Т а блица 327-10. Начальные лабораторные признаки диабетического кетоацидоза

Показатель	Место проведения исследования
Даллас1	Лос-Анжелес2	Вашингтон3
Возраст
Глюкоза, мг%
Натрий, мМ
Калий, мМ	4,8	5,3	6,0
Бикарбонат, мМ	<10
Азот мочевины в крови, мг%
Ацетоацетат, мМ	4,8	—	—
b-Гидроксибутират, мМ	13,7	—	—
Свободные жирные кислоты, мМ	2,1	—	2,3
Лактат, мМ	4,6	—	—
Осмоляльность, мосм/л

¹ 88 неотобранных больных с кетоацидозом в Мемориальном Госпитале Паркленда

(D. W. Foster, неопубликованные данные). ² Средние показатели для 308 больных с кетоацидозом, не закончившимся смертью

(Р. М. Beigelman, Diabetes, 20:490, 1971). ³ Средние показатели для 10 больных с кетоацидозом (J. Е. Gerich et al., Diabetes, 20:228,

1971).

лактат, свободные жирные кислоты, фосфаты). Несмотря на то что концентрация калия вначале остается нормальной или даже повышается, имеет место дефицит калия во всем организме в несколько сотен миллимолей. Уровень фосфата в сыворотке вначале также может быть повышен, несмотря на общее снижение его запасов в организме. Может отме­чаться и недостаточность магния. Концентрация натрия в сыворотке имеет тенденцию к снижению на фоне некоторого повышения осмоляльности, поскольку гипергликемия обус­ловливает выход внутриклеточной воды в плазму. Явное падение уровня натрия в сыво­ротке (например, 110 мэкв/л) — это артефакт, обусловленный тяжелой гипертриглицери­демией. Последняя при кетоацидозе встречается часто и является следствием как снижения активности липопротеинлипазы (нарушение элиминации), так и чрезмерной печеночной продукции липопротеинов очень низкой плотности. Если до проявления кетоацидоза боль­ной потреблял жирную пищу, жир в крови может быть представлен в основном хиломик­ронами. Липемия обычно становится явной, когда концентрация триглицеридов превы­шает 400 мг% (4000 мг/л). При частой рвоте и сохранении способности к питью может иметь место истинная гипонатриемия. Пренальная азотемия, отражающая уменьшение объема жидкости, обычно не достигает высокой степени и при лечении оказывается обрати­мой. Может быть повышен уровень амилазы в сыворотке и наблюдаться явный панкреатит.

Диагностировать кетоацидоз у больного, о котором известно, что он страдает диабе­том, нетрудно. Однако у ранее неизвестного больного диабетический кетоацидоз прихо­дится отличать от других частых причин метаболического ацидоза с анионной щелью: лактацидоза, уремии, алкогольного кетоацидоза и некоторых отравлений. Прежде всего необходимо исследовать мочу на глюкозу и кетоновые тела. Если кетоновых тел в моче нет, ацидоз, по всей вероятности, имеет другие причины. Если же они имеются, нужно иссле­довать плазму, чтобы убедиться в большем, чем при голодании, кетозе. Так как количес­твенное определение ацетоацетата и b-гидроксибутирата не всегда возможно, следует ис­пользовать полуколичественные пробы с полосками, пропитанными реагентами на кето­новые тела. Нужно проверять несколько последовательных разведении плазмы. Положи­тельные результаты исследования неразведенной плазмы могут быть обусловлены просто голоданием; положительные результаты, полученные с разведением выше 1:1, позволяют предполагать кетоацидоз. Единственным состоянием, кроме диабета, для которого харак­терен кетоацидоз, является алкогольное опьянение. Данный синдром встречается у хро­нических алкоголиков, обычно после употребления спиртного, но может развиться и через 24 ч и более после этого. Он никогда не возникает без голодания и часто сопровождается тяжелой рвотой и болями в животе. Почти у 75% таких больных диагностируют панкреа­тит. У 15% больных уровень глюкозы в плазме не достигает 150 мг% (1500 мг/л), причем при госпитализации у 15% больных он оказывается ниже 50 мг% (500 мг/л). Может наблю­даться и гипергликемия, но обычно она невелика и практически никогда не превышает 300 мг% (3000 мг/л). Концентрация свободных жирных кислот в плазме выше (в среднем 2,9 мМ), чем при простом голодании (0,7—1 мМ), и достигает уровня, характерного для диабетического кетоацидоза. По-видимому, у таких больных голодание активирует кето­генез в печени, который приобретает максимальную скорость под влиянием высокого уров­ня жирных кислот. Причины чрезмерной мобилизации жирных кислот у некоторых боль­ных алкоголизмом остаются неясными. В отличие от диабетического ацидоза этот синд­ром можно быстро снять внутривенным введением глюкозы. Как и всем больным алкого­лизмом, получающим глюкозу, таким лицам следует назначать тиамин, чтобы избежать острого возникновения бери-бери. (Нужно вводить и другие водорастворимые витамины, хотя они и не играют ключевой роли.) Инсулин требуется только при возникновении ги­пергликемии в процессе лечения.

