Глава 341. диагностические методы в неврологии

К. X. Чиаппа, Дж. Б. Мартин, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В. Martin, R. R. Young)

В клинической неврологии для постановки диагноза иногда достаточно проана­лизировать и правильно интерпретировать данные, полученные при тщательном выяснении анамнеза и осмотре больного. Поэтому специальными лабораторными методами нередко лишь подтверждают первоначальный диагноз. Но гораздо чаще при обычном обследовании пациента не удается прийти к окончательному суждению о природе заболевания. Число возможных форм патологии удается ограничить дву­мя—тремя, но точный диагноз не может быть поставлен. В подобных ситуациях прибегают к лабораторным исследованиям, рассматриваемым ниже.

Следует обратить внимание на то, что лабораторные методы нужно использовать после проведения клинического обследования. Исключением являются неотложные состояния, когда заболевание представляет собой угрозу для жизни больного и времени для детального клинического наблюдения нет. Лабораторные методы представляют собой часть клинического обследования, описанного в гл. 10. Поскольку для проведения многих из этих процедур требуются значительные материальные и временные затраты, а иногда они опасны и болезненны, к ним следует прибегать лишь в тех случаях, когда необходимые данные невозможно получить каким-либо иным путем.

Люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости

Информация, полученная при исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ), часто имеет решающее значение.

Показания к проведению люмбальной пункции. Люмбальная пункция прово­дится со следующими целями:

1. Измерение ликворного давления и получение пробы СМЖ для клеточного, химического и бактериологического исследования.

2. Как дополнительная лечебная процедура для введения спинальных анестетиков, иногда антибиотиков и противоопухолевых препаратов.

3. Для введения воздуха при воздушной контрастной миелографии или реже — пневмоэнцефалографии; рентгеноконтрастного вещества (пантопак) или водораствори­мого контрастного препарата для миелографии; радиоактивного вещества (например, индия или сывороточного альбумина, меченного радиоактивным йодом) с целью иссле­дования ликвородинамики и дополнительной диагностики гидроцефалии и утечки СМЖ.

Проведение люмбальной пункции довольно опасно в случаях значительного по­вышения давления СМЖ (что подтверждается наличием головной боли и отеком диска зрительного нерва). При этом возрастает риск развития фатального ущемления ствола мозга в вырезке намета мозжечка или в большом затылочном отверстии. В сомнительных случаях до рассмотрения вопроса о люмбальной пункции целесообразно провести компьютерную томографию (КТ) или ЯМР-томографию для исключения объемного образования головного мозга. Однако если у конкретного больного, у которого предполагают повышение внутричерепного давления, данные анализа СМЖ представляются важными, то можно произвести люмбальную пункцию с помощью тонкой иглы (калибра 22—24) как заключительный этап клинического обследования. (Отметим, что если давление ликвора превышает 400 мм рт. ст., то следует получить необходимое количество СМЖ, вывести иглу и затем в соответствии с предполагаемым клиническим диагнозом и состоянием пациента назначить ему адекватную дозу мочевины или маннитола.) Введение дексаметазона (декадрона) рекомендуют начи­нать с дозы 4—6 мг каждые 4 ч в случаях опухоли, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг и некоторых форм энцефалитов (острый геморрагический лейкоэнцефалит, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса).

Цистернальная и боковая шейная пункции (C_ґI—С_II) безопасны, если их выполняет специалист, однако их проведение нельзя доверить врачу без достаточного опыта. Предпочтительнее проведение люмбальной пункции, за исключением случаев явного спинального блока, при которых необходимо взятие пробы цистернальной жидкости или проведение миелографии над патологическими очагами, либо тех редких ситу­аций, когда введение иглы становится опасным в связи с инфекционным поражением кожных покровов и подкожной клетчатки.

Люмбальную пункцию всегда следует проводить в стерильных условиях. Для обез­боливания в кожу и подкожную клетчатку вводят новокаин. Если две—три попытки попасть в субарахноидальное пространство оказались неудачными, проведение больному пункции можно осуществить в положении сидя, а затем с помощью ассистента перевести его в положение лежа на боку для измерения давления и взятия пробы СМЖ. «Сухой прокол» гораздо чаще обусловливается неправильным направлением введения иглы, чем патологической облитерацией субарахноидального пространства патологическим очагом, сдавливающим спинной мозг, или хроническим адгезивным арахноидитом. Если проба кровянистая в результате прокола менингеального сосуда, то при неверной интерпрета­ции характера изменений ликвора можно допустить безнадежную диагностическую ошибку, заподозрив кровоизлияние в субарахноидальное пространство и желудочки моз­га. С особой осторожностью следует проводить люмбальную пункцию больным с тром­боцитопенией и нарушениями свертывания крови из-за опасности тяжелых кровоизли­яний в эпидуральное и интрадуральное пространства.

