Д. X. Хартер, Р. Г. Петерсдорф (D. H. Harter, R. С. Petersdorf)

Развитие гнойных инфекций, поражающих структуры полости черепа, осуще­ствляется одним из двух путей: гематогенным переносом инфекции или ее контра­ктным распространением с поверхностных структур, придаточных пазух носа, остеомиелитических очагов в костях черепа, при проникающих ранениях черепа, врож­денных синусовых трактах или после нейрохирургических манипуляций.

Острый бактериальный менингит

Определение. Бактериальный менингит может быть охарактеризован как вос­паление сосудистой и паутинной оболочек с накоплением жидкости в подпаутинном пространстве соответственно локализации поражения, а также в желудочках мозга. Поскольку субарахноидальное пространство окружает головной, спинной мозг и зрительные нервы, то возбудитель инфекции (или клетки опухоли, крови) имеют доступ ко всем этим структурам. Генерализованное поражение с вовлечением даже наиболее отдаленных углублений и пазух может развиться очень быстро. В связи с этим менингиты всегда бывают цереброспинальными. Распространение пато­логического процесса на желудочки возможно как путем прямого вовлечения, так и за счет рефлюкса через базальные отверстия Мажанди и Лушки.

Патологические изменения. Проникающие в субарахноидальное пространство бактерии и другие микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию со стороны сосудистой, паутинной оболочек и спинномозговой жидкости (СМЖ). При гнойных менингитах в субарахноидальном пространстве накапливается гной. Возбудитель ин­фекции или его токсин могут вызывать поражение структур, расположенных в субарахноидальном пространстве (черепные нервы, корешки спинного мозга), же­лудочках (сосудистые сплетения) и прилежащих к ним тканях (пиальные артерии и вены, кора большого мозга и мозжечка, подоболочечное белое вещество спинного мозга, периферические волокна зрительных нервов, эпендимарная и субэпендимарная ткани). Кроме того, скопление гноя может приводить к нарушениям оттока СМЖ из желудочков и ее передвижения по субарахноидальному пространству над стволом головного мозга с формированием обструктивной гидроцефалии. Хотя внешняя мем­брана паутинной оболочки служит весьма эффективным барьером на пути распро­странения инфекции, может возникнуть некоторая реакция со стороны внутриче­репного субдурального пространства и даже внутренней поверхности твердой оболочки и эпидурального пространства спинного мозга. Чаще всего это происходит у детей младшего возраста: примерно у 15% из них развиваются субдуральные выпоты как реакция на менингит.

Самыми ранними клиническими проявлениями острого субарахноидального на­гноения, отличающими его от инфекций других частей тела, являются сильная головная боль, рвота, сонливость, ступор или кома и иногда судорожные приступы. Один из важных симптомов — это ригидность затылочных мышц при наклоне головы вперед (тугоподвижность шеи с сопротивлением ее пассивному сгибанию). Анало­гичную природу имеют симптомы Кернига и Брудзинского, но они встречаются не всегда.

Этиология. У пациентов разных возрастных групп бактериальные менингиты вызываются обычно возбудителями различных групп.

1. Streptococcus pheumoniae (см. гл. 93) является возбудителем 30—50% случаев менингита у взрослых, 10—20% у детей и до 5% случаев у детей младшего возраста.

2. Neisseria meningitidis (см. гл. 103) вызывает менингит в 10—35% случаев заболевания у взрослых, 25—40% у детей до 15 лет и редко бывает причиной менингита у детей младшего возраста.

3. Halmophilus influenzae, тип В (см. гл. 109) обнаруживают у 40—60% забо­левших детей, но лишь у 1—3% взрослых; у детей младшего возраста этот возбудитель практически не вызывает менингита.

Важное значение в этиологии менингитов принадлежит Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis; на долю последнего приходится 75% случаев инфекции, связанной с проведением шунтирования при гидроцефалии. К числу других возбу­дителей относятся стрептококки группы В (особенно у детей младшего возраста), анаэробные или макроаэрофильные стрептококки и грамотрицательные бациллы (прежде всего при сопутствующем абсцессе мозга, эпидуральном абсцессе, черепно­мозговой травме, нейрохирургических процедурах и внутричерепном тромбофлебите), а также Escherichia coli и другие бактерии группы Enterobacteriaceae, такие как Klebsiella-Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Acinetobacter calcoaceticus (обычно при осложненных черепно-мозговых травмах, нейрохирургических манипу­ляциях, спинальной анестезии, люмбальной пункции и процедуре шунтирования, проводимой в ходе лечения по поводу гидроцефалии). Прежде грамотрицательные бациллы чаще всего обнаруживали при менингитах у новорожденных, но в настоящее время их все чаще стали выявлять у взрослых пациентов с сопутствующими ослабляющими заболеваниями и другими предрасполагающими факторами. Почти 20% случаев бактериальных менингитов, наблюдающихся у лиц в возрасте 50 лет и старше, вызываются грамотрицательными кишечными бактериями. Хорошо известно, что менингиты данной этиологии отличаются неблагоприятным исходом. Реже ме­нингит вызывают Clostridtum perfringens, Neisseria gonorrhoeae.