Без инсулина диабетический кетоацидоз снять нельзя. Долгое время вводили по 50 и более единиц инсулина в час, пока не исчезал кетоз. Однако в настоящее время в большин­стве случаев применяют «низкодозовую» схему лечения инсулином, при которой гормон вводят внутривенно в дозе 8—10 ЕД каждый час. Такая схема оказывается адекватной в большинстве случаев диабетического ацидоза, но некоторые больные не поддаются «низкодозовой» терапии. Вероятно, инсулинорезистентность, вообще характерная для диабе­тического кетоацидоза, у них выражена в большей степени, чем у больных, реагирующих на такое лечение. Трудность заключается в том, что резистентных больных нельзя выявить заранее. Целесообразно поэтому больных с кетоацидозом лечить внутривенным введени­ем обычного инсулина в дозе 25—30 ЕД в час, пока это состояние не будет ликвидировано. Какие-либо токсические эффекты больших доз инсулина неизвестны, поскольку максималь­ная физиологическая реакция достигается после насыщения инсулиновых рецепторов не­зависимо от количества введенного инсулина. Преимущество «высокодозовой» схемы ле­чения заключается в том, что она обеспечивает насыщение рецепторов даже в присутствии конкурирующих с инсулином антител или других факторов, обусловливающих резистен­тность. Если врач все же применяет «низкодозовую» схему, он должен предвидеть, что эф­фекта может и не быть. Сохранение столь же выраженного ацидоза в течение нескольких часов после начала лечения служит показанием к увеличению доз инсулина. При кетоаци­дозе инсулин можно вводить и внутримышечно (но не подкожно!).

Лечение при кетоацидозе заключается и во внутривенном введении жидкости. Дефи­цит жидкости обычно составляет 3—5 л, причем необходимы как солевые растворы, так и вода. При поступлении в клинику таким больным нужно быстро ввести внутривенно 1—2л изотонического солевого раствора или раствора Рингера с лактатом, а дополнительные количества вводить затем с учетом мочеотделения и клинических показателей состояния гидратации. Когда уровень глюкозы в плазме снизится примерно до 300 мг% (3000 мг/л), следует начать введение 5% растворов глюкозы как источник свободной воды и с целью профилактики позднее развивающегося синдрома отека мозга. Это редкое осложнение ке­тоацидоза чаще встречается у детей. О нем следует помнить, если больной остается в кома­тозном состоянии или впадает в кому после ликвидации ацидоза.

Во всех случаях необходимы добавки калия, но сроки его введения непостоянны. Вна­чале уровень калия часто высок, несмотря на общий дефицит этого элемента в организме вследствие тяжелого ацидоза. В таких случаях калий нужно вводить не ранее чем через 3— 4 ч после начала лечения, когда исчезновение ацидоза и действие инсулина вызовут пере­мещение катиона во внутриклеточное пространство. С другой стороны, если при поступ­лении в клинику у больного обнаруживается нормальная или пониженная концентрация калия, его надо вводить сразу же, так как в процессе лечения уровень последнего в плазме быстро снижается, что может вызывать нарушения ритма сердца. Учитывая снижение уров­ня фосфата при кетоацидозе, калий вначале следует вводить в виде фосфатной соли, а не в виде хлорида калия.

Больным с тяжелым ацидозом (рН 7,0 или ниже), особенно при гипотонии (ацидоз и сам по себе может вызывать сосудистый коллапс), показан бикарбонат. В менее острых случаях его не применяют, поскольку быстрое защелачивание может мешать доставке кис­лорода к тканям. Кривая диссоциации оксигемоглобина при диабетическом кетоацидозе остается нормальной, так как ацидоз и дефицит 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эрит­роцитах оказывают взаимоуравновешивающие влияния. Быстрая ликвидация ацидоза обусловливает преобладание эффекта 2,3-ДФГ, в силу чего возрастает сродство гемоглобина к кислороду и нарушается высвобождение кислорода в периферических тканях. У боль­ного с уменьшенным объемом плазмы и плохой перфузией тканей такие сдвиги теорети­чески могли бы способствовать развитию лактат-ацидоза. Если бикарбонат все же необхо­дим, то его введение следует прекратить, как только рН достигнет 7,2. Это сводит к мини­муму влияние на связывание кислорода гемоглобином и предотвращает возможность воз­никновения метаболического алкалоза, обусловленного метаболизмом кетоновых тел крови в бикарбонат по мере исчезновения ацидоза.