Процедуры исследования. После успешного проведения люмбальной пункции исследуют следующие свойства СМЖ: 1) давление и ликвородинамические пробы;

2) внешний вид ликвора, при наличии примеси крови провести центрифугирование и определить ксантохромию надосадочной жидкости; 3) число и тип клеток, наличие микроорганизмов; 4) содержание белка, сахара, в особых случаях — анализ пиг­ментов; 5) послойное цитологическое исследование с использованием микрофильтров;

6) реакция Вассермана и соответствующие серологические реакции преципитации;

7) иммуноэлектрофорез белка с целью определения уровней гамма-глобулинов и другие специальные биохимические тесты (для NH₃, рН, СO₂, ферментов и т. д.);

8) бактериологические посевы и выделение вируса. Нормальные характеристики СМЖ приводятся в приложении.

Радиологическое исследование черепа и позвоночника

Обычная рентгенография черепа и позвоночника составляет неотъемлемую часть подробного обследования в случаях патологии травматического, спондилогенного и неопластического характера, но имеет довольно ограниченное значение при других заболеваниях. Методика относительно проста, и полученные данные могут быть интерпретированы большинством общепрактикующих радиологов. Объем настоящего издания не позволяет проиллюстрировать такие часто встречающиеся нарушения, как переломы, костная эрозия, внутричерепные кальцификаты, преждевременное закрытие или расхождение швов, изменения конфигурации черепа.

Более важное значение в неврологии и нейрохирургии имеют шесть специальных радиологических методов, которые в настоящее время делают возможной визуали­зацию большинства отделов головного и спинного мозга, а также их сосудов.

Компьютерная томография (КТ). В ходе данной радиологической процедуры проводят компьютерную обработку показателей абсорбции более чем 30 тыс. 2—4 мм рентгеновских лучей мозгом, СМЖ и черепом. В результате этого осуществляется визуализация желудочков, субарахноидального пространства и основных цистернальных щелей и борозд в некоторых горизонтальных плоскостях (рис. 341-1. а—д). КТ проводят во многих медицинских центрах, где этот метод заменил собой обычное рентгенологическое обследование и большинство других контрастных методов, таких как пневмоэнцефалография и артериография. КТ позволяет дифференцировать эпи­дуральные, субдуральные и внутримозговые кровоизлияния, изменения со стороны желудочковой системы с объемными процессами, а также обнаруживает опухоли, абсцессы, гранулемы [при проведении КТ после внутривенного введения меглумина диатризоата (ренографии) или других контрастных веществ], зоны отека мозга, очаги инфаркта, гидроцефалию и атрофию мозга. Простота этой неинвазивной процедуры, минимальный риск для больных с обширными поражениями, низкая доза рентгено­вского облучения поистине революционизировали диагностическую неврологию и нейрохирургию.

ЯМР-томография. Современное применение ядерного магнитного резонанса (ЯМР) позволяет визуализировать поражения мозга, не выявляемые при КТ (рис. 341-2, 341-3, 341-4). Метод ЯМР-томографии неинвазивен и не влечет воздействия ионизирующей радиации. Данное исследование обеспечивает возможность разгра­ничения тканей без контрастного усиления, и, поскольку костная ткань не дает интерференции, метод особенно удобен для визуализации базальных структур мозга, прежде всего в задней черепной ямке. Метод ЯМР уже значительно расширил диагностческие возможности нейрорадиологии, а в перспективе ЯМР-спектроскопия должна стать способом определения метаболитов в мозге. Высокая разрешающая способность ЯМР-томографии в разграничении белого и серого вещества обусловливает ее широкое применение с целью установления локализации поражений в белом вещества, например вследствие демиелинизации. Метод используется также для визуализации спинного мозга, причем как на сагиттальных, так и на поперечных «срезах».