У пожилых ослабленных больных, а также пациентов с иммуносупрессией после трансплантации, лиц, получающих лечение по поводу рака или страдающих сис­темными заболеваниями соединительной ткани, бактериальный менингит может быть вызван listeria monocytogenes. на долю которой приходится около 2% случаев бак­териальных менингитов в США. Предрасполагающими факторами являются также алкоголизм и прием высоких доз стероидов. Уровень смертности среди взрослых лиц с тяжелой формой заболевания составляет 70%.

Эпидемиология и предрасполагающие факторы. Бактериальные менингиты встречаются с частотой 4,6—10 случаев на 100 000 населения в год. Самым распро­страненным возбудителем служит Н. influenzae, следующие по значимости — N. meningitidis и S. pneumoniae. Около 70% всех заболевших — это дети моложе 5 лет. Инфекции, вызываемые пневмококком, Н. influenzae и менингококком, распростра­нены повсеместно, встречаются чаще в периоды выпадения осадков, зимой и весной. Болеют чаще мужчины. Менингиты, обусловленные Н. influenzae, — самая распро­страненная менингеальная инфекция у детей в возрасте от 2 мес до 3 лет. Менингококковым менингитом болеют преимущественно дети и подростки, иногда заболе­вают взрослые люди и крайне редко — лица в возрасте старше 50 лет. Менингококковые менингиты в отличие от других форм менингитов могут наблюдаться в виде эпидемических вспышек. Случаи пневмококкового менингита преобладают среди взрослых людей старше 40 лет.

Помимо возраста, существует еще ряд факторов, предрасполагающих к развитию острых бактериальных менингитов определенных типов. Острое воспаление среднего уха и мастоидит выявляют примерно у 25% больных с пневмококковым менингитом, и еще у 25% имеет место пневмония. У 10—20% пациентов пневмококковому менингиту предшествует черепно-мозговая травма, которая может осложниться ре­цидивирующим менингитом в связи с персистирующей назальной ликвореей. Пнев­мококковые менингиты диагностируют также у больных с серповидно-клеточной анемией, болезнью Ходжкина и множественной миеломой. В условиях общегородских лечебных учреждений многие больные с пневмококковыми инфекциями страдают хроническим алкоголизмом. Дефицит иммуноглобулинов (врожденный или приоб­ретенный), спленэктомия, пересадка почки или костного мозга также способствуют развитию пневмококковой инфекции. При менингите, вызванном Н. influenzae, у взрослых следует заподозрить наличие анатомического дефекта (эпителизированный свищевой ход — dermal sinus tract, старый перелом костей черепа) или нарушения иммунитета, сахарный диабет и алкоголизм. Менингит, вызываемый St. aureus, обычно развивается после нейрохирургических процедур или проникающих ранений черепа. St. aureus и St. epidermidis служат возбудителями большинства инфекционных пора­жений мозга после шунтирования желудочков и иногда — омфалитов и менингитов у новорожденных. Грамотрицательные бациллярные инфекции осложняют также нейрохирургические операции и другие внутрибольничные инфекции; возрастает их роль в качестве возбудителей менингита у взрослых. Бактериальные менингиты могут возникать также при распространении абсцесса из грудной мышцы.

