМЖ — мононуклеарные и полиморфно-ядерные лейкоциты. При КТ, проведенной в первые три дня заболевания, наблюдают масс-эффект и повышение коэффициента абсорбции, что может указывать на диагноз энцефалита. Причина заболевания неизвестна. Его не удается связать с инфекционным поражением специфическим вирусом или группой вирусов. Выделить из ткани мозга какой-либо вирус не удалось. Не исключена аллергическая природа заболевания. Лечение заключается в активном контроле ВЧД и эпилептической активности и массированном применении кортикостероидов в высоких дозах (см. гл. 348).

Лимбический энцефалит представляет собой форму энцефалита, лока­лизованного в височных и лобных долях — лимбическом отделе мозга. Он встречается в виде отдаленного последствия злокачественного процесса — чаще всего рака легких. Предполагают, что заболевание имеет вирусную этиологию, что, однако, до сих пор не доказано. У больных с лимбическим энцефалитом наблюдают выраженные рас­стройства краткосрочной памяти, проявляющиеся конфабуляторно-амнестическим состоянием, а также генерализованные эпилептические припадки. В СМЖ часто содержится небольшое число лимфоцитов и мононуклеаров. ЭЭГ характеризуется пароксизмальными и/или медленными волнами от одной или обеих височных долей. Патологоанатомические изменения наиболее выражены в области гиппокампа и миндалевидного тела. В качестве отдаленного последствия опухолей описан также энцефалит с предрасположенностью к поражению ствола мозга.

Летаргический энцефалит (болезнь Экономо) впервые зарегистрирован во время первой мировой войны и в течение примерно 10 лет после нее. Вирусный возбудитель никогда не был идентифицирован, но клинические и патологоанатоми­ческие признаки были типичны для вирусного поражения зрительного бугра и среднего мозга. Болезнь характеризуется выраженной сонливостью и офтальмопле­гией. У выживших пациентов спустя месяцы или годы после перенесенного энце­фалита очень часто развивается синдром паркинсонизма. Сообщения о спорадических случаях болезни с клиническими признаками летаргического энцефалита продолжают появляться до настоящего времени.

Миелит. Вирусная инфекция ЦНС может локализоваться в паренхиме спинного мозга, приводя к развитию миелита. Полиовирусная инфекция, поражающая мото­нейроны спинного мозга, является прототипом вирусной инфекции, локализующейся главным образом в спинном мозге. Вакцинация привела к резкому снижению частоты, но не исчезновению полиомиелита. Это объясняется тем, что лица, которые не были вакцинированы, остаются восприимчивыми. У некоторых больных прогрессирующие мышечная слабость, фасцикуляции и атрофии развиваются спустя много лет после острого эпизода полиомиелита. Причина этого «постполио»-синдрома остается невы­ясненной; он может представлять собой рецидив вирусной инфекции.

Спинальное поражение, сопровождающееся параличом, описано также при инфек­циях, вызываемых энтеровирусами (Коксаки и ECHO). Заболевание характеризуется вялыми асимметричными параличами конечностей; обычно ему свойственны меньшая тяжесть и более значительный регресс мышечной слабости, чем при полиомиелите.

Кроме того, описано непосредственное поражение спинного мозга другими ви­русами. Известно сочетание герпетического поражения гениталий и промежности с параличом сфинктера, свидетельствующее, вероятно, о вирусном поражении крест­цового отдела спинного мозга. Миелит, вызываемый вирусом ветряной оспы (помимо ганглионита и одностороннего полиомиелита), является другой очень редкой причиной лейкомиелита, сопровождающегося слабостью в нижних конечностях, а в ряде случаев также клонусом коленной чашечки и разгибательными стопными знаками. Нарушения функций сфинктеров отмечают у 60% пациентов, проводниковые расстройства чув­ствительности — у 50%. В СМЖ содержится 0,025—0,125•10⁹/л клеток; уровень белка нормальный или повышен. После выздоровления все нарушенные функции, как правило, восстанавливаются.

Возможно также отсроченное поражение белого вещества спинного мозга после пе­ренесенной вирусной инфекции. Такой параинфекционный демиелинизирующий про­цесс, приводящий к перерыву чувствительных и двигательных путей на одном уровне, обозначается как острый поперечный миелит. Он начинается внезапно с двусторонней слабости в нижних конечностях и одновременного вовлечения восходящих сенсорных путей. На ранних стадиях болезни обычно возникают расстройства функций мочевого пузыря и кишечника. Иногда появлению неврологической симптоматики предшествуют кожные высыпания и респираторная инфекция. Описаны случаи острого миелита при отсутствии признаков энцефалита, вызванные вирусами кори, ветряной оспы, ECHO, простого герпеса, инфекционного мононуклеоза, а также после вакцинации против бе­шенства и оспы. Выделить вирус из СМЖ не удалось. У небольшого числа больных с острым поперечным миелитом позднее развивается рассеянный склероз. У больных с острым нетравматическим синдромом поперечного поражения спинного мозга следует заподозрить и исключить острый спинальный субдуральный абсцесс.

Лечение

Среди разнообразных вирусов, вызывающих острый энцефалит, наиболее вос­приимчив к противовирусной химиотерапии вирус простого герпеса. Препаратом выбора служит ацикловир, назначаемый внутривенно. Детали лечения рассматри­ваются в гл. 136 и табл. 136-1.