Ангиография. Этот метод совершенствовался на протяжении последних 30 лет до тех пор, пока не стал относительно безопасным и исключительно ценным для диагностики артериальных окклюзий, аневризм и сосудистых мальформаций, опу­холей, абсцессов и внутричерепных кровоизлияний. Нр после открытия КТ и ЯМР-томографии он стал использоваться гораздо реже. После местной анестезии осуще­ствляют чрескожное введение иглы или канюли в просвет плечевой или бедренной артерии; возможно введение катетера, проведение его через аорту с канюляцией магистральных артерий в области шеи. Введение контрастного вещества позволяет визуализировать дугу аорты, начальные участки каротидной и вертебральной систем кровоснабжения, ход сосудов через область шеи в полость черепа и при соответст­вующих показаниях, артерии спинного мозга. В оптимальных условиях возможно четко показать церебральные артерии с диаметром просвета до 0,1 мм, а также мелкие вены аналогичного диаметра, сосудистые аномалии (ангиомы, аневризмы), окклюзированные артерии, замедление скорости кровотока в связи с повышением внутричерепного давления при объемных процессах и закупорках синусов твердой мозговой оболочки и вен, смещение сосудов объемным процессом или невозможность заполнения интракраниальных сосудов при смерти мозга. Дигитальная суб­тракционная венозная ангиография, при которой контрастное вещество вводится в плечевую вену под давлением, рассматривают как альтернативный или дополнительный метод, особенно при необходимости первичного исследования диа­метра просвета крупных экстракраниальных артерий.

Пневмоэнцефалография и вентрикулография. Введение воздуха в субарахнои­дальное пространство во время люмбальной пункции, выполняемой в положении больного сидя, дает возможность детальной визуализации размеров и расположения желудочков, субарахноидального пространства (вышележащего спинального и цереб­рального) и, опосредованно, структур, находящихся между желудочками и оболоч­ками мозга. Однако в настоящее время этот метод используют редко. Вместо воздушной миелографии с целью выявления полостей внутри спинного мозга (сирингомиелия)

Рис. 341-1. Компьютерные томограммы при различных заболеваниях. Лобные до­ли расположены выше; правое полушарие находится слева от читателя. а — абсцесс левого полушария мозжечка, развившийся как осложнение инфекции со­сцевидного синуса. На снимке с контрастным усилением видно типичное «кольцевидное» контрастирование; б — злокачественная аст­роцитома с инфильтративным прорастанием в мозолистое тело и белое вещество обеих лобных долей. Видна зона отека вокруг опу­холи в лобных долях; в — массивные дву­сторонние инфаркты мозга: в бассейне правой задней мозговой артерии и бассейне левой средней мозговой артерии; г — внутримоз­говая гематома в левой теменной доле. Кровь в зоне кровоизлияния выявляется без введения контрастного вещества; д — атрофия коры головного мозга при болезни Альцгеймера.

Рис. 341-2. Рассеянный склероз, диагностированный при ЯМР-томографии. В белом веществе видны множественные очаги патологически удлиненного времени релаксации Т1 и Т2. При Т1 (а) бляшки имеют пониженную плотность. При Т2 (б и в) в бляшках обнаруживают усиление интенсивности сигнала. Атрофия мозга умеренной степени выра­женности наиболее заметна на рис. в, где самый яркий сигнал дает спинномозговая жидкость. Хотя частота, локализация и распределение таких изменений у большого числа больных с рассеянным склерозом позволяет считать, что эти очаги патологической релаксации соответствуют бляшкам, имеющихся патологоанатомических подтверждений недостаточно. а — исследование по восстановлению инверсии (IR) : TR (время повторения) — 1500, Т1 (время инверсии) — 450, ТЕ (время эха) — 20; б — исследование по спин-эху (SE):TR=2000, ТЕ=60; в — как и в случае б, но ТЕ=120.

Рис. 341-3. Окклюзия правой внутренней сонной артерии, приведшая к развитию инфаркта в правой теменно-височной области.

При исследовании с восстановлением инверсии (IR) со временем релаксации Т1, временем повторения 1500 мс и временем инверсии 450 мс (а) выявляются области удлинения Т1 (темные) в зонах инфаркта; видны также малые участки с увеличенным временем релаксации в заднефронтальных теменных и височных областях лучистого венца с двух сторон. При времени релаксации Т2 (б и в) обнаруживаются измененные зоны, также характеризующиеся удлиненными показателями Т2 (яркие сигналы); более позднее эхо (ТЕ"" 120 мс) обнаруживает некоторую гетерогенность сигнала, но он имеет неопределенный характер, тогда как области более длительных Т2 (самые яркие зоны) соответствуют инфаркту или отеку. (Последо­вательности спинового эха: TR=2000, ТЕ=60 в случае б и 120 в случаев.)