Патогенез. Три основных возбудителя менингита достаточно инвазивны. Их выживаемость в тканях инфицированного носителя обусловлена антифагоцитарными капсулярными и поверхностными антигенами. Свою патогенность они проявляют прежде всего в форме внеклеточной пролиферации. Все три возбудителя выделены из глотки у значительной части населения. Очевидно, что частота, с которой выяв­ляется состояние носительства, свидетельствующее о размножении микроорганизма на слизистой оболочке носа, не может служить достаточным объяснением инфекци­онного поражения оболочек мозга. Перенос бактерий к оболочкам мозга осуществ­ляется гематогенным путем, хотя причины, предрасполагающие к проникновению возбудителя в кровь недостаточно ясны. Полагают, что немаловажную роль играют предшествующие вирусные инфекции верхних дыхательных путей и, если возбуди­телем является пневмококк, инфекции легких. Факторы, способствующие попаданию бактерий из крови на оболочки мозга, неизвестны, но считается, что пневмококки, Н. influenzae и менингококки обладают уникальной избирательной способностью по­ражать именно оболочки мозга. Не исключено, что проникновению бактерий в субарахноидальное пространство способствуют нарушения гематоликворного барьера, вызванные черепно-мозговой травмой, циркуляцией эндотоксина или первичной вирусной инфекцией оболочек мозга.

Предрасполагать к проникновению бактерий к оболочкам мозга могут также врожденные дефекты нейроэктодермы, наличие мест краниотомии, заболевания сред­него уха и придаточных пазух носа, а также черепно-мозговая травма, особенно переломы черепа. Иногда инфицирование оболочек бывает обусловлено прорывом абсцесса мозга в субарахноидальное пространство и желудочки. Высевание из ликвора анаэробных стрептококков, Bacteroides spp., Actinomyces или смешанной культуры микроорганизмов дает основание предполагать, что менингиту у данного больного предшествовал абсцесс мозга.

Симптоматология. Бактериальные менингиты любой этиологии проявляются ли­хорадкой, головной болью, эпилептическими припадками, рвотой, расстройствами сознания, ригидностью мышц затылка и спины. Если первыми симптомами служат боли в области спины или живота, спутанность сознания или делирий, то постановка диагноза затруднена. Различают три варианта начала заболевания. Примерно в 25% случаев болезнь имеет молниеносное начало, когда состояние пациентов становится тяжелым в течение 24 ч; указаний на предшествующие инфекции дыхательных путей обычно нет. Более чем у 50% пациентов менингит развивается на протяжении 1 —7 дней и сочетается с симптомами поражения органов дыхания. Несколько меньше чем у 20% больных менингеальные симптомы появляются спустя 1—3 нед после возникновения симптомов поражения дыхательной системы.

У детей начало заболевания часто бывает неспецифическим. Головная боль появляется реже, чем лихорадка и рвота. Чаще возникают эпилептические припадки, которые ошибочно могут быть интерпретированы как фебрильные судороги. Клас­сические симптомы менингита часто оказываются в наименьшей степени выражены у пожилых и ослабленных пациентов, у которых нерезко выраженные лихорадка и изменения психического статуса могут не сопровождаться головной болью и ригид­ностью затылочных мышц.

Выделяют некоторые специфические клинические особенности менингитов оп­ределенных типов. Менингококковый менингит всегда должен быть заподозрен: 1) при эпидемических вспышках менингита; 2) при очень быстром развитии заболевания;

3) когда в начале болезни появляются кореподобные, петехиальные или геморраги­ческие кожные высыпания, более крупные экхимозы и цианоз нижних частей тела;

4) при наступлении острой сосудистой недостаточности. Поскольку сыпь наблюдают примерно у 50% больных с менингококковой инфекцией, ее появление служит показанием для безотлагательного начала лечения по поводу инфекции, вызванной Neisseria, несмотря на то что сходная сыпь может отмечаться при менингитах, обусловленных вирусом ECHO 9 и реже — стафилококком, Н. influenzae и стреп­тококком. При рецидивирующих системных инфекциях должно возникать подозрение о дефиците комплемента. Семейный анамнез молниеносной инфекции менингокок­ковой природы у мужчин (с пропусками поколений) дает основание предполагать дефицит пропердина. Пневмококковому менингиту обычно предшествуют инфекци­онные заболевания легких, уха, придаточных пазух носа, клапанов сердца. Кроме того, пневмококковый менингит следует подозревать у больных алкоголизмом, сер­повидно-клеточной анемией, при переломе основания черепа и после спленэктомии и пересадки органов. Менингит, вызванный Н. influenzae, обычно развивается у детей младшего возраста на фоне инфекций верхних дыхательных путей и уха.