При оценке результатов лечения надо учитывать два момента: 1) содержание глюкозы в плазме всегда падает быстрее, чем уровень кетоновых тел. Когда гликемия нормализует­ся, следует не отменять инсулин; а, как уже отмечалось, вводить глюкозу, продолжая инфу­зию инсулина до полного исчезновения кетоза; 2) уровни кетоновых тел в плазме малоин­формативны. Доступные методики позволяют определять только ацетоацетат и ацетон, но не b-гидроксибутират. Так как утилизация b-гидроксибутирата предполагает его окисле­ние в ацетоацетат, уровень кетоновых тел в плазме, измеряемый с помощью пропитанных реагентами полосок, остается постоянным или даже возрастает в ранние сроки лечения, хотя общая концентрация кетоновых тел (ацетоацетат плюс Р-гидроксибутират) постоян­но снижается. С другой стороны, поскольку р-гидроксибутират и ацетоацетат представля­ют собой редокс-систему, уравновешиваемую митохондриальными концентрациями НАД-Н/НАД, сосудистый коллапс или тяжелая гипоксия могут маскировать наличие ке­тоацидоза из-за восстановления ацетоацетата в b-гидроксибутират. В таких условиях от­ношения р-гидроксибутирата к ацетату, в норме составляющее примерно 3:1, может до­стигать 7:1 или даже 8:1. При этом иногда наблюдают парадоксальное нарастание кетоза по мере улучшения самочувствия больных с восстановлением кровообращения и оксиге­нации тканей. Основными показателями течения кетоацидоза служат рН и расчетная ани­онная щель, поскольку именно они позволяют точнее оценить эффективность терапии. Обычно рН возрастает, а анионная щель сужается, несмотря даже на сохранение низкого уровня бикарбоната в плазме. Последнее обусловливается гиперхлоремией, проявляющейся вследствие быстрого введения хлорида натрия, потерей «потенциального» бикарбоната в виде кетоновых тел, экскретируемых с мочой, а также обменом с внутриклеточными буферными системами.

Всем больным необходимо заводить специальную карту с указанием количества и сро­ков введения инсулина и жидкостей, регистрацией жизненных функций, объема мочи и химического состава крови. Без такой карты лечение может стать хаотичным.

При правильном лечении большинство больных с диабетическим кетоацидозом уда­ется вывести из этого состояния. Хотя смертность составляет около 10%, в большинстве случаев причиной смерти служат поздние осложнения, а не кетоацидоз. Чаще всего это инфаркт миокарда и инфекция, особенно пневмония. К неблагоприятным прогностичес­ким признакам относятся гипотензия, азотемия, глубокая кома и сопутствующие заболе­вания. У детей причиной смерти часто бывает отек мозга. У взрослых это осложнение встре­чается реже. Причина отека мозга остается неясной. Предполагают, что это нарушения осмотического равновесия между мозгом и плазмой при быстром снижении уровня глю­козы, уменьшение онкотического давления плазмы вследствие вливаний больших коли­честв солевого раствора, а также вызываемое инсулином перемещение ионов через гемато­энцефалический барьер. Каков бы ни был механизм развития отека, смертность в таких случаях весьма высока. Диагноз устанавливается обычно с помощью КТ-сканирования. Лечение заключается в разовом введении 20% раствора маннитола в дозе 1 г/кг массы тела. Назначают и дексаметазон (12 мг вначале и затем по 4 мг каждые 6 ч), хотя его эффектив­ность сомнительна. Если состояние больного не улучшается, анестезиолог или пульмонолог должны применить гипервентиляцию с целью доведения Рсо₂ артериальной крови до 28 мм рт. ст.