сейчас в основном применяют контрастирование с введением метризамида. Вентри­кулография, осуществлявшаяся посредством введения воздуха или контрастного пре­парата непосредственно в боковые желудочки, также имеет главным образом исто­рическое значение. КТ и ЯМР-томография практически заменили как пневмоэнце­фалографию, так и вентрикулографию.

Миелография и вентрикулография с иофендилатом (пантопаком). Введение 5—15 мл иофендилата во время люмбальной пункции с последующим изменением положения пациента на наклонном столе дает возможность полностью визуализиро­вать спинальное субарахноидальное пространство и частично — заднюю черепную

Рис. 341-4. Артериовенозная мальформация (АВМ).

Тромбоз АВМ с вовлечением правой задней субталамической и верхней мезэнцефалической областей. Темные зоны внутри АВМ при исследовании IR, вероятно, представляют собой очаги патологических изменений в мозге и скорее характеризуются удлинением Т1, чем дефектом заполнения («flow void» effects), в сравнении с бассейном средних мозговых артерий. Яркие зоны при исследовании IR характеризуются укорочением Т1 и удлинением показателей Т2; такое сочетание наблюдается при подострых или хронических кровоизлияниях, некоторых жировых поражениях и метастазах меланомы (вверху: исследование IR — TR= 1500, ТЕ=45; внизу: исследование SE — TR=2000, ТЕ=60).

ямку. Эта процедура, как и люмбальная пункция, практически безопасна, так как по окончании исследования иофендилат удаляют через пункционную иглу. Этот метод позволяет точно диагностировать грыжи межпозвонковых дисков на поясничном и шейном уровнях, опухоли спинного мозга. Иногда прибегают к внутрижелудочко­вому введению иофендилата для визуализации III и IV желудочков мозга, а также сильвиева водопровода при опухолях задней черепной ямки. В настоящее время широко применяют водорастворимые самоабсорбирующиеся контрастные вещества (метризамид). Метризамид, вводимый в СМЖ при люмбальной пункции, обеспечивает дополнительное преимущество при исследовании субарахноидального пространства на компьютерных томограммах тела. КТ тела с использованием метризамида или без такового позволяет четко визуализировать позвоночный канал и спинной мозг. При этом выявляются опухоли, грыжи дисков и другие патологические процессы, сопровождающиеся сдавлением или смещением позвоночного канала и корешков спинного мозга, а также деструкцией позвонков. Последняя определяется и на костных рентгенограммах.

Радиоактивные изотопы. При диагностике опухолей, объемных процессов вос­палительного генеза, вирусных энцефалитов и некоторых сосудистых поражений, например инфарктов в зонах смежного кровоснабжения мозга, выявление которых другими способами затруднено, иногда применяют радиоактивные изотопы, например технеций (сканирование мозга). Поскольку этот метод является простым и неинва­зивным, единственным ограничением к его применению служит высокая стоимость. Чем значительнее страдает при патологическом процессе гематоэнцефалический барь­ер, тем четче определяется область поражения при использовании данных методик. С целью выявления смещения срединных структур мозга объемным процессом может также применяться ультразвук.

Позитронная эмиссионная томография

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — метод экспериментального ис­следования, имеющийся сейчас в распоряжении лишь нескольких центров. Процедура включает системное введение позитрон-эмиттирующих радионуклидов кислорода или ¹⁸F-дезоксиглюкозы (¹⁸ФДГ) с последующим проведением компьютерной томографии. Последняя обеспечивает трехмерную локализацию выделяющихся из ткани позит­ронов с разрешающей способностью 0.5—1 см. Введение меченых O₂, СO₂ и ¹⁸ФДГ дает возможность количественно оценить регионарное потребление кислорода, кро­воток, утилизацию глюкозы. Проведены обследования больных с цереброваскуляр­ными поражениями, судорожными расстройствами, дегенерациями. При инсульте ПЭТ целесообразно выполнять в острой стадии с целью разграничения жизнеспо­собной и нежизнеспособной ткани. У больных с эпилептическими проявлениями исследование с ¹⁸ФДГ в межприступном периоде позволяет выявить зоны сниженного метаболизма глюкозы в эпилептическом очаге и вокруг него, тогда как во время припадка регистрируется усиление метаболизма глюкозы. При изучении обменных процессов с использованием ¹⁸ФДГ было продемонстрировано также уменьшение захвата глюкозы в полосатом теле у больных с хореей Гентингтона, у которых при КТ патологических изменений не выявили. Хотя эти работы представляются весьма перспективными в исследовании биохимии функций мозга, стоимость оборудования и требования технологии производства изотопов ограничивают применение ПЭТ наиболее крупными медицинскими центрами.