У детей младшего возраста, лиц пожилого возраста и больных со значительной загруженностью симптомы раздражения оболочек мозга — ригидность затылочных мышц. положительные симптомы Кернига и Брудзинского — могут отсутствовать. Симптомы очагового поражения мозга, которые довольно редко бывают выраженными, чаще отмечаются при менингитах, вызванных пневмококками и Н. influenzae, и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Судорожные припадки чаще всего развиваются у детей младшего возраста при менингитах, обусловленных Н. influenzae. В некоторых случаях они вызваны гипогликемией и нейротоксическим действием пенициллина, причем для последнего характерны предшествующие миоклонии лица и конечностей. Некоторые преходящие очаговые симптомы могут представлять собой послеприступные феномены (паралич Тодда); стабильные очаговые поражения мозга, вероятно, являются результатом васкулита и окклюзии вен мозга, сопровождающихся инфарктом мозга, но также могут указывать на локализацию гнойных масс, в , частности, при абсцессе мозга и субдуральной эмпиеме. Чаще всего симптомы поражения 1П, IV, VI, а также других черепных нервов имеют место при пневмо­кокковых менингитах.

Данные лабораторных исследований. Изменения спинномозговой жидкости име­ют важное диагностическое значение. Число лейкоцитов в СМЖ колеблется от 1•10⁹/л до 100•10⁹/л, но в среднем составляет 5—20•10⁹/л. При цитозе выше 50•10⁹/л возникает подозрение о возможном прорыве абсцесса мозга в полость желудочка (желудочковая эмпиема). Обычно преобладают нейтрофилы, но по мере течения болезни, особенно на фоне лечения, в экссудате возрастает процентное содержание мононуклеарных клеток. Лимфоцитарный цитоз выявляют примерно у 33% больных с бактериальным менингитом, у которых общий цитоз не превышает 1•10⁹/л. На ранних стадиях заболевания мононуклеарные клетки частично пред­ставлены миелоцитами и молодыми нейтрофилами. Позднее, по мере того как лечение дает эффект, неуклонно увеличивается процентное содержание лимфоцитов и гис­тиоцитов.

Давление СМЖ повышено (выше 180 мм вод. ст.). В том случае, если давление нормальное или сниженное, при первой люмбальной пункции, проводимой по поводу подозреваемого бактериального менингита, необходимо учитывать возмож­ность частичной закупорки иглы или блока субарахноидального пространства на спинальном уровне.

Содержание белка в СМЖ в 90% случаев превышает 450 мг/л и в среднем колеблется от 1500 до 5000 мг/л.

Содержание сахара в СМЖ снижается обычно до уровня менее 400 мг/л, что составляет менее 40% от содержания сахара в крови, если последнее менее 2500 мг/л. (При этом кровь исследуют одновременно с СМЖ.) Однако встречаются атипичные или «культуронегативные» случаи, а также другие состояния, которым сопутствует снижение уровня глюкозы в СМЖ. В число последних входят гипогли­кемия любой этиологии, саркоидоз центральной нервной системы, карциноматоз или глиоматоз оболочек мозга, грибковый или туберкулезный менингит, субарахноидаль­ное кровоизлияние. В острых случаях гнойного менингита концентрация глюкозы часто снижается до нуля.

Окрашивание осадка СМЖ по Граму позволяет идентифицировать возбудителя в большинстве случаев бактериальных менингитов; исследование дает положительные результаты примерно у 75% больных, лечение которых еще не начато. Пневмококки и Н. influenzae обнаружить легче, чем менингококки. Грамот­рицательные диплококки, небольшое число которых располагается внутри лейкоцита, порой неотличимы от ядерного материала, который также может быть грамотрица­тельным и иметь сходные очертания. В таких случаях целесообразно исследовать мазок нецентрифугированного ликвора, а не мазок осадка. При оценке мазков СМЖ, окрашенных по Граму, можно ошибиться, приняв преципитированный краситель или инородные частицы за грамположительные кокки, а пневмококки — за Н. influenzae. Микроорганизмы из группы Haemophilus могут интенсивно окрашиваться в области полюсов и при этом напоминать грамположительные диплококки, а более старые пневмококки зачастую теряют свойство к грамположительному окрашиванию. Listeria monocytogenes может быть ошибочно принята за «дифтериеподобный» или гемолитический стрептококк. При окрашивании акрихином оранжевым и исследо­вании с помощью флюоресцентной микроскопии можно выявить бактерии, не за­меченные при окрашивании по Граму.

