Физиологическая гинекомастия

Новорожденность Подростковый возраст Старость

Патологическая гинекомастия

Недостаточность продукции или действия тестостерона

Врожденная анорхия Синдром Клайнфелтера

Резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация и синдром Рейфенштейна) Нарушения синтеза тестостерона

Вторичная тестикулярная недостаточность (вирусный орхит, травма, кастрация, нев­рологические и гранулематозные болезни, почечная недостаточность)

Повышенная продукция эстрогенов

Секреция эстрогенов

Истинный гермафродитизм Опухоли тестикул Рак легкого

Повышение уровня субстратов периферической ароматазы

Болезни надпочечников Болезни печени Голодание Тиреотоксикоз

Повышение активности периферической ароматазы Лекарственные вещества

Эстрогены (диэтилстильбэстрол, противозачаточные пилюли, наперстянка) Гонадотропины

Ингибиторы синтеза и/или действия тестостерона (кетоконазол, алкилирующие аген­ты, спиронолактон, циметидин)

С неизвестным механизмом действия (бусульфан, этионамид, изониазид, метилдофа, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, диазепам, марихуана, героин)

Идиопатическая

Увеличение молочных желез у мужчин может быть как нормальным физиологическим феноменом в определенные периоды жизни, так и проявлением различных патологичес­ких состояний (табл. 332-2).

Физиологическая гинекомастия. У новорожденных под влиянием материнских и/или плацентарных эстрогенов происходит транзиторное увеличение молочных желез. Через несколько недель оно, как правило, исчезает, но может сохраняться и дольше. У мно­гих мальчиков в какой-то период полового созревания (чаще в возрасте 14 лет) отмечается подростковая гинекомастия, часто асимметричная и иногда проявляющаяся лишь с одной стороны. Молочные железы нередко болезненны. Затем гинекомастия регрессиру­ет, так что к 20 годам только у небольшого числа юношей сохраняется пальпируемая ткань с одной или обеих сторон. Хотя источник избытка эстрогенов при этом не установлен, ги­некомастия возникает одновременно с транзиторным повышением содержания эстрадио­ла в плазме перед завершением полового созревания, так что отношение андрогены/эстро­гены изменяется. У практически здоровых мужчин встречается также гинекомастия старения (ее диагностируют у 40% лиц пожилого возраста или более). Вероятно, это можно объяснить повышением уровня эстрогенов в плазме вследствие возрастного увеличения превращения андрогенов в эстрогены в периферических тканях. Поскольку в таких случаях гинекомастия могла бы быть связанной с нарушением функции печени или при­емом каких-то лекарственных средств, значение этих данных у пожилых мужчин остается неясным.

Патологическая гинекомастия может быть обусловлена недостаточностью продукции или действия тестостерона (с вторичным повышением продукции эстрогенов или без него), увеличением продукции эстрогенов и действием лекарственных средств (см. табл. 332-2). Большинство конкретных нарушений, вызывающих первичную или вторичную тестику­лярную недостаточность, обсуждалось в гл. 330. Тот факт, что недостаточность продукции тестостерона сама по себе может вызывать гинекомастию, иллюстрируется синдромом врож­денной анархии, при котором нормальная (или даже несколько сниженная) продукция эс­традиола в сочетании с резко сниженной продукцией тестостерона сопровождается отчет­ливой гинекомастией. Точно так же дело обстоит у некоторых больных с синдромом Клайнфелтера. При наследственных синдромах резистентности к андрогенам, таких как тестику­лярная феминизация, наблюдают как дефицит действия андрогенов, так и повышенную продукцию эстрогенов яичками, но для развития гинекомастии выпадение эффекта ан­дрогенов имеет большее значение.

Первичное повышение продукции эстрогенов может обусловливаться различными причинами. Увеличенная тестикулярная секреция эстрогенов может быть следствием по­вышения уровня гонадотропинов в плазме, например в случаях аберрантной продукции хорионического гонадотропина опухолями яичек или бронхогенным раком, сохранения элементов яичников в гонадах лиц с истинным гермафродитизмом или непосредственной секреции эстрогенов опухолями яичек (особенно опухоль из клеток Лейдига и арренобластома). Усиленное превращение андрогенов в эстрогены в периферических тканях может быть связано либо с повышенной доступностью субстрата для внежелезистого образова­ния эстрогенов, либо с увеличенным количеством ферментов образования эстрогенов в периферических тканях. Повышенная доступность субстрата для внежелезистого превраще­ния в свою очередь может быть следствием повышенной продукции андрогенов, таких как андростендион (врожденная гиперплазия надпочечников, гипертиреоз и большинство фе­минизирующих опухолей надпочечников) или сниженного распада андростендиона по обыч­ным путям (болезни печени). Увеличение содержания внежелезистой ароматазы может слу­жить проявлением редкой наследственной патологии или опухолей печени и надпочечников.