Электромиография (ЭМГ)

Эту методику осуществляют при клиническом обследовании пациентов с невро­логическими заболеваниями, при которых страдает нервно-мышечный аппарат, т. е. с первичными и вторичными поражениями скелетной мускулатуры. Подробнее метод рассматривается в главе, посвященной нервно-мышечным болезням (см. гл. 354). Усовершенствованная методика ЭМГ («центральная ЭМГ») обеспечивает количест­венный анализ функции двигательной системы.

Электроэнцефалография (ЭЭГ)

ЭЭГ является частью клинического обследования пациента при подозрении на поражение мозга; ее используют также для оценки вовлечения центральной нервной системы (ЦНС) при многих заболеваниях.

Помимо записи в покое, обычно проводятся и так называемые пробы со стиму­ляцией.

1. Пациенту предлагают делать глубокие дыхательные движения с частотой 20 раз в 1 мин в течение 3 мин. Развивающиеся алкалоз и церебральная вазоконстрикция способны провоцировать характерные признаки судорожной готовности и другие изменения.

2. Перед лицом больного размещается мощный источник света (стробоскоп), который загорается с частотой от 1 до 20 в 1 с, при этом глаза больного открыты, потом закрыты. Вслед за этим у пациентов с фотосенситивностью могут обнаружи­ваться патологические разряды.

3. Запись ЭЭГ осуществляется после того, как больному дают возможность уснуть естественным образом, или после перорального или внутривенного введения седа­тивных препаратов. Процедуры 1 и 2 используют чаще, но запись во время сна исключительно эффективна для выявления изменений, особенно в случаях височной эпилепсии и некоторых других судорожных состояний. Частым поводом для ночной регистрации ЭЭГ служат предшествующие исследованию нарушения сна.

Для того чтобы ЭЭГ была наиболее результативной, необходимо соблюдать определенные условия. Пациент не должен находиться под воздействием седативных препаратов, оставаться в течение длительного времени без приема пищи, поскольку и седативные средства, и относительная гипогликемия приводят к изменениям нор­мальной структуры ЭЭГ. То же самое касается состояний психической концентрации, гипервозбудимости и сонливости, каждое из которых способствует угнетению нор­мального альфа-ритма и усилению мышечных артефактов. При обследовании больных с предположительным диагнозом эпилепсии, которые уже получают лечение по этому поводу, большинство клиницистов предпочитают проводить первую запись ЭЭГ на фоне продолжения приема препаратов.

Типы нормальных записей. В нормальной ЭЭГ у взрослых регистрируются до некоторой степени асимметричные синусоидальные альфа-волны (частота 8—12 Гц, амплитуда 50 мкВ) в затылочных и теменных областях. Эти волны нарастают и убывают спонтанно и обычно быстро исчезают, тогда испытуемый открывает глаза или на чем-то сосредоточивает свое внимание. Более быстрые волны с частотой выше 13 Гц и менее высокой амплитудой (10—20 мкВ), называемые бета-волнами, определяются симметрично в лобных областях. Очень медленные волны (дельта-волны), острые волны и другие необычные колебания в нормальной записи отсут­ствуют. Когда здоровые испытуемые засыпают, ритм колебаний симметрично выражен и появляются характерные волны (острые волны и сонные веретена в теменных областях); если сон вызван барбитуратами и бензодиазепинами, то определяется усиление высокочастотной активности, которое расценивается как нормальное (см. гл. 20). При избыточной высокочастотной активности следует уточнить, не принимает ли больной какого-либо препарата этих групп.