Исследование посевов спинномозговой жидкости дает положи­тельные результаты в 70—80% случаев. При подозрении на абсцесс мозга необходимо производить посевы анаэробных культур; менингококки следует культивировать в условиях повышенного содержания (10%) СОз (см. гл. 83). Если исследования посевов проводить после того, как лечение уже начато, диагностика затруднена, поскольку культуры часто оказываются негативными. Для выявления специфического капсулярного полисахарида, имеющегося у Н. influenzae типа В, S. pneumoniae, ме­нингококков серогрупп А, В, С и Y, целесообразно исследовать бактериальные антигены в СМЖ с применением реакций латекс-агглютинации или встречного иммуноэлектрофореза (латекс-агглютинация — более чувствительный метод). Эти методы имеют ограниченное значение при инфекциях, вызванных Е. coli и стреп­тококком группы В. Определение антигена в сыворотке крови или в моче больных с бактериальными менингитами не является чувствительным диагностическим мето­дом. Концентрация бактериального антигена снижается по мере лечения. Даже если выявить антиген не удается, то это не исключает возможности бактериального менингита.

Исследование на эндотоксин с желатинированием амебоцита Limulus имеет не­которую диагностическую ценность, особенно при менингите, развившемся после травмы или нейрохирургического вмешательства, и возбудителем которого редко служат N. meningitidis и Н. influenzae (которые также дают положительные резуль­таты). Для дифференцирования бактериальных и вирусных менингитов в ликворе целесообразно определить содержание С-реактивного белка, молочной кислоты и активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов. Точность и эффективность этих тестов ограничены тем, что повышение данных показателей характерно для многих состояний, помимо менингитов. Подтвердить диагноз менингита позволяют повторные исследования СМЖ.

Необходимо исследовать также посевы крови; они положительные у 40—60 % больных с менингитами, вызванными Н. influenzae, а также менингококками и пнев­мококками. Эти результаты могут стать единственным четким критерием этиологи­ческого диагноза (если исследование посевов СМЖ дало отрицательные результаты). Обычные посевы из глотки и наружного уха по своим результатам настолько же часто ошибочны, сколько и информативны, поскольку пневмококки, Н. influenzae и менингококки часто входят в состав микрофлоры этих органов. Полезно также осуществить посевы гноя из среднего уха и придаточных пазух носа.

Число лейкоцитов в крови обычно повышено, и, как правило, отмечают сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных с менингитом, нахо­дящихся в достаточно тяжелом состоянии, необходимо определить азот мочевины крови и электролиты сыворотки крови. Эти показатели изменяются при выраженной дегидратации и могут свидетельствовать о неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), приводящей к гипонатриемии.

Рентгенографические исследования. Больным с бактериальными менингитами необходимо провести рентгенографию грудной клетки, черепа и придаточных пазух носа, причем в возможно более ранние сроки после госпитализации. Особенно важное значение имеет рентгенография грудной клетки, при которой может быть обнаружен немой очаг пневмонии или абсцесс. На снимках придаточных пазух и черепа в ряде случаев удается выявить остеомиелит или переломы костей черепа, синуситы. Обычно при бактериальных менингитах осуществлять КТ необязательно, поскольку на ранних стадиях болезни в большинстве случаев изменений не находят. При тяжелом течении заболевания появляются признаки церебрита, окклюзий сосудов и энцефаломаляции. На поздних стадиях при КТ выявляют гидроцефалию, абсцесс мозга, субдуральные выпоты и субдуральную эмпиему. Если у больного с подозрением на бактериальный менингит не обнаруживают отека дисков зрительных нервов и очаговой неврологи­ческой симптоматики, то следует в первую очередь сделать люмбальную пункцию, а проведение КТ временно отложить.

Осложнения бактериальных менингитов. Чем длительнее течение менингита и чем менее эффективно лечение, тем выше вероятность развития осложнений и остаточной неврологической симптоматики. Поражения черепных нервов, обычно III, VI, VII и VIII, которые наблюдаются у 10—20% больных, обычно регрессируют в течение нескольких недель. Примерно у 10% детей младшего и более старшего возраста, перенесших бактериальный менингит, остается стойкая одно- или двусто­ронняя глухота. Улитка может поражаться при распространении инфекции с оболочек мозга по улитковому каналу. Глухота встречается особенно часто при пневмококковом и менингококковом менингитах. Если очаговые и латерализованные неврологические симптомы удерживаются в течение нескольких дней или отмечаются на поздних стадиях менингита, то обычно это указывает на наличие васкулита и инфаркта мозга. Такие поражения наиболее выражены у детей при менингитах, вызванных Н. influenzae, в случае неадекватного лечения. При обширных поражениях у ребенка может произойти задержка психического развития или появиться эпилепсия. Пер­систирующая кома чаще всего наблюдается при пневмококковом менингите у взрос­лых. У грудных детей и детей младшего возраста с бактериальным менингитом (особенно вызванным Н. influenzae) при наличии длительных изменений состояния сознания или повышения внутричерепного давления (ВЧД) можно заподозрить об­структивную гидроцефалию и субдуральные выпоты.