К другим острым осложнениям кетоацидоза относятся тромбоз сосудов и респиратор­ный дистресс-синдром у взрослых. Первое обусловлено снижением объема жидкости в ор­ганизме, гиперосмоляльностью, повышением вязкости крови и изменениями в свертываю­щей системе, способствующими тромбообразованию. Причины нарушений функций легких неясны. Они, по-видимому, не связаны с метаболическим ацидозом, поскольку респи­раторный дистресс-синдром наблюдают и при гиперосмолярной коме. Помимо перечис­ленных осложнений, иногда диагностируют острое расширение желудка. У некоторых боль­ных при кетоацидозе наблюдают мукороз (см. ниже). Осложнения диабетического кето­ацидоза приведены в табл. 327-11.

Таблица 327-11. Основные признаки осложнений диабетического кетоацидоза

Осложнение	Признаки
Гиперкалиемия	Остановка сердца
Гипогликемия	Адренергические или неврологические симптомы; рецидив кетоза
Гипокалиемия	Аритмии сердца
Инсулинорезистентность	Сохранение ацидоза через 4—6 ч адекватной терапии
Инфаркт миокарда	Боль в груди, проявления сердечной недостаточности, гипотензия, несмотря на вливание достаточных количеств жидкости
Инфекция	Повышение температуры \
Мукороз	Болезненность лица, кровянистые выделения из носа, чер­ные подтеки под носом, затуманенное зрение, проптоз
Острое расширение желудка или эрозивный гастрит	Рвота кровью или содержимым цвета кофейной гущи
Отек мозга	Ступор или кома с неврологическими симптомами или без них, особенно если эти признаки появляются после первоначального улучшения состояния
Респираторный дистресс-синдром	Гипоксемия при отсутствии пневмонии, хронической легоч­ной патологии или сердечной недостаточности
Тромбоз сосудов	Состояние, напоминающее инсульт, или симптомы ишемии периферических тканей

Адаптировано из D. W. Foster, Diabetic Ketoacidosis, in: Current Therapy in Endocrino­logy and Metabolism, 1985—1986. D. Т. Krieger, С. W. Bardin (eds.), Toronto/Philadelphia, Decker, 1985, p. 268—270.

Гиперосмолярная кома. Гиперосмолярная некетозная кома — это осложнение инсу­линнезависимого диабета. Она проявляется резкой дегидратацией организма, обусловлен­ной хроническим гипергликемическим диурезом при отсутствии у больного возможности восполнить потери жидкости с мочой потреблением достаточного количества воды. Это осложнение часто наблюдают у пожилых людей, страдающих диабетом, нередко одино­ких или живущих в домах для престарелых, у которых инсульт или инфекционные болез­ни, увеличивающие гипергликемию, препятствуют адекватному потреблению жидкости. Полного проявления синдром, вероятно, достигает тогда, когда объем жидкости умень­шится настолько, что вызовет снижение диуреза. Гиперосмолярная кома может быть и след­ствием проводимых лечебных мероприятий, таких как перитонеальный диализ или гемо­диализ, кормление белковой пищей через зонд, инфузии больших количеств углеводов или применение осмотических средств (маннитол, мочевина). Имеются сообщения о раз­витии этого состояния и при использовании фенитоина, стероидов, иммуносупрессивных средств, а также диуретиков.

В развитии гиперосмолярной комы существенную роль играет отсутствие кетоацидо­за. Когда у больного инсулинзависимым диабетом возникает кетоацидоз, он обращается к врачу с жалобами на тошноту, рвоту и ощущение нехватки воздуха еще до того, как проявится резкая дегидратация. У больных диабетом взрослого типа, резистентных к ке­тоацидозу, этот защитный механизм не срабатывает. Характерно, что гиперосмолярную кому можно наблюдать и у больных инсулинзависимым диабетом, получающих доста­точные количества инсулина, чтобы предотвратить кетоз, но недостаточные, чтобы лик­видировать гипергликемию. Иногда у одного и того же больного первый раз может воз­никнуть кетоацидоз, а в следующий — гиперосмолярная кома.

Причины отсутствия кетоацидоза при диабете взрослого типа остаются невыясненны­ми. У таких больных кетогенез в печени не нарушен, так как концентрация кетоновых тел у них нередко достигает уровня, наблюдаемого во время голодания (2—4 мМ). При гипе­росмолярной коме уровень свободных жирных кислот ниже, чем при кетоацидозе, поэто­му ограничивать образование кетоновых тел могла бы недостаточность субстрата. Одна­ко это не может быть единственным механизмом, так как у некоторых больных с гиперос­молярной комой уровень свободных жирных кислот в плазме достаточно высок. Более вероятно, что у больных диабетом II типа концентрация инсулина в воротной вене печени выше, чем у больных инсулинзависимым диабетом, что препятствует полной активации карнитинацилфансферазной системы, или то, что организм больного резистентен к глюкагону.