Во время стробоскопической стимуляции на нормальной ЭЭГ может отмечаться реакция затылочной коры на световые вспышки, называемая вызванной реакцией или при более высокой скорости их повторения — реакцией усвоения ритма фото­стимуляции. Клиническая значимость вызванной реакции затылочной коры состоит в том, что она расширяет диагностические возможности ЭЭГ несколькими путями: 1) дает исследователю логическую уверенность в том, что испытуемый по крайней мере воспринимает свет; 2) если вызванная реакция отсутствует в одном полушарии, но определяется в другом, то это служит физиологическим подтверждением наличия поражения, препятствующего нормальному проведению импульсов от зрительного бугра к затылочной доле, локализующегося с той же стороны; 3) если световые вспышки вызывают патологические волны, то это указывает на повышенную возбу­димость. При продолжении процедуры активации на ЭЭГ могут провоцироваться истинные судорожные разряды («фотопароксизмальная» реакция); в случае еще более высокой сенситивности могут появиться отчетливые миоклонические подерги­вания мышц лица и верхних конечностей, генерализованные судороги. Эти явления следует отличать от чисто мышечной реакции, также миоклонического характера, вызываемой в норме в сокращающихся мышцах скальпа и часто заметной при рутинной ЭЭГ (фотомиоклонус).

Типы патологических записей. Наиболее выраженным нарушением является исчезновение кривой ЭЭГ и ее замещение «биоэлектрическим молчанием мозга», означающим, что электрическая активность коры головного мозга, регистрируемая со скальпа, составляет менее 2 мкВ либо отсутствует. Подобная изоэлектрическая ЭЭГ может быть вызвана анестезирующими дозами таких препаратов, как барби­тураты, и глубокой гипотермией (менее 70°F). Однако в отсутствие действия пре­паратов, угнетающих ЦНС, либо глубокой гипотермии «плоский» тип записи (за исключением артефактов) во всех отведениях практически всегда бывает результатом церебральной гипоксии, ишемии или распространенной кортикальной деструкции. Считается, что при отсутствии у больного ЭЭГ-активности, рефлексов, спонтанного дыхания и какой-либо мышечной активности на протяжении 6 ч или более следует говорить о «необратимой коме». У таких больных имеет место обширный некроз мозга. Функцию ЦНС восстановить невозможно, в связи с чем пациента можно считать погибшим, несмотря на сохранность вегетативных (сердечно-сосудистых) функций, поддерживаемых с помощью механических приспособлений, например респираторов. Ни один из более чем 900 больных, обследованных за последние 18 лет в многопрофильной клинике Массачусетса, не стал исключением.

Иногда наблюдаются локальные зоны отсутствия ЭЭГ-активности в случаях обшир­ных инфарктов, массивных поверхностных опухолей мозга или при наличии сгустков, расположенных между корой большого полушария и электродами. Эти изменения по­зволяют точно установить локализацию патологического очага, но по ним, конечно, невозможно судить о характере процесса. В большинстве случаев размеры патологиче­ских очагов слишком малы для непосредственной регистрации с помощью ЭЭГ, но на полученной кривой могут быть зафиксированы патологические волны, исходящие пре­имущественно из функционально, а не органически измененных участков мозга вокруг зоны поражения. Эти патологические волны медленнее и выше по амплитуде (50—350 мкВ), чем нормальные. Волны с частотой менее 4 Гц называются дельта-волнами, от 4 до 7 Гц — тета-волнами; более высокие по вольтажу и быстрые волны обозначаются как спайки, или острые волны. Иногда быстрые и медленные волны наблюдаются одновременно; когда серии таких волн внезапно, в виде пароксизмов, прерывают отно­сительно нормальную запись ЭЭГ, есть все основания подозревать эпилепсию. Для боль­ных с припадками по типу petit mal (абсансы) характерно появление комплексов «пик-волна» с частотой 3 Гц во всех отведениях ЭЭГ одновременно с последующим внезапным их исчезновением в конце приступа.

Неврологические состояния с патологической ЭЭГ. При нижеперечисленных формах неврологических заболеваний ЭЭГ имеет существенное значение для поста­новки правильного диагноза.