Дифференциальная диагностика. Диагностика бактериального менингита не­сложная. Всем больным с внезапно появившимися лихорадкой (даже незначительной), сонливостью, головной болью и спутанностью сознания показана люмбальная пункция. Особенно важно учитывать вероятность менингита, если лихорадку и спутанность сознания диагностируют у больных алкоголизмом. Очень часто эти симптомы оши­бочно связывают с бытовым пьянством, алкогольным делирием или печеночной энцефалопатией; менингит в этом случае может быть обнаружен после исследования СМЖ. Диагноз бактериального менингита также может быть окончательно установлен лишь после исследования СМЖ. Дифференциальный диагноз часто приходится про­водить с вирусным менингоэнцефалитом, туберкулезным, лептоспирозным и гриб­ковым менингитами. Кроме того, следует принимать во внимание синдром Бехчета — заболевание, которое наряду с менингитом характеризуется рецидивирующими изъ­язвлениями слизистой оболочки половых органов, а также менингит Mollaret, про­являющийся повторными эпизодами лихорадки, головной боли, ирритацией оболочек мозга и увеличением числа лейкоцитов в СМЖ.

Диагностика других интракраниальных гнойных процессов подробно рассматри­вается ниже.

Прогноз. Летальность при бактериальных менингитах в США достигает 14%; она наиболее высока при менингитах, вызванных грамотрицательной и смешанной микрофлорой. Среди трех самых распространенных форм заболевания наибольшую летальность отмечают при пневмококковом менингите. Особенно высока летальность в том случае, если менингит, пневмония и эндокардит протекают одновременно. Уровень летальности при менингитах, вызванных И. influenzae и менингококками, остается постоянным на протяжении многих лет, составляя 5—15%. Высокая смер­тность при менингококковой инфекции обусловлена молниеносным течением болезни и некрозом коры надпочечников, развивающимся как осложнение инфекции (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Менее благоприятен прогноз у пожилых больных или детей раннего возраста при внезапном начале болезни, бактериемии, коме, эпилеп­тических припадках и ряде сопутствующих заболеваний, включая алкоголизм, са­харный диабет, множественную миелому и черепно-мозговую травму.

Часто невозможно объяснить смерть бального или по меньшей мере связать ее с отдельным специфическим механизмом. Смерть некоторых больных в первые 48 ч может быть обусловлена бактериемией и гипотензией или отеком мозга с двусто­ронним грыжевым вклинением височных долей или мозжечка, что возможно при бактериальном менингите любой этиологии. Однако, по мнению некоторых иссле­дователей, более важную рль эти факторы играют при менингококковой инфекции. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что основной причиной раннего летального исхода служит острая дыхательная недостаточность центрального генеза, а не острая сосудистая недостаточность. Смерть больного на более поздних стадиях заболевания может быть обусловлена некрозом ткани мозга и дыхательной недоста­точностью, часто развивающейся на фоне аспирационной пневмонии.

Лечение. Противомикробные препараты. Больного с бактериальным менингитом необходимо немедленно госпитализировать и назначить ему бактерицид­ные препараты. Рекомендуемые схемы лечения приведены ниже.

1. Взрослым при пневмококковом или менингококковом менин­гитах назначают пенициллин G, ежедневно внутривенно по 20 000 000—24 000 000 ЕД, разделенных на б равных доз; детям доза пенициллина G устанавливается из расчета 300 000 ЕД на 1 кг массы тела; для новорожденных до месячного возраста 150 000—200 000 ЕД на 1 кг массы тела. Для лечения взрослых больных можно применять левомицетин (хлорамфеникол) внутривенно в дозе 4—5 г внутривенно, разделенной на равные количества.