Клиническая картина гиперосмолярной комы характеризуется очень высокой гипер­гликемией, гиперосмоляльностью и уменьшением объема жидкости, что сопровождается симптомами со стороны центральной нервной системы — от сенсорных нарушений до комы. Нередко появляется судорожная активность, иногда по типу джексоновской, и может на­блюдаться транзиторная гемиплегия. Часто диагностируют инфекционные заболевания, особенно пневмонию и грамотрицательную септицемию, что указывает на неблагоприят­ный прогноз. Пневмония нередко обусловливается грамотрицательной флорой. Следует постоянно подозревать инфекцию и производить обычные посевы крови и спинномозго­вой жидкости. Из-за резко выраженной дегидратации вязкость плазмы увеличивается, а при вскрытии обнаруживают множественные местные тромбы. Течение гиперосмолярной комы может осложниться кровоточивостью (вероятно, вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания) и острым панкреатитом.

Лабораторные данные, полученные двумя группами исследователей, наблюдавших большое число больных, приведены в табл. 327-12. Уровень глюкозы в плазме, как прави­ло, достигает 1000 мг%, что примерно вдвое выше, чем при кетоацидозе. Осмоляльность сыворотки крайне высока, но из-за гипергликемии абсолютная концентрация натрия в сыворотке часто оказывается неувеличенной¹. Характерна преренальная азотемия с рез­ким повышением уровня азота мочевины и креатинина. Отмечается легкий метаболичес­кий ацидоз, содержание бикарбоната в плазме в среднем составляет 20 мэкв/л. Ацидоз обус­ловлен сочетанием голодного кетоза, задержки неорганических кислот вследствие азоте­мии и умеренного повышения уровня лактата в плазме из-за снижения объема жидкости. При снижении содержания бикарбоната ниже 10 мэкв/л в отсутствие повышения уровня кетоновых тел в плазме можно предположить наличие лактат-ацидоза.

Таблица 327-12. Начальные лабораторные показатели при гиперосмолярной коме

Показатели	Место проведения исследования
Бруклин'	Вашингтон2
Возраст
Глюкоза, мг%
Натрий, мМ
Калий, мМ	5 .
Хлорид,мМ
Бикарбонат, мМ
Азот мочевины в крови, мг%
Креатинин, мг%	5,5	—
Свободные жирные кислоты, мМ	0,73	0,96
Осмоляльность, мосм/л

¹ Средние данные по 33 больным с гиперосмолярной комой (A. A. Arief, H. J. Carroll. Medi­cine, 5:73, 1972). ² Средние данные по 20 больным с гиперосмолярной комой (J. Е. Gerich et al., Diatbetes,

20:228, 1971).

Показатель смертности при гиперосмолярной коме очень высок (более 50%). Поэтому необходимо немедленно начать лечение. Прежде всего нужно быстро ввести внутривенно большое количество жидкости для восстановления кровообращения и мочеотделения. Де­фицит жидкости в среднем составляет 10 л. Хотя необходима свободная вода, начинать нужно с изотонических солевых растворов. За первые 1—2 ч следует ввести 2—3 л. Затем можно вводит солевой раствор вдвое меньшей концентрации. Когда уровень глюкозы в плазме достигнет нормы, в качестве носителя свободной воды можно применять 5% раст­вор декстрозы. Хотя гиперосмолярную кому и можно ликвидировать с помощью жидкос­ти, однако для более быстрого снижения гипергликемии следует вводить также инсулин. Многие авторы рекомендуют использовать малые дозы инсулина, но могут потребоваться и большие его дозы, особенно у тучных больных. При лечении больных с гиперосмоляр­ной комой необходимость в солях калия возникает обычно раньше, чем при кетоацидозе, поскольку в отсутствие ацидоза перемещение К⁺ из плазмы в клетки в ходе терапии проис­ходит раньше. При наличии лактат-ацидоза следует вводить бикарбонат натрия, пока не восстановится перфузия тканей (см. гл. 328). Если возникнет осложнение инфекционной этиологии, нужно применять антибиотики.

Поздние осложнения диабета

Больные диабетом предрасположены к осложнениям, обусловливающим инвалидность и преждевременную смерть. Хотя у одних больных эти осложнения могут вообще не про­явиться, а у других они возникают рано, в среднем соответствующие симптомы появляют­ся через 15—20 лет после обнаружения явной гипергликемии. У одних больных можно наблюдать сразу несколько осложнений, у других доминирует одно.