Механизм действия фармакологических средств различен. Некоторые либо непосред­ственно действуют как эстрогены, либо повышают активность эстрогенов в плазме, как это происходит, например, у мужчин, получающих диэтилстильбэстрол по поводу рака предстательной железы, и у транссексуалов при подготовке к оперативному изменению пола. Особенно чувствительны к эстрогенам мальчики и молодого возраста мужчины, у которых гинекомастия может появиться после применения содержащих эстрогены мазей или потребления молока и мяса получавших эстрогены животных. Гинекомастия вследст­вие приема препаратов наперстянки возникает обычно как результат эстрогеноподобного побочного действия этих препаратов, но, по мнению автора, в таких случаях увеличение молочных желез у мужчин связано, как правило, с нарушением печеночных функциональ­ных проб. Иллюстрацией второго механизма действия лекарственных веществ, приводя­щего к гинекомастии, служит эффект гонадотропинов (в частности, при опухолях, секрети­рующих хорионический гонадотропин человека — ХГЧ), усиливающих секрецию эстро­генов яичками. Некоторые средства вызывают гинекомастию, нарушая синтез (кетоконазол и алкилирующие агенты) и/или действие тестостерона, например, путем блокады свя­зывания андрогенов с их цитозольными рецепторными белками в тканях-мишенях (спи­ронолактон и циметидин). Наконец, к лекарственным средствам, вызывающим гинеко­мастию не установленным еще образом, относятся бусульфан, этионамид, изониазид, метилдофа, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, а также диазепам, марихуана и героин. В некоторых из этих случаев феминизация связана с влиянием фармакологичес­ких средств на функцию печени.

Диагностическое обследование. Обследование больных с гинекомастией следует начать с тщательного опроса больного о применяемых им лекарственных средствах. Затем необ­ходимо определить размер яичек и пальпировать их (если оба малы, нужно определить хромосомный кариотип; если они асимметричны, следует выяснить наличие тестикуляр­ной опухоли); необходимо также исследование функции печени и провести эндокриноло­гическое обследование, включая определение уровня андростендиона в сыворотке или 17-кетостероидов в суточной моче (обычно повышены при феминизации надпочечникового генеза), эстрадиола в плазме (показатель информативен при повышении, но обычно оста­ется нормальным), а также лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона в плазме. Если содержание ЛГ повышено, а тестостерона понижено, диагностируют, как правило, тести­кулярную недостаточность; если понижено содержание и ЛГ, и тестостерона, наиболее ве­роятным диагнозом является первичное повышение продукции эстрогенов (например, арренобластома); если же уровни обоих гормонов повышены, у больного имеется либо ре­зистентность к андрогенам, либо гонадотропинсекретирующая опухоль.

С помощью этих разнообразных тестов надежный диагноз удается установить лишь у 50% (или меньше) больных, обращающихся по поводу гинекомастии. Это означает, что либо диагностические методы недостаточно тонки, чтобы позволить обнаружить легкие нарушения, либо многие причины могут носить транзиторный характер, либо, наконец, как считает Nuttall, в некоторых случаях гинекомастия может быть нормальным, а не па­тологическим явлением. Из-за трудности разграничения нормы и патологии гинекомас­тия должна, вероятно, настораживать врача только в случае отсутствия в анамнезе приема лекарственных средств, болезненности молочных желез (указывающей на быстрый рост) или если размер желез превышает 4 см в диаметре. Во всех остальных случаях решение относительно необходимости эндокринологического обследования должно приниматься с учетом клинических проявлений. Например, обследованию подлежат все больные с гине­комастией, сопровождающейся признаками недостаточной андрогенизации.

Лечение. Если удается выявить и устранить первичную причину избыточной эстрогенизации, размер молочных желез обычно быстро нормализуется. Однако если гинекомас­тия существует длительное время (и вместо первоначальной гиперплазии протоков раз­вился фиброз), после устранения основной причины клиническое состояние больного мо­жет и не улучшиться. В таких случаях, а также если не удается ликвидировать первичную причину, рекомендуют хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано лицам, испытывающим некоторые психологические и/или косметические трудности, при продол­жающемся росте и подозрении на злокачественность процесса. Хотя относительный риск возникновения рака молочных желез у мужчин с гинекомастией и повышен, тем не менее он встречается редко. Пожилым мужчинам, которым назначен диэтилстильбэстрол, можно рекомендовать профилактическое облучение молочных желез перед началом терапии, что надежно предотвращает гинекомастию и редко вызывает осложнения. В редких случаях, если гинекомастия сопровождается болевыми ощущениями и невозможно применить другие ме­тоды лечения, может быть показана терапия антиэстрогенами, такими как тамоксифен.