2. Детям после 2-месячного возраста при менингите, вызванном Н. influenzae, или неосложненных менингитах неизвестной этиологии, вводят ампициллин внут­ривенно в дозе 300—400 мг/кг массы тела, разделив на равные части, в сочетании с хлорамфениколом, 100—200 мг/кг в день внутривенно. Эти два препарата следует назначать одновременно потому, что в 15—20% случаев высеваемые культуры Н. influenzae резистентны к ампициллину; имеются также сообщения о нескольких штаммах Н. influenzae, резистентных к хлорамфениколу. Ампициллин рекомендуется вводить за 30 мин до введения хлорамфеникола. После того как будет определен возбудитель и установлена его чувствительность к ампициллину, хлорамфеникол можно отменить. Взрослым при менингите, вызванном Н. influenzae, ампициллин (в дозе 12—18 г/сут) и хлорамфеникол (4—6 г в сутки) вводят внутривенно как посредством постоянной перфузии, так и в виде раздельных доз.

3. Взрослым пациентам с аллергией к пенициллину при любой форме бактери­ального менингита можно назначать хлорамфеникол в дозе 4—б г в сутки внутривенно. Применение цефалоспоринов при пневмококковом менингите дало неоднозначные результаты, неудачным оказались также некоторые попытки использовать эти пре­параты при менингитах, вызванных Н. influenzae и менингококками.

4. Если заражение менингитом произошло в коллективе и возбудителем послу­жила грамотрицательная кишечная палочка, можно рекомендовать цефалоспорины третьего поколения — цефотаксим или моксалактам (2 г каждые 4 ч). Если заражение менингитом этой формы произошло в больнице, после черепно-мозговой травмы или нейрохирургического вмешательства, то возможным возбудителем заболевания могут быть также Pseudomonas aeruginosa или Acinetobacter calcoaceticus; в таких случаях цефотаксим или моксалактам назначают одновременно с тобрамицином (внутривенно 5 мг/кг массы тела или посредством подоболочечного введения, 8—10 мг в сутки). После определения видов бактерий и их чувствительности к антимикробным препа­ратам схему назначения антибиотиков следует уточнить. В тех случаях, когда воз­будитель грамотрицательного менингита резистентен к цефалоспоринам, таким как цефотаксим, назначают триметоприм—сульфаметоксазол (бисептол).

5. При менингите, вызванном St. aureus, следует назначать пенициллиназоустойчивый пенициллин, а не пенициллин G, поскольку более 80% культур этого мик­роорганизма являются пенициллиноустойчивыми. Нафциллин или оксациллин — ежедневно в дозе 12—18 г — можно назначать взрослым больным отдельно или в сочетании с рифампицином в дозе 600 мг ежедневно. Больным с аллергией к пенициллину внутривенно вводят ванкомицин в дозе 2 мг, разделенной на несколько инъекций.

6. Если этиология менингита неизвестна, то препаратами выбора являются для взрослых — ампициллин в дозе 12 г в сутки дробно; для детей — ампициллин 400 мг/кг и хлорамфеникол 100 мг/кг на 24 ч; у новорожденных — ампициллин 100—200 мг/кг в сутки и антибиотик из группы аминогликозидов, обычно гентамицин (5 мг/кг в сутки).

7. При обнаружении очагов инфекции, в том числе синусита, мастоидита, ин­фицированного шунта или остеомиелита костей черепа, давших начало менингиту, необходима санация этих очагов.

8. Курс лечения большинства пациентов с бактериальным менингитом длится не долее 10 дней, за исключением тех случаев, когда у них имеются персистирующие параменингеальные очаги инфекций. На протяжении всего периода лечения анти­биотики следует назначать полными дозами парентерально (предпочтительнее внут­ривенно), так как при приеме препарата внутрь или внутримышечном введении концентрация его в СМЖ недостаточна.

9. Если состояние больного улучшается, то повторно проводить люмбальные пункции для контроля за ходом лечения необязательно. Концентрация сахара в СМЖ может оставаться низкой еще несколько дней после того, как посевы ликвора дадут отрицательные результаты. Это должно насторожить врача лишь в том случае, если в ликворе будут обнаружены бактерии. Типичен также персистирующий, но неук­лонно уменьшающийся мононуклеарный плеоцитоз, сопутствующий гнойному ме­нингиту. Проводить исследование СМЖ у больных с признаками клинического выздоровления в конце лечения нецелесообразно, поскольку в этот период результаты данного анализа малоинформативны.

Кортикостероиды. Кортикостероиды не показаны при гнойном менингите. Эти препараты можно применять лишь в случае тяжелого менингококкового сепсиса или при выраженном отеке мозга (в последнем случае в качестве дополнения к внутривенному введению маннитола).