Нарушения кровообращения. У больных диабетом атеросклероз встречается чаще и в более молодом возрасте, чем среди общей популяции. Причина раннего развития атерос­клероза неясна, хотя важную роль может играть неферментативное гликозилирование ли­попротеинов. Атеросклеротические изменения обусловливают разнообразную симптома­тику. Отложения в периферических сосудах могут служить причиной перемежающейся хромоты, гангрены и — у мужчин — органической импотенции сосудистого происхожде­ния. Хирургическое восстановление просвета макрососудов может оказаться безуспешным из-за множественности поражения мелких сосудов. Часто встречаются поражения венеч­ных артерий сердца и инсульты. У больных диабетом все чаще регистрируют безболевой инфаркт миокарда, и его следует подозревать всякий раз при внезапном появлении сим­птомов левожелудочковой недостаточности. Диабет может сопровождаться и клиничес­кой картиной кардиомиопатии, при которой сердечная недостаточность наблюдается на фоне ангиографически нормальных венечных артерий и без других видимых причин по­ражения сердца. Как и у лиц без диабета, главной причиной поражения венечных и пери­ферических сосудов является курение, которое должно быть исключено.

¹ Осмоляльность сыворотки можно рассчитать по формуле: Осмоляльность сыворотки

На практике вклад азота мочевины часто не учитывают, так как он, определяя в ка­кой-то степени общую осмоляльность, не отражает дефицита свободной воды. В клиничес­кой медицине существуют ситуации, при которых повышенная осмоляльность не эквива­лентна дегидратации. Классическим примером служит алкогольная интоксикация; этанол сам по себе добавляет существенное число миллиосмолей.

Таблица 327-13. Повреждения при диабетической ретинопатии

Простая

Повышение проницаемости капилляров

Закупорка и расширение капилляров

Микроаневризмы

Артериовенозные шунты

Расширение вен

Кровоизлияния (точечные и в виде пятен)

Ватообразные пятна

Плотные экссудаты

Пролиферативная

Новообразование сосудов Рубцы (пролиферативный ретинит) Кровоизлияния в стекловидное тело Отслойка сетчатки

Ретинопатия. Диабетическая ретинопатия — это основная причина слепоты больных диабетом в США. Тем не менее у большинства таких больных зрение сохраняется. Разли­чают ретинопатию простую (исходная) и пролиферативную (табл. 327-13). Самый ранний признак изменений в сетчатке — это повышенная проницаемость капилля­ров, которая проявляется вытеканием краски в стекловидное тело после введения флюоресцеина. Затем происходит закупорка капилляров сетчатки с последующим формирова­нием мешковидных и веретенообразных аневризм. Появляются и артериовенозные шун­ты. Повреждение сосудов сопровождается пролиферацией плоских эндотелиальных кле­ток и утратой перицитов, окружающих и поддерживающих сосуды. Во внутренних облас­тях сетчатки видны точечные кровоизлияния, в более поверхностном слое нервных воло­кон они имеют форму языков пламени, пятен или линий. Для преретинальных кровоизли­яний характерны лодкообразные очертания. Различают экссудаты двух типов: ватообраз­ные и плотные. Ватообразные пятна представляют собой микроинфаркты — области, не снабжаемые кровью и окруженные кольцом расширенных капилляров. Внезапное увели­чение числа ватообразных пятен — это зловещий прогностический признак, свидетель­ствующий о быстро прогрессирующей ретинопатии. Однако чаще встречаются не ватооб­разные, а плотные экссудаты, образованные, вероятно, белками и липидами, просачиваю­щимися из поврежденных капилляров.

Основными особенностями пролиферативной ретинопатии являются новообразова­ние сосудов и рубцевание. Причиной неоваскуляризации может быть гипоксия, обуслов­ленная закупоркой капилляров или артериол. К двум тяжелым осложнениям пролифера­тивной ретинопатии относятся кровоизлияние в стекловидное тело и отслойка сетчатки, которые могут привести к внезапной потере зрения на одном глазу.

Частота диабетической ретинопатии, по-видимому, варьирует в зависимости от воз­раста, в котором началось заболевание, и его продолжительности. Это осложнение разви­вается примерно у 85% больных, но у некоторых даже при 30-летней давности диабета оно отсутствует. У пожилых больных ретинопатия возникает, по-видимому, в более молодые годы, но пролиферативная ее форма встречается реже. У 10— 18% больных простая рети­нопатия со временем (около 10 лет) переходит в пролиферативную. Примерно у половины таких больных в течение 5 лет наступает слепота.