Эпилепсия. Всем типам генерализованных эпилептических припадков (больших и малых) сопутствуют определенные, периодически регистрируемые электроэнцефа­лографические изменения. Патологические изменения при ЭЭГ часто выявляются также при более ограниченных типах эпилептических припадков (сложных парциальных, миоклонических, фокальных и джексоновских) (см. гл. 342). Единственным исключением слу­жат некоторые глубокие очаги в височной доле, амплитуда разрядов из которых при приближении к скальпу недостаточна для того, чтобы проявиться на фоне физиологи­ческой ЭЭГ-активности, особенно при наличии выраженного альфа-ритма. Определить локализацию эпилептического очага в медиальном отделе височной доли можно с по­мощью скулового и сфеноидального отведений; обнаруживаемые при этом изменения иногда бывают единственным подтверждением эпилептической активности при ЭЭГ. К числу других исключений, при которых во время припадка иногда не удается зарегист­рировать изменений при ЭЭГ, относятся очаговые приступы (сенсорные, джексоновские, миоклонические, epilepsia partiakis continua). Вероятно, данный факт означает, что нейрональный разряд слишком глубок по локализации, дискретен, короток и асинхронен для передачи посредством объемного проведения через череп и записи ЭЭГ-электродами, располагающимися на расстоянии около 2 см от коры больших полушарий. Электроэн­цефалографические проявления малых, некоторых миоклонических и больших припад­ков тесно коррелируют с клиническими формами пароксизмов и могут быть обнаружены в межприступном периоде. Артефакты, обусловленные двигательной активностью во время «приступа», обычно не удается отличить от электрической активности мозга. Раз­граничение психогенных приступов с истинными эпиприпадками требует тщательного анализа ЭЭГ в начале приступа, когда можно обнаружить характерную высокочастот­ную активность, или непосредственно после прекращения судорожных движений, когда должны определяться постприступные замедление и угнетение волн в случае расстрой­ства состояния сознания. Нормальный альфа-ритм в постприступном периоде у «нере­агирующего» больного позволяет думать о психогенном псевдоэпилептическом при­падке.

Важно отметить, что в межприступном периоде у 20% больных с малой и у 40% больных с генерализованной эпилепсией выявляется нормальная ЭЭГ. При лечении антиконвульсантами также наблюдается тенденция к уменьшению выраженности изменений на ЭЭГ. У других 30—40% больных эпилепсией в периоды между приступами выявляют нарушения при записи ЭЭГ, но они носят неспецифический характер, в связи с чем диагноз эпилепсии следует ставить только на основе точной интерпретации кли­нических данных в совокупности с изменениями на ЭЭГ.

Опухоль, абсцесс мозга и субдуральная гематома. Примерно у 90% больных с проявляющимися клинически внутричерепными объемными образова­ниями отмечают также изменения на ЭЭГ. Эти изменения зависят'от локализации и формы патологического процесса. Помимо диффузных нарушений, классическими в таких случаях считаются фокальные и локализованные медленные волны (обычно дель­та-диапазона), иногда определяется эпилептическая активность со снижением ампли­туды и синхронизацией нормального ритма. Самая высокая частота изменений при ЭЭГ наблюдается при более быстро увеличивающихся в размерах, объемных образованиях (абсцесс, некоторые метастазы, глиобластома), в особенности в случае их супратенториальной локализации (в 90—95% случаев при двух последних ив 100% — при абс­цессах) . Медленнее растущие опухоли (астроцитомы) и прежде всего новообразования, располагающиеся за пределами больших полушарий мозга (менингиомы, опухоли ги­пофиза) часто не дают нарушений на ЭЭГ, несмотря на наличие четких клинических проявлений. Электроэнцефалографические изменения имеют четкую латерализацию у 75—90% больных с супратенториальными опухолями и абсцессами, фокальные нару­шения на ЭЭГ при метастазе в мозг могут обнаруживаться тогда, когда метастаз еще не виден при КТ. Нормальные результаты ЭЭГ, а также КТ позволяют практически иск­лючить супратенториальную опухоль или абсцесс мозга. Между тем ЭЭГ бывает нор­мальной у 20—25% больных с субтенториальными опухолями.