Другие виды лечения. Подоболочечное введение ферментов с целью ли­зиса избыточного клеточного экссудата в субарахноидальном пространстве в подострых стадиях бактериального менингита может привести к спинальному блоку или гид­роцефалии, что обесценивает данный метод. Не подтверждена также терапевтическая эффективность повторного дренирования СМЖ. Повышенное давление СМЖ в острой стадии бактериального менингита является главным образом следствием отека мозга, в связи с чем люмбальная пункция может спровоцировать развитие грыжевого вклинения височной доли или мозжечка и привести к смерти больного. Иногда при тяжелом отеке мозга с необычно высоким исходным давлением СМЖ (более 400 мм вод. ст.) успешно применяли маннитол и мочевину. Каждый из этих препаратов можно вводить в сочетании с дексаметазоном в довольно высоких дозах. Рекомендуется парентеральное введение достаточных, но не чрезмерных количеств жидкости, а также фенитоин для купирования эпилептических припадков. У детей необходимо избегать развития гипонатриемии, которая может послужить причиной отека мозга. Целесообразно повторное дренирование субдуральных выпотов с помощью пункций; если они сохраняются после купирования инфекционного процесса, необходимо хирургическое удаление.

Рецидивирующий менингит

Рецидивы бактериального менингита обычно наблюдаются после травм. Интервал между моментом получения травмы и первым эпизодом посттравматического менин­гита может достигать нескольких лет. Возбудителем часто является S. pneumoniae, что отражает высокую частоту носительства ее штаммов в полости носа.

У большинства больных отмечают ликворную ринорею, имеющую прехо­дящий характер. У больных с рецидивирующим менингитом неясного генеза всегда следует подозревать наличие свищевого хода между придаточными пазухами носа и субарахноидальным пространством. Свищ обычно имеет травматическое проис­хождение (старый перелом костей основания черепа) и локализуется в области лобного, этмоидального синусов или решетчатой пластинки. Ринорею можно проде­монстрировать, если ввести радиоактивный индикатор в СМЖ; индикатор должен затем появиться в выделениях из носа. Можно также определить уровень глюкозы в носовом секрете. Обычно в слизистых выделениях содержится небольшое количество глюкозы, но при ликворной ринорее ее содержание приближается к таковому в СМЖ. Прогноз при рецидивирующем менингите благоприятный, и летальность зна­чительно ниже, чем при обычном пневмококковом менингите. Тем не менее этим больным показаны вакцинирование пневмококковой вакциной и длительное профи­лактическое лечение пенициллином V. Лечение при рецидивирующем менингите аналогично таковому при впервые развившемся заболевании. Попытки обнаружить ликворную ринорею следует предпринимать лишь после затухания острой инфекции; при выявлении свищевого хода рекомендуется восстановительное хирургическое ле­чение.

К другим причинам рецидивирующего менингита относятся костные аномалии внутреннего уха, врожденный эпителизированный свищевой ход и опухоли основания черепа.

Субдуральная эмпиема

Определение. Субдуральная эмпиема представляет собой гнойный процесс, ло­кализующийся в черепном субдуральном пространстве между внутренней поверхно­стью твердой и внешней поверхностью паутинной оболочки мозга. Правильно обоз­начить этот процесс следует не как абсцесс, а как эмпиему, что указывает на развитие нагноения внутри уже имевшегося пространства. На долю субдуральной эмпиемы приходится примерно 20% случаев всех локализованных внутричерепных инфекционных процессов. В 75% случаев расположение патологического очага бывает односторонним, в остальных — двусторонним, обычно в области серпа.

Этиология. Инфекция обычно проникает в субдуральное пространство из лобного или решетчатого синусов или реже — из клеток сосцевидного отростка. В таких случаях развивается первичная субдуральная эмпиема. Субдуральное пространство может инфицироваться также при распространении бактерий из участка остеомиелитического поражения или из абсцесса мозга. Септический тромбофлебит и венозное дренирование бактерий в субдуральное пространство также играют важную роль в ее развитии. В редких случаях она формируется при инфекционных поражениях кровеносного русла. Вторичная субдуральная эмпиема обычно возникает после нейрохирургического дренирования хронической субдуральной гематомы.

Бактериальная флора при субдуральной эмпиеме весьма сходна с таковой при хроническом синусите и абсцессе мозга; она может быть представлена микроорга­низмами нескольких видов. Чаще всего выделяют (в порядке убывания частоты их встречаемости) аэробные стрептококки, стафилококки, микроаэрофильные и анаэ­робные стрептококки, аэробные грамотрицательные палочки и другие анаэробы.

Патологические изменения. Гной в субдуральном пространстве, накапливаю­щийся в ко