Лечение при диабетической ретинопатии заключается в проведении фотокоагуляции, которая снижает частоту кровоизлияний и рубцевания. Она показана во всех случаях об­наружения новообразования сосудов, а также при микроаневризмах, кровоизлияниях и отеке еще до наступления пролиферативной стадии. Иногда проводят фотокоагуляцию всей сетчатки, чтобы снизить ее потребность в кислороде, надеясь замедлить процесс неоваску­ляризации. При этой методике за 2 нед возникает несколько тысяч повреждений. Осложне­ния при проведении фотокоагуляции незначительны. При обширных ожогах некоторая потеря периферического зрения неизбежна. В случае стойкого кровоизлияния в стекловид­ное тело и отслойки сетчатки применяют витрэктомию pars plana. Послеоперационные осложнения развиваются чаще, чем при фотокоагуляции, и включают ранения сетчатки, ее отслойку, возникновение катаракты, рецидив кровоизлияния в стекловидное тело, глау­кому, инфекцию и потерю зрения. Гипофизэктомию, ранее широко проводимую при диа­бетической ретинопатии, в настоящее время не применяют. Все больные с диабетической ретинопатией должны находиться под наблюдением окулиста.

Диабетическая нефропатия. Поражение почек — частая причина смертности и инва­лидности при диабете. В настоящее время в США диабетическая нефропатия служит при­чиной более четверти всех случаев терминальной стадии почечной недостаточности. Это осложнение диагностируют примерно у 40—50% больных инсулинзависимым диабетом. При инсулиннезависимой форме заболевания нефропатия встречается несколько реже, воз­можно, потому что диабет имеет меньшую продолжительность. Однако у 60% больных диабетом индейцев Пима (страдающих инсулиннезависимой формой) при аутопсии обна­руживают диабетический гломерулосклероз.

Диабетическая нефропатия проявляется в двух формах — диффузной и узелковой. Они могут протекать как одновременно, так и по отдельности. Диффузная форма, встречающа­яся чаще, характеризуется расширением базальной мембраны клубочков с одновремен­ным генерализованным утолщением мезангия. При узелковой форме вокруг клубочков откладывается ПАС-положительный материал. Эту форму называют синдромом Киммельстила—Уилсона. Кроме того, могут наблюдаться гиалинизация афферентных и эфферент­ных артериол, «капли» в боуменовой капсуле, фибриновые наслоения и запустевание клу­бочков. Как в клубочках, так и в канальцах обнаруживаются отложения альбумина и дру­гих белков. Наиболее специфические проявления диабетического гломерулосклероза — это гиалинизация афферентных артериол клубочков и узелки Киммельстила—Уилсона. При диабете симптомы нарушений функции почек плохо коррелируют с гистологическими из­менениями.

Диабетическая нефропатия в течение длительного времени (10— 15 лет) может проте­кать без функциональных проявлений. На ранних стадиях диабета почки обычно увеличе­ны и «гиперфункциональны», т. е. скорость клубочковой фильтрации может на 40% пре­вышать норму. Следующая стадия — это появление микропротеинурии (микро­альбуминурии): экскреция альбумина составляет 30—300 м г/сут. У здоровых людей с мо­чой выводится менее 30 мг альбумина в сутки. Микроальбуминурию не удается выявить с помощью обычных реагентов на белок в моче. Положительная реакция проявляется, как правило, только тогда, когда протеинурия превышает 550 мг/сут, что уже называют макропротеинурией. Поскольку вначале микроальбуминурия имеет транзиторный характер и может быть обусловлена не диабетом, а другими причинами, диагноз возмо­жен лишь при скорости экскреции альбумина более 20 мкг/ч (около 30 мг/сут), обнаружи­ваемой в 2 из 3 проб мочи за 6-месячный срок наблюдения. Стойкая «утечка» белка, пре­вышающая 50 мг/сут, служит статистически достоверным признаком будущей макропро­теинурии. С началом макропротеинурической фазы происходит неуклонное снижение фун­кции почек, причем скорость клубочковой фильтрации понижается в среднем на 1 мл/мин за каждый месяц. Зависимость уровня креатинина в сыворотке от времени обычно имеет вид прямой линии, позволяющей оценить скорость ухудшения процесса. Азотемия начи­нается, как правило, через 12 лет после установления диагноза диабета. Ей может предшес­твовать нефротический синдром. Гипертензия ускоряет прогрессирование патологии почек.