Сосудистые заболевания головного мозга. Как диффузные, так и локальные изменения на ЭЭГ, обусловленные сосудистыми поражениями мозга (инфарктами и внутричерепными кровоизлияниями), преимущественно зависят от их локализации и размеров, а не характера патологического процесса. Показано. что ЭЭГ целесообразно проводить при дифференциальной диагностике сосудистой гемиплегии. При локализации поражения в бассейне внутренней сонной или крупной мозговой артерии область снижения нормальной активности или избыточной мед­ленноволновой импульсации практически постоянно четко определяется в соответ­ствующей зоне. Если гемиплегия вызвана поражением сосуда малого калибра, т. е. лакунарным инфарктом, локализующимся в глубинных отделах полушарий или стволе мозга (см. гл. 343), то картина ЭЭГ, как правило, нормальная. Обширные полушарные очаги, при которых отмечается резкое угнетение сознания, также вы­зывают появление распространенной, диффузной медленноволновой активности не­специфического характера, такой же, какая определяется при ступоре или коме любой этиологии. Разрешение начинается спустя несколько дней, когда уменьшается отек мозга; при этом может отмечаться очаговая активность (медленноволновая активность или угнетение физиологических ритмов). Инфаркты меньших размеров сопровождаются выраженными очаговыми изменениями, которые четко указывают на латерализацию очага, но не позволяют точно локализовать его. В отличие от опухолей разрешение продолжается и в дальнейшем, а спустя 3—6 мес почти у 50% больных с острой цереброваскулярной патологией ЭЭГ нормализуется, несмотря на наличие стойкого неврологического дефекта. В подобной ситуации прогноз не­благоприятный. Выявление в последующем на ЭЭГ умеренно- или высокоамплитуд­ных волн, и в особенности спайков или острых волн, указывает на наличие пато­логически функционирующей ткани, которая может обладать эпилептогенными свой­ствами. При остром субарахноидальном кровоизлиянии ЭЭГ может дать полезную информацию о стороне его локализации, при этом выраженность изменений зависит от степени воздействия на подлежащую ткань мозга.

Черепно-мозговая травма. При ушибе или разрыве мозга на ЭЭГ по­являются изменения, сходные с таковыми при цереброваскулярной патологии. Диф­фузные изменения часто уступают место очаговым, особенно при локализации по­ражений на боковой или верхней стороне полушарий мозга. Если не появляется эпилептической активности, то очаговые изменения обычно исчезают через несколько недель или месяцев. Острые волны или спайки иногда возникают вслед за исчез­новением фокальных медленноволновых изменений. Эти нарушения или отсутствие нормализации ЭЭГ обычно предшествуют развитию посттравматической эпилепсии. Поэтому проведение ЭЭГ в динамике после перенесенной черепно-мозговой травмы представляет ценность для определения прогноза эпилепсии.

Заболевания, вызывающие кому и расстройства сознания. Почти при всех состояниях, сопровождающихся какими-либо нарушениями сознания, ЭЭГ имеет патологический характер. При гипотиреозе ритмы нормальной конфи­гурации, но обычно бывают медленными. В целом, чем глубже расстройства сознания, тем больше изменена картина ЭЭГ. При выраженных нарушениях сознания выявляют билатеральные, высокоамплитудные медленные (дельта) волны, более заметные в записи от лобных областей. Это относится к таким разным состояниям, как острый менингит и энцефалит, резкие изменения газового состава, содержания глюкозы в крови, водно-электролитного баланса, уремия, диабетическая и печеночная кома, нарушения сознания при массивных поражениях мозга. При печеночной коме вы­раженность изменений на ЭЭГ соответствует стадиям спутанности, ступора или комы. Кроме того, характерны пароксизмы билатеральных синхронных больших острых «трехфазных волн», хотя они также могут присутствовать при других мета­болических энцефалопатиях на фоне почечной и легочной недостаточности. Диф­фузные дегенеративные поражения коры мозга (например, при болезни Альцгеймера) сопровождаются относительно слабо выраженными диффузными медленными вол­нами тета-диапазона (4—7 Гц). При более быстро прогрессирующих заболеваниях, таких как подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ), болезнь Крейтцфельда—Якоба и в меньшей степени церебральные липидозы, наблюдают, кроме того, очень характерные, почти патогномоничные изменения на ЭЭГ, заключающиеся в повторных комплексных всплесках активности в виде острых и медленных 'волн. Нормальная ЭЭГ у больного, у которого отмечают апатию, вялость, депрессию или снижение памяти, служит одним из свидетельств в пользу диагноза аффективного расстройства или шизофрении.

ЭЭГ может также помочь врачу вести больного, находящегося в коматозном состо­янии. По результатам ЭЭГ можно заподозрить такие причины комы, как печеночная энцефалопатия (била