Заболевания ЦНС, вызываемые медленной вирусной инфекцией

При медленных вирусных инфекциях период между проникновением инфекци­онного агента и возникновением клинических признаков заболевания часто составляет месяцы и годы. Развившееся неврологическое заболевание может медленно прогрессировать на протяжении месяцев и лет. Причины, по которым определенные вирусы способны вызывать в одних случаях острое заболевание, а в других — медленную инфекцию, неизвестны. Вирусы, детерминирующие медленные инфекции, по-види­мому, не обладают какими-либо общими свойствами. Ни одно отдельное свойство вируса не удается соотнести с процессом «медленного» вирусного заболевания. К числу факторов, которые могли бы в какой-то мере объяснить особенности медленных вирусных инфекций, относятся: 1) дефект в структуре вируса; 2) изменение антигенности вируса; 3) изменение иммунной реакции у носителя; 4) особая способность вируса сохраняться в латентном состоянии или интегрироваться в геном клеток носителя; 5) пока недостаточно понятный и, возможно, уникальный метод репли­кации.

Медленные вирусные инфекции ЦНС поражают паренхиму полушарий мозга и в некоторых случаях — мозжечок, ствол мозга и спинной мозг. Эти инфекции не группируются ни по топографии (в зависимости от того, какие отделы нервной системы они поражают), ни по клиническим проявлениям. Некоторые «медленные» вирусы вызывают нерезко выраженную обычную воспалительную реакцию, в то время пока они остаются клинически немыми, другие способны к внутриклеточному персистированию на протяжении длительного времени, не приводя к видимым ци­топатическим изменениям. Роль иммунитета при медленных вирусных инфекциях в основном неизвестна. Некоторые медленные вирусные инфекции развиваются на фоне повышения уровня циркулирующих антител, при других отчетливой иммунной реакции может не быть.

Поскольку возбудители некоторых медленных инфекций ЦНС человека не со­держат нуклеиновой кислоты, медленные вирусные инфекции ЦНС делятся на вызываемые конвенциональными вирусами и обусловленные неконвенциональными возбудителями, вирусная природа которых полностью не подтверждена (табл. 347-3). К настоящему времени известно восемь четко установленных неврологических забо­леваний, вызываемых медленными вирусами. Ни для одного из них не разработано обоснованного эффективного лечения. Конвенциональные вирусы были выделены из ЦНС больных подострым склерозирующим панэнцефалитом (ПСПЭ), прогрессиру­ющей многоочаговой лейкоэнцефалопатией (ПМЛ), прогрессирующим энцефалитом, вызываемым вирусом краснухи (ПКЭ) и при персистирующей вирусной инфекции у больных с иммунодефицитом. В основе каждого из этих заболеваний лежит воспалительная реакция ЦНС. Болезни куру, Крейтцфельда—Якоба (БКЯ) и Герстманна—Штройслера—Шейнкера (ГШШ) характеризуются общими нейропатологическими признаками и являются невоспалительными. Они вызывают заметно вы­раженную вакуолизацию нервной ткани и в связи с этим обозначаются как подострые спонгиформные вирусные энцефалопатии. Хотя инфекционная этиология этих за­болеваний продемонстрирована путем трансмиссии неврологического поражения вы­сшим приматам, свойства возбудителей выяснены недостаточно. Их классифицируют как медленные вирусные инфекции, вызванные неконвенциональными агентами.

Из неконвенциональных трансмиссивных агентов лучше всего изучен возбудитель скрепи, неврологического заболевания овец. Природа возбудителя скрепи не уста­новлена. Концентрированные и частично очищенные возбудители скрепи содержат сиалогликопротеид с молекулярной массой от 27 000 до 30 000, обозначаемый PrP 27—30.

Для обозначения предполагаемого инфекционного возбудителя был введен термин «прион». Прион определяется как небольшая белковоподобная инфекционная час­тица, устойчивая к инактивации с применением большинства процедур, приводящих к изменениям нуклеиновых кислот. РгР 27—30 является продуктом одного гена; специфичную информационную РНК для PrP 27—30 обнаруживают как в нормаль­ных, так и в инфицированных тканях. В препаратах приону скрепи свойственны агрегация в виде амилоидоподобных стержней, окаймленных с двух сторон. Кроме того, при электронной микроскопии мембранных фракций из инфицированного скрепи мозга видны волокнистые структуры, называемые скрепи-ассоциированными фибриллами (САФ). Эти результаты также подтверждают необычную природу воз­будителя скрепи, но они не исключают возможного содержания нуклеиновой кислоты в возбудителе скрепи.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПС)

Это прогрессирующее, с неизбежным фатальным исходом заболеваний детей и подростков называют «энцефалитом с внутриклеточными включениями». Из мозга больных выделяют вирус кори или кореподобный вирус. Заболевание можно рас­сматривать как медленную форму коревого энцефалита (см. гл. 132).

Болеют дети (мальчики в 3—10 раз чаще, чем девочки) в возрасте от 4 до 20 лет, 80% больных моложе 11 лет. Средние ежегодные показатели заболеваемости быстро с