Специфических средств лечения при диабетической нефропатии не существует. У не­которых больных жесткий контроль диабета может привести к исчезновению микроальбу­минурии, но нет каких-либо данных, которые свидетельствовали бы о возможности пред­отвращения диабетической нефропатии интенсивной инсулинотерапией. Следует прини­мать все меры к ликвидации гипертензии, когда бы она ни возникала. Судя по результа­там экспериментов на животных, может принести пользу низкобелковая диета, но как влияет ограничение белка на течение диабета, в проспективных исследованиях не оценивалось. После возникновения азотемии проводят такое же лечение, как и при других формах по­чечной недостаточности. В случаях почечной недостаточности, обусловленной диабетом, показаны и хронический диализ, и пересадка почек. При гипоренинемическом гипоаль­достеронизме, сопровождающем канальцевый ацидоз в почках, может возникнуть пот­ребность в ощелачивающих растворах (раствор Шола) и ограничении калия в диете. Иногда для ликвидации гиперкалиемии используют фторкортизон.

Диабетическая невропатия. Диабетическая невропатия может поражать любой отдел нервной системы, возможно, за исключением головного мозга. Хотя она редко служит не­посредственной причиной смерти, но является одной из основных причин инвалидности. Выделяют отдельные невропатические синдромы, и у одного и того же больного можно наблюдать несколько разных видов невропатии. Чаще встречается периферическая полиневропатия. Поражения обычно носят двусторонний характер и проявляются потерей чувствительности, парестезией, тяжелыми гиперестезиями и болями. Боли могут ощущаться в глубине тканей, по ночам они часто усиливаются. Иногда они имеют стреля­ющий или режущий характер, напоминая спинную сухотку (псевдотабес). К счастью, рез­ко выраженные болевые синдромы обычно исчезают самопроизвольно через несколько месяцев или лет. Вовлечение в процесс проприоцептивных волокон приводит к наруше­нию походки и развитию типичных суставов Шарко, особенно в нижних конечностях. У больных часто выявляют плоскостопие, возможны также множественные переломы кос­тей плюсны. Уже на ранних стадиях обнаруживают, что отсутствуют рефлексы растяже­ния и потеряна вибрационная чувствительность. Диабетическая невропатия может быть и причиной задержки фазы расслабления ахиллова рефлекса, подобно тому, что наблюдает­ся при гипотиреозе. Встречается, хотя и реже, чем полиневропатия, мононевропатия. Характерно внезапное вялое свисание кисти, стопы или паралич III, IV или VI пары черепных нервов. Имеются сообщения о поражении и других одиночных нервов, в том числе и возвратного гортанного нерва. Для мононевропатии характерна высокая степень спонтанной обратимости, обычно за период в несколько недель. Радикулопатия — это сенсорный синдром, при котором боли появляются по ходу одного или нескольких спинальных нервов, обычно в стенках грудной клетки или живота. Резкая боль может ими­тировать опоясывающий лишай или острый живот. Как и мононейропатия, этот синдром, как правило, исчезает спонтанно. Автономная невропатия проявляется по-раз­ному. Чаще поражается желудочно-кишечный тракт. В этом случае наблюдают дисфунк­цию пищевода с затруднением глотания, задержку опорожнения желудка, запоры или по­нос (последний часто проявляется ночью). Его может имитировать недостаточность внут­реннего анального сфинктера. Иногда у больных отмечают ортостатическую гипотензию и обмороки. Имеются сообщения о случаях остановки сердца и внезапной смерти исклю­чительно вследствие автономной невропатии. Особенно беспокоят больных дисфункция или паралич мочевого пузыря, поэтому часто требуется дренирование с помощью посто­янного катетера. Кроме того, у мужчин развиваются импотенция и ретроградная эякуля­ция. Диагностировать автономную невропатию помогают клинические тесты, например, по частоте сердечных сокращений при пробе Вальсальвы или ортостазе. Для оценки часто­ты сердечных сокращений делают электрокардиограмму. Проба Вальсальвы заключается в 15-секундном выдохе против наружного давления 40 мм рт. ст. (анероид или ртутный манометр). Пробу проводят трижды с минутным отдыхом между выдохами. В норме при пробе Вальсальвы частота сердечных сокращений увеличивается, так что отношение са­мого длинного интервала между сокращениями в период отдыха к самому короткому ин­тервалу во время выдоха превышает 1:2. При автономной невропатии, поражающей пара­симпатическую систему, это отношение становится меньше 1. Точно так же отношение трид­цатого сокращения после вставания